La Desaparición de los Pensionados en Hospitales Públicos
Los servicios de pensionado en hospitales públicos, concebidos históricamente como espacios de mayor estándar, ofrecían comodidades significativas a los usuarios. Eran salas donde se atendía la clase media y alta del país, en tiempos en que las clínicas privadas eran un lujo. En estos espacios se podía visitar a los enfermos durante horarios extendidos, y contaban con habitación y baño propio e incluso sillones para amigos y familiares.
Pese a la comodidad que representan para los usuarios, los pensionados o espacios de mayor estándar en hospitales públicos han ido desapareciendo. El doctor Rafael Ferrer, gineco-obstetra de 90 años que laboró durante 30 años en el Hospital San Borja Arriarán, añora su regreso: "Añoramos que vuelvan estos lugares, que eran usados en el tiempo cuando escaseaba la red privada. Era la oportunidad para que la gente y los especialistas estuvieran más cómodos y viendo rápidamente a los pacientes". En el Hospital San Borja Arriarán, por ejemplo, quedan solo nueve de estas camas, de las 38 que tuvieron en el pasado.
Según cifras solicitadas por Transparencia a hospitales complejos, estos lugares se han ido cerrando paulatinamente desde hace 20 años. En esta situación se encuentran el San Juan de Dios y Félix Bulnes. Vladimir Pizarro, director del Servicio de Salud Occidente, señala que "Las necesidades cambiaron. Ya no contamos con esas instalaciones, pues tenemos más de dos millones de usuarios inscritos, por lo que estas salas ahora son públicas".
Jorge Martínez, director del Servicio de Salud Metropolitano Central, explica que los pensionados "han disminuido progresivamente desde hace 20 años. En ese momento, la oferta privada no era tan abundante y esto se daba como alternativa en los hospitales públicos, porque los médicos tenían un ejercicio liberal de la profesión". Un ejemplo de esto es la sala privada del Hospital de Urgencia Asistencia Pública, la ex Posta Central, donde hace una década había 25 de estas camas y hace 20 años eran 35, y que también ha desaparecido por la gran demanda de atención.
El Ministerio de Salud sostiene que no es posible mantener estas unidades en todos los establecimientos, dado que el sector público atiende a un 80% de la población a través de Fonasa, quienes cada vez presentan enfermedades más complejas. Igualmente, en el Hospital del Tórax, el pensionado fue cerrado por "necesidades institucionales de reorientar el uso de camas a requerimientos actuales".
La Situación del Hospital del Salvador
En el Hospital del Salvador, la situación es similar. Aunque posee algunas camas en pensionado, su director, Carlos Altamirano, aclara que "tenemos que ocuparlas como sala común, porque la necesidad por camas llevó a que las reconvirtamos. Es mi sueño que los pacientes se atiendan en los pensionados". Altamirano añade que la demanda por atención es mayor, ya que "vemos a una población de mayor edad, otros provenientes de Isla de Pascua y también se derivan pacientes de regiones".
Los pacientes de Fonasa (del grupo B, C y D del seguro) pueden solicitar atenderse en un pensionado a través de la modalidad de libre elección. También pueden hacer uso de ellos cuando acudan por alguno de los 62 planes que poseen cuenta conocida o "PAD".
Existencia Actual de Pensionados en Otros Recintos
Pese a estos cierres paulatinos, aún existen hospitales que poseen esta modalidad y le dan uso. Uno de ellos es el Hospital El Pino, en San Bernardo, que cuenta con nueve habitaciones con un total de 16 camas. Algunas de las pacientes que tienen partos -de los 3.098 procedimientos de este tipo que atienden por año- van a estas salas especiales.
Tal es el caso de Carolina Vitallos, quien describe las comodidades: "Me atendió mi propio médico, lo que es muy bueno para mí. Además, hay una dedicación del equipo de salud: te ayudan a pararte o ayudan a vestir a mi hijo. Son comodidades". Su habitación cuenta con un televisor pantalla plana, un baño amplio y grandes ventanales. Esta realidad también subsiste en los recintos asistenciales de regiones, como los hospitales de Concepción, Coyhaique, Magallanes y San Antonio. Sin embargo, no es así en el Hospital Gustavo Fricke, de Viña del Mar, donde hace una década poseía 36 camas de este tipo y hoy se usan como salas comunes.
Otros recintos, como el Instituto del Cáncer, están evaluando la recuperación de estas unidades en un nuevo proyecto de modernización, aunque reconocen la necesidad de considerar camas públicas adicionales.
Determinación del Costo de un Día Cama en Servicio Pensionado
La Revista de la Universidad Industrial de Santander publicó un estudio titulado "Costo día cama servicio pensionado para una enfermedad en un hospital de Chile", realizado por Alex Medina Giacomozzi, Cecilia Gallegos Muñoz, Carolina Leyton Pavez y Berta Torres Morales de la Universidad del Bío-Bío.
El estudio aborda uno de los temas más complejos en salud: la determinación de los costos involucrados en la atención de una enfermedad, dada la gran cantidad de costos indirectos que surgen de los diversos servicios directa o indirectamente implicados. Su asignación al usuario afectado por un problema de salud, ya sea de recuperación o rehabilitación, es fundamental para cualquier sistema de costos.
El objetivo de este artículo es calcular el costo indirecto incurrido por procedimiento y su asignación por inductor de costos a un caso real para una atención cerrada en la unidad de pensionado de un hospital público chileno. La metodología implicó identificar todas las actividades y costos, así como los inductores de costos, y su distribución a una enfermedad particular, siguiendo el criterio de costo por paciente-enfermedad.
El resultado demuestra que es posible incorporar la valorización del día cama y reconocer los costos indirectos incurridos en la atención de una enfermedad. Esto proporciona un instrumento de identificación de costos que responde a las necesidades de información de un establecimiento específico y que puede ser replicado, con las adecuaciones pertinentes, a otros establecimientos de salud. Las palabras clave asociadas a este estudio son: Asignación de costos, Costos directos de servicios, Costos de la atención en salud, Hospitalización, Neumonía.
Contexto de los Sistemas de Salud y Costeo
Los sistemas de salud se encuentran inmersos en la dinámica económica, lo que hace que la escasez de recursos, el alto costo de la atención y el presupuesto asignado a la salud sean de gran relevancia, especialmente en los hospitales estatales. Estos enfrentan la paradoja de una demanda creciente y una producción que no sigue el mismo ritmo, en un contexto de cambios epidemiológicos y mayores expectativas de la población chilena.
Estos factores impulsaron la reestructuración del sistema de salud en Chile. La Ley de Autoridad Sanitaria, en vigor desde el 1º de enero de 2005, buscó eficientizar el servicio de salud mediante la autogestión de hospitales en red y la modificación de atribuciones de funcionarios del Sistema Público. Esto implicó la incorporación de un sistema de gestión basado en Centros de Responsabilidad, otorgando mayor autonomía a servicios clínicos y unidades en la gestión, negociación de objetivos y presupuestos, y evaluación de procesos y resultados.
Centros de Responsabilidad y Costos Hospitalarios
Un Centro de Responsabilidad es una unidad organizacional funcional, no necesariamente una estructura formal, dirigida por una persona con autoridad y responsabilidad específicas. Su función es proporcionar información para organizar, ordenar y tomar decisiones, homogenizar criterios de evaluación, delimitar responsabilidades y optimizar recursos.
En los servicios de salud, todos los Centros de Responsabilidad deben gestionar los costos asociados a sus actividades, lo que resalta su vital importancia. Los establecimientos de salud se organizan bajo tres tipos de centros de costos:
- Centros finales: Generan el producto final que produce ingresos. Ejemplos incluyen servicios clínicos como medicina, cirugía o el servicio de pensionado.
- Centros intermedios o de apoyo: Sus productos son necesarios para que los centros finales cumplan su función. Ejemplos son esterilización, imagenología y laboratorio clínico.
- Centros funcionales o logísticos: Su función es entregar producción a otros centros para que estos puedan cumplir sus tareas. Ejemplos son la central de alimentación o movilización.
Los centros de costos finales suelen aportar la mayor contribución al costo total del servicio.
Un Centro de Responsabilidad, como herramienta de gestión, dirige y opera una parte identificable de la cadena de procesos del establecimiento según sus especialidades en la provisión de servicios, conforme a lo establecido por el Ministerio de Salud. La organización necesita información confiable sobre el costo de sus servicios para tomar decisiones correctas, especialmente ante la creciente complejidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, la diversidad de medicamentos y la necesidad de reestructurar la oferta de servicios.
Existen diversas metodologías de costeo aplicables al sector salud, como el costo basado en actividades (ABC), costo por protocolo, costo por proceso o el costo por paciente-enfermedad. Contar con un sistema de costos ofrece múltiples beneficios, según Mukodsi y Borges, incluyendo la mejora de la eficiencia económica y la efectividad sanitaria, la identificación de reservas sin explotar y la optimización de recursos.
Costos Incurridos y Reconocidos en la Atención Hospitalaria
Es crucial diferenciar entre costos incurridos y costos reconocidos. Los costos incurridos son la suma de los recursos utilizados en la adquisición o producción de un bien o servicio con la expectativa de beneficios futuros, como infraestructura hospitalaria, equipamiento, medicamentos, sueldos de profesionales e insumos médicos.
Por otro lado, el costo reconocido es aquel que se identifica, asigna y registra claramente a un centro de responsabilidad específico, según Horngren. Los costos reconocidos son útiles para la planificación de flujos de efectivo, la fijación de tarifas o la asignación de recursos presupuestarios. Cualquier modelo de determinación de costos puede extrapolarse a otras instituciones hospitalarias si todos los costos incurridos pueden ser reconocidos y distribuidos a los objetos de costo.
La precisión en la determinación de costos es vital para la viabilidad de la actividad. Los hospitales deben costear todos los elementos utilizados en las distintas actividades de atención al usuario, desde la manifestación de la necesidad de hospitalización hasta el egreso del recinto clínico. La asignación de costos a los objetos de costo, es decir, al usuario y sus acciones de salud, es uno de los desafíos más importantes de cualquier sistema de costos.
Un modelo de costos efectivo no debe basarse solo en un factor determinado, sino que debe identificar adecuadamente los recursos involucrados en las actividades de cada centro. Los servicios clínicos hospitalarios deben detallar los elementos de infraestructura y las tareas necesarias para atender a un enfermo. Además, requieren el apoyo de unidades técnicas y administrativas (imagenología, lavandería, farmacia, etc.) cuyos costos de producción deben transferirse al servicio clínico para determinar el valor real del servicio.
En la atención de un paciente, se acumulan costos de los tres tipos de centros de costos: servicios clínicos, servicios de apoyo y servicios funcionales. Es importante distinguir entre costos directos propios del centro de responsabilidad (ej. remuneraciones de enfermera de pensionado) y costos directos propios del paciente (ej. marcapaso). Un centro de responsabilidad se nutre de costos directos propios y de costos indirectos, derivados de la distribución de costos de otros centros (ej. lavandería). El paciente, a su vez, recibe costos directos e indirectos, donde los directos del centro se convierten en indirectos para el paciente, lo que complica su determinación y la búsqueda de un inductor de costos adecuado que permita igualar los costos incurridos con los reconocidos.