La necesidad de cuidado de adultos mayores puede variar dependiendo de la salud, las necesidades y el entorno de cada persona. El cuidado de personas mayores, especialmente de aquellas con algún grado de dependencia, requiere una atención especial y constante que abarca diferentes áreas de su vida. Lo que más necesitan los ancianos es cuidado, compañía, respeto y seguridad.
Los hospitales proporcionan atención médica especializada para adultos mayores que requieren hospitalización, pudiendo incluir atención médica de emergencia, pruebas de diagnóstico, tratamientos intensivos o cirugía, con o sin necesidad de internación. Sin embargo, los ancianos utilizan los hospitales con mayor frecuencia que los más jóvenes, quedan internados en un mayor porcentaje de consultas al departamento de urgencias, requieren más internaciones, que son más prolongadas, y usan más recursos mientras permanecen en el hospital.
El Adulto Mayor en el Hospital: Desafíos y Realidad
Casi la mitad de los adultos que ocupan camas en un hospital tiene ≥ 65 años; es de esperar que esta proporción aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los hospitales y los centros de enfermería especializada, la internación domiciliaria y la atención en un centro de cuidados paliativos costarán a Medicare alrededor de $212,6 mil millones en 2025.
La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Solo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados correctamente en otro sitio deben hospitalizarse, ya que la internación expone a los adultos mayores a riesgos generados por el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico y la exposición a microorganismos infecciosos. Cuando los pacientes se trasladan a o de un hospital, es probable que se agreguen medicamentos o se modifique su tratamiento farmacológico, lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos y de falta de comunicación de los cambios en los fármacos recibidos.
El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal. La internación aguda debe durar solo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con atención de enfermeros especializados o un programa de rehabilitación ambulatorio. La evolución del paciente hospitalizado empeora a medida que avanza la edad, aunque la edad fisiológica es más importante que la edad cronológica a la hora de predecir los resultados. Los resultados son mejores en pacientes hospitalizados para realizar procedimientos electivos (por ejemplo, reemplazo de una articulación) que en los internados debido a enfermedades graves (por ejemplo, insuficiencia multiorgánica).
Atención en el Departamento de Urgencias para Adultos Mayores
Frecuencia y Causas de las Visitas
En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por 100 personas, en comparación con los pacientes en grupos de edad entre 1 año y 74 años, que oscilaron entre 36 y 45 visitas por cada 100 personas. Los ancianos tienden a enfermarse más. Los ancianos pueden usar el departamento de urgencias como reemplazo del médico de atención primaria o pueden llegar a ese departamento porque no reciben una atención primaria adecuada. Las visitas al servicio de emergencias a menudo son causadas por una avería en la estructura social de un anciano frágil, por ejemplo, en caso de ausencia o enfermedad de su cuidador, el paciente puede llamar a una ambulancia en lugar de ir al consultorio de su médico. Sin embargo, en muchos casos, el motivo de consulta al departamento de urgencias es una verdadera emergencia.
Desafíos y Mejoras en la Atención de Urgencias Geriátricas
La visita al departamento de emergencias puede generar más estrés para el adulto anciano porque, en general, no cuenta con adaptaciones especiales para ellos, como habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales o iluminación indirecta. No obstante, algunos hospitales están creando salas de urgencias geriátricas especiales con enfermeras y médicos entrenados en geriatría. Estos servicios de urgencias geriátricas, que son espacios dedicados a la atención de adultos mayores, cuentan con médicos geriátricos y personal de enfermería, así como equipos especializados, como camillas con reductores de presión que reducen el riesgo de lesiones por presión y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición, lo que puede estar contribuyendo a la reducción de los ingresos hospitalarios.
Evaluación y Diagnóstico Específicos
La evaluación del anciano suele tardar más y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos ancianos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca fueron con mayor frecuencia los primeros síntomas de infarto de miocardio que el dolor torácico típico. Ciertos factores no evidentes, como la polimedicación y los efectos adversos de fármacos, pueden afectar la presentación de una enfermedad en esta población.
Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a un abuso, un efecto adverso de un fármaco (como sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (por ejemplo, trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico. Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo, pero no tienen un diagnóstico formal de demencia registrado en su historia clínica. En algunos pacientes, el deterioro cognitivo más compatible con delirio puede pasar inadvertido o no ser identificado en el departamento de emergencias. Cuando corresponda, por ejemplo, si el paciente anciano presenta problemas de orientación personal, temporal o espacial, debe realizarse una prueba cognitiva estandarizada en el departamento de emergencias.
El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación y debe tenerse en cuenta cuando se planea la derivación. Se debe investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible evaluarlo completamente en el departamento de emergencias. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), una aplicación gratuita basada en la web disponible para dispositivos móviles emPOC del American College of Emergency Physicians (ACEP), puede ayudar a los prestadores a asegurar una evaluación organizada e integral. El compromiso cognitivo de comienzo reciente puede indicar sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco.
Evaluaciones Adicionales
En el departamento de emergencias también debe averiguarse el riesgo de suicidio, el riesgo de caídas, la incontinencia y el estado nutricional y el estado de vacunación, de manera de planificar el seguimiento adecuado. Más de la mitad de los ancianos que acuden a urgencias recibe nuevas recetas de medicamentos.
Estrategias para Mejorar la Atención y los Resultados Hospitalarios
Un número significativo de pacientes ≥ 75 años de edad y funcionalmente independientes en el momento del ingreso no son funcionalmente independientes cuando son dados de alta para ingresar en instituciones de atención especializada. La tendencia actual que favorece las internaciones breves en hospitales de agudos, seguida por la atención durante la etapa subaguda y la rehabilitación en instituciones de enfermería especializada, puede explicar en parte estos porcentajes tan elevados. No obstante, incluso aunque un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional con el que contaban al llegar al hospital. Los estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada mientras estaban en el hospital, en particular ejercicios que se centran en caminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron ningún deterioro funcional durante su hospitalización. Esto destaca la importancia de asegurar que los adultos mayores comiencen la fisioterapia tan pronto como sea posible mientras están en el hospital.
Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos:
- Equipo geriátrico interdisciplinario: Identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos y detectar y prevenir problemas frecuentes en esta población, que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización.
- Enfermero de atención primaria: Un enfermero responsable de un solo paciente en forma continua que implementa el plan terapéutico del equipo, controla la respuesta al tratamiento de enfermería y médico, y educa y asesora al paciente, los miembros del plantel y de la familia.
- Cambios en el ambiente hospitalario: A menudo instituidos por enfermeros, por ejemplo, llevar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto.
- Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: Proporcionan una mejor atención personalizada, alivian al personal de algunas tareas, reducen la ansiedad del paciente (en particular si tiene delirio o demencia) y permiten a un miembro de la familia participar de forma activa en la recuperación.
- Comunicación de alta calidad entre los profesionales: Previene errores y duplicación en las pruebas de diagnóstico y los tratamientos (específicamente, fármacos); implementa mejores sistemas de comunicación, como recorridas y transferencias cálidas. Una transferencia cálida es una transferencia de la atención que se realiza en persona, entre dos miembros del equipo de atención médica, en frente del paciente (y la familia, si está presente).
- Documentación del régimen farmacológico: Dejar asentada la indicación de cada fármaco nuevo, mantener un listado cotidiano de los fármacos prescritos y recibidos por el paciente y, de esta manera, evitar el uso de fármacos innecesarios y prevenir las interacciones entre medicamentos.
- Directrices anticipadas: Sirven para documentar la elección por parte del paciente de un sustituto en la toma de decisiones relacionadas con la salud y para reducir la atención no deseada e innecesaria en el hospital, sobre todo para los pacientes con enfermedades avanzadas. A menudo, las conversaciones sobre directivas avanzadas se omiten durante las visitas, por lo que se pierde la oportunidad de identificar las preferencias de atención del paciente. Si las instrucciones por adelantado ya han sido confeccionadas, deben llevarse al hospital tan pronto como sea posible. El médico debe confirmar estas elecciones durante la internación aguda. Si las instrucciones no se documentaron, los médicos deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar los deseos del paciente.
- Movilización temprana y participación en la actividad funcional: Para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización; estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada que incluyan la focalización en el estado funcional de los adultos mayores y la incorporación de la movilidad y el entrenamiento de la fuerza en la medida tolerada por cada paciente.
- Planificación del alta: Para una comunicación adecuada entre el hospital, los pacientes y sus familiares, y el siguiente nivel de atención, de modo que los proveedores se aseguren de que la atención requerida continúe en el siguiente contexto, lo cual puede ayudar a prevenir los reingresos.
- Unidades de atención aguda del anciano (ACE por sus siglas en inglés): Sirven para proporcionar una atención eficaz para los adultos mayores hospitalizados mediante la mayoría de las estrategias mencionadas anteriormente.
Técnicas de movilización de pacientes
Gestión del Cuidado de Enfermería y Prevención de Riesgos en el Hospital
La Gestión del Cuidado en Enfermería en las personas mayores es un desafío significativo para la profesión. Las proyecciones de un aumento de la población mayor de 65 años hasta un 19% para el año 2035 implican planificar y coordinar la entrega de cuidados interdisciplinarios seguros, especializados y de calidad a este grupo etario, considerando los riesgos y necesidades especiales de las personas mayores y de su entorno.
Durante la hospitalización, las características intrínsecas del envejecimiento, sumadas a factores extrínsecos relacionados con la terapia o procedimientos, además de los procesos propios de la organización, podrían elevar la frecuencia de incidentes, lo que podría a su vez, aumentar la estadía hospitalaria y la ocurrencia de complicaciones. La prevención de eventos adversos durante la hospitalización de los pacientes mayores de 65 años se basa en las siguientes cinco estrategias: Identificación del riesgo, trabajo interdisciplinar, estrategias preventivas prácticas, capacitación continua y supervisión.
Identificación de Riesgos
La Gestión de Riesgos es un modelo de trabajo sistematizado que, tras la identificación de riesgos clínicos y su análisis, permite adoptar medidas preventivas o correctivas, basadas en la mejor evidencia disponible, y destinadas a evitar la aparición de daño secundario derivado de los riesgos clínicos asociados a la atención sanitaria. Durante un proceso de hospitalización, los riesgos potenciales de que un evento adverso se presente dependerán de factores propios del paciente (intrínsecos), factores asociados a la terapia o procedimientos (extrínsecos), y factores relacionados con los procesos propios de la organización.
En los adultos mayores, el conocimiento de las características propias del envejecimiento permite comprender los riesgos a los que esta población puede verse expuesta solo por condiciones intrínsecas durante un proceso de hospitalización, los cuales prolongan los días de estancia y los costos más allá del curso natural de la patología. Dentro de los riesgos extrínsecos generados por la atención de enfermería y los factores relacionados con los procesos propios de la organización, los potenciales daños que se pueden generar en la atención del adulto mayor van dirigidos hacia la pérdida del grado de funcionalidad, la presencia de delirio y la aparición de riesgos inherentes al ámbito hospitalario, como lesiones de piel, caídas e infecciones asociadas a la atención de salud. Estos eventos pueden provocar daño a largo plazo, llevando a la dependencia física y cognitiva permanente de este grupo.
Pérdida de Funcionalidad
No solo la disminución de la fuerza y masa muscular, ni la reducción de la capacidad aeróbica, que se presentan de manera fisiológica en las personas mayores, pueden contribuir a la pérdida de funcionalidad durante una hospitalización. Estudios holandeses han descrito que entre un 47% y un 70% de los pacientes mayores de 60 años pueden ser considerados de alto riesgo para presentar deterioro funcional durante la estadía en el hospital, relacionándose con el diagnóstico de ingreso, deterioro cognitivo previo, bajo nivel de actividad social, edad y factores intrahospitalarios como reposo prolongado, larga estancia y rehabilitación tardía.
Estudios realizados en Chile muestran resultados muy similares a los descritos, donde un paciente adulto mayor que requiere de una estadía en el hospital podría perder un 78,5% de su capacidad funcional durante este proceso. Intervenciones de carácter interdisciplinar, las cuales incluyan rehabilitación motora temprana y ejercicio físico, son las más recomendadas para evitar la pérdida de funcionalidad en el adulto mayor durante la hospitalización.
Delirium
El delirium es definido como una “alteración en la atención y conciencia, que se desarrolla de manera aguda y tiende a fluctuar”. Esta afección es extremadamente frecuente en pacientes adultos mayores hospitalizados. Estudios han descrito que al menos un tercio de los pacientes mayores de 70 años tienen delirium, presentándose en la mitad de ellos a la admisión de la hospitalización, mientras que la otra mitad lo desarrolla durante este proceso.
Además, el delirium suele presentarse en pacientes adultos mayores posterior a la realización de una cirugía (entre un 15% a 25%), durante la estadía en unidades de paciente crítico (donde se combina con la aparición de estupor y coma, alcanzando un porcentaje mayor al 75%), y durante las atenciones en las unidades de Emergencia (alcanzando entre un 10% a 15%).
Los factores de riesgo que predisponen la aparición de delirium se clasifican en dos grupos: predisponentes y precipitantes. Dentro del primer grupo se encuentran adultos mayores de edad avanzada, con presencia de discapacidades funcionales y coexistencia de otras condiciones patológicas. Dentro de los factores precipitantes se encuentran pacientes de sexo femenino, presencia de visión y audición deteriorada, síntomas depresivos en curso, anormalidades de laboratorio, presencia de deterioro cognitivo leve y abuso de alcohol. Durante la hospitalización, otros factores como la administración de cierto tipo de fármacos (hipnóticos, anticolinérgicos, sedantes, anestesia), realización de cirugía, dolor, anemia, infecciones, enfermedades graves y exacerbaciones de enfermedades crónicas, han sido descritos como factores precipitantes para la generación de delirium en el adulto mayor hospitalizado, lo que pudiese conllevar a un aumento de las complicaciones, mayor tiempo de estadía en el hospital y requerimiento de cuidados permanentes post alta.
Gestión del Cuidado de Enfermería en Delirium
La gestión del cuidado de enfermería para pacientes con delirium debe incorporar la aplicación de estrategias de control de la medicación indicada al adulto mayor hospitalizado, idealmente creando protocolos de sueño sin inducción farmacológica y disminuyendo la administración de fármacos de riesgo para la producción de delirium tales como benzodiacepinas, analgésicos opioides, anticolinérgicos y anticonvulsivantes, entre otros. De igual forma, el manejo del ambiente debe considerar la orientación y la reducción de la privación sensorial a través de la incorporación de calendarios, relojes, una adecuada iluminación y el uso de ayudas como anteojos y audífonos si corresponde. El aporte de los miembros de la familia debe ser considerado desde el inicio de la hospitalización. El personal de enfermería debe educar a los responsables del cuidado del paciente para que estos proporcionen orientación constante y animen al paciente a mantenerse activo.
Riesgos Inherentes al Ámbito Hospitalario
Algunos de los riesgos que se confieren al adulto mayor durante su hospitalización se relacionan con la presencia de caídas y lesiones de piel asociadas al reposo en cama. Datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en torno a las caídas, dan cuenta de aproximadamente 646.000 muertes anuales debido a este evento, considerando que el grupo etario más afectado son los mayores de 65 años. Además, se estima que entre un 2% y un 12% de estas personas sufrirán una caída durante un proceso de hospitalización, siendo un 75,7% a 85% de las veces dentro de la habitación o en espacios cercanos a la cama del paciente.
En cuanto a la generación de lesiones de piel, los adultos mayores se ven especialmente afectados por el resultado de un conjunto de factores, entre ellos se encuentran el encamamiento prolongado, la movilidad reducida, la malnutrición, las alteraciones fisiológicas y la incontinencia, entre otras. El manejo del entorno hospitalario es otro factor de riesgo que debe ser gestionado por el personal a cargo de entregar los cuidados, con la finalidad de no deteriorar la capacidad funcional del adulto mayor. Paradigmas como las camas en posición alta para conveniencia del personal, el uso de barandas en alto casi en la totalidad del tiempo y la restricción de movilización son prácticas que deben ser revisadas.
Comunicación y Coordinación en el Proceso Hospitalario
Una buena comunicación entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, los cuidadores, los miembros de la familia, los médicos de atención primaria y los miembros del personal de los hogares de ancianos mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos con problemas complicados. Las instrucciones establecidas por el paciente por adelantado deben comunicarse de forma rápida y precisa a los médicos del departamento de emergencias. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento en el departamento de emergencias. En los informes al médico de atención primaria, deben describirse incluso las lesiones simples, como un esguince del tobillo o una fractura de la muñeca de Colles, porque estas lesiones pueden afectar notablemente la capacidad funcional y la independencia del paciente.
Planificación del Alta Hospitalaria: Un Proceso Complejo
La planificación del alta puede ser compleja porque una enfermedad o una lesión aguda puede afectar más la capacidad funcional en pacientes mayores. Por ejemplo, un simple esguince de tobillo que representaría solo un inconveniente para una persona de 20 años puede ser incapacitante para una persona mayor que no tiene un soporte adecuado en el hogar. En la planificación del alta, deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria.
Se deben incluir los siguientes elementos:
- Evaluación del estado funcional.
- Estrategias para manejar los problemas (por ejemplo, depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional) identificados durante el examen en el departamento de urgencias.
- Determinar si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y si puede controlarse correctamente.
- Evaluación de las capacidades del cuidador (por ejemplo, si requiere servicios de relevo).
Muchos ancianos se internan tras su evaluación en el departamento de emergencias. Muchas veces, el paciente anciano ingresa en el departamento de emergencias traído por un cuidador que se niega a volver a llevarlo a su casa o que se va y lo abandona en el hospital.