La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un análisis de sangre crucial que indica el nivel promedio de glicemia (azúcar) en sangre durante los últimos dos o tres meses. Específicamente, esta prueba mide el porcentaje de hemoglobina (una proteína de los glóbulos rojos que transporta oxígeno) que se va recubriendo de azúcar, un proceso conocido como glicosilación. Los resultados de la prueba de HbA1c se presentan como porcentajes, donde un porcentaje superior se corresponde con niveles promedio de azúcar en sangre más elevados.
Para la realización de la prueba de HbA1c, se toma una muestra de sangre por punción venosa. Aunque no se necesita ayuno para esta prueba en particular, es común que la solicitud médica incluya otras determinaciones que sí lo requieren, por lo que se suele pedir un ayuno de 8 horas, durante las cuales se permite beber agua. La hemoglobina glucosilada puede separarse en diferentes fracciones, pero la fracción HbA1c es la que mejor se correlaciona con las concentraciones altas de glucosa. Es un marcador de glucemias crónicas ampliamente utilizado que correlaciona el riesgo de complicaciones microvasculares y, en menor grado, macrovasculares.
Diagnóstico y Riesgo de Diabetes con HbA1c
Los valores de HbA1c son fundamentales tanto para el diagnóstico como para la evaluación del riesgo de desarrollar diabetes. Para alguien que no tiene diabetes, el nivel normal de HbA1c se encuentra por debajo del 5.7 %. Un nivel de HbA1c del 6.5 % o más indica que la persona tiene diabetes. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) plantea que el diagnóstico de diabetes mellitus por hemoglobina glucosilada se realiza cuando la HbA1c es de 6,5 % o más.
Existen categorías de riesgo aumentado de diabetes mellitus, donde un nivel de A1c entre 5,7-6,4 % se considera prediabetes o glucemia alterada en ayunas. Para las personas con alto riesgo de diabetes mellitus (con A1c 5,7-6,4 %), es crucial ser informadas sobre este riesgo y la posibilidad de enfermedad cardiovascular, aconsejando cambios en el estilo de vida. Si la HbA1c aumenta, el riesgo de diabetes se eleva desproporcionadamente, sugiriéndose una intervención más intensiva con HbA1c mayor de 6 % y otros factores de riesgo, como obesidad e historia familiar.
Ventajas de la HbA1c en el Diagnóstico
- El paciente no necesita estar en ayunas ni precisa de muestras horarias.
- Tiene menos inestabilidad preanalítica que las glucemias.
- Posee menos variabilidad biológica que las glucemias y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG).
- Tiene mejor índice de exposición a glucemia y al riesgo de complicaciones a largo plazo.
- No es afectada por perturbaciones agudas durante periodos de estrés o enfermedades.
- Está estandarizada y alineada a estudios relevantes como DCCT y UKPDS, mientras que las mediciones de glucosa están menos estandarizadas.
Limitaciones de la HbA1c como Método Diagnóstico
- Mayor costo.
- Disponibilidad limitada en algunos contextos.
- Correlación incompleta entre A1c y promedio de glucemias en algunos individuos.
- Resultado desorientador en pacientes con hemoglobinopatías (Hb S, C, F Y E) y ciertas anemias (hemolíticas, ferropénicas).
- No es válido en mujeres embarazadas ni para el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1. Ante estas situaciones, se debe continuar con glucemias en ayunas y 2h post-glucosa.
Particularidades de la Diabetes Mellitus en Adultos Mayores
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento, cuya prevalencia se incrementa marcadamente con la edad. Este aumento se debe a la combinación de una deficiencia en la secreción de insulina, resistencia a la insulina (relacionada con el aumento de adiposidad visceral, intermuscular e intramuscular), sarcopenia e inactividad física propias de los sujetos de edad avanzada. La diabetes es una enfermedad silente, donde el paciente no tiene síntomas y puede tardar en promedio siete años en diagnosticarse, tiempo durante el cual los daños se van produciendo.
La prevalencia de diabetes en mayores de 65 años es alta, en torno a un 25 %, observándose en las últimas décadas una tendencia al alza. En España, por ejemplo, alrededor de un 40% de pacientes con diabetes son mayores de 70 años. Las enfermedades cardiovasculares son, además, la principal causa de muerte en personas con diabetes. La HbA1c ha permitido estratificar a los pacientes en categorías de riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares, sirviendo para evaluar y pronosticar su futuro, además de ayudar a intensificar a tiempo la terapia de control de la diabetes mellitus y a identificar casos que requieran atención especial.
Impacto económico y social de la diabetes.
Individualización de los Objetivos de HbA1c en Adultos Mayores
Tras una serie de estudios sobre la intensificación del control glucémico (ADVANCE, ACCORD, VADT), donde no se evidenciaron beneficios cardiovasculares con el tratamiento hipoglucemiante intensivo, se ha generalizado en las guías de práctica clínica la recomendación de ser cautos ante un paciente mayor con diabetes. Se sugiere una HbA1c < 8% en pacientes con expectativa de vida, complicaciones micro o macrovasculares, historia de comorbilidades o de hipoglucemias graves. El control glucémico intensivo puede reducir el riesgo de algunas complicaciones microvasculares (como la retinopatía o la albuminuria) y podría reducir ligeramente el riesgo de infarto agudo de miocardio; sin embargo, un control demasiado estricto, con cifras objetivo por debajo del 6%, se ha asociado a mayor mortalidad. El riesgo de hipoglucemia severa es mayor cuanto más intensivo sea el tratamiento, por lo que es necesario sopesar cuidadosamente los potenciales beneficios y riesgos.
El tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico en el anciano con DM2 deben individualizarse en función de sus características biopsicosociales. En los pacientes de edad avanzada, donde los beneficios de un tratamiento antidiabético intensivo son limitados, los objetivos básicos deben ser mejorar la calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los efectos adversos, muy especialmente las hipoglucemias. Las recomendaciones internacionales aconsejan individualizar los objetivos glucémicos según el perfil del paciente.
Recomendaciones de Guias Clínicas
- La European Diabetes Working Party for Older People recomienda un objetivo de HbA1c para pacientes sin complicaciones de 7,0-7,5% y de 7,6-8,5% para el paciente frágil.
- El consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda objetivos más cautelosos para pacientes con corta esperanza de vida, polimedicados y con un alto riesgo de hipoglucemia, indicando un objetivo de 7,5-8,0% como aceptable.
- La guía ADA 2019 recomienda, además, la medición de la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento y tienen un control glucémico estable.
Objetivos Según la Valoración Individualizada
Los objetivos de control glucémico en el paciente anciano deberían adaptarse a su situación funcional, estado cognitivo, comorbilidades y expectativa de vida. Según la valoración individualizada, se consideran tres posibilidades:
- Ancianos sanos: Con buen estado funcional y cognitivo, baja carga de comorbilidad y buena expectativa de vida. El objetivo de HbA1c es de 7-7,5%.
- Ancianos frágiles: Con discapacidad funcional, demencia o expectativa de vida limitada. Debería evitarse la hipoglucemia e hiperglucemia sintomáticas, siendo un objetivo razonable mantener una HbA1c de 7,5-8,5%.
- Ancianos en situación de cuidados paliativos: La prioridad debe ser preservar la calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y reduciendo las cargas asociadas al tratamiento antidiabético. En este contexto, la determinación de HbA1c no es relevante. Las glucemias deberían mantenerse por debajo del umbral glucosúrico (<200 mg/dl).
En resumen, las guías de práctica clínica marcan un objetivo de HbA1c entre el 7,5 y 8,5% para el control de la DM2 en el paciente anciano frágil, relacionándose HbA1c <6,5% con mayor morbi-mortalidad, riesgo de hipoglucemias y caídas. Los autores de documentos como el de Dynamed concluyen que el tratamiento de los adultos mayores con diabetes tipo 2 se complica por las comorbilidades, la reducción de la esperanza de vida y las consecuencias exageradas de los efectos adversos del tratamiento, como la hipoglucemia. Consideran que la evaluación de la fragilidad debería ser un componente de rutina de una revisión de la diabetes para todos los adultos mayores, y que tras valorarla los objetivos glucémicos y las opciones terapéuticas deberían modificarse en consecuencia.
Manejo y Tratamiento Farmacológico
Como norma general, en el paciente anciano es recomendable iniciar el tratamiento con antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (especialmente, metformina e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo 4 [iDPP-4]) a dosis bajas, con aumento progresivo, monitorizando la respuesta tras cada incremento. La detección precoz de la fragilidad y la sarcopenia son aspectos clave en el manejo del paciente anciano en general y en el que presenta diabetes en particular.
Los objetivos de control glucémico deberían basarse en el estado funcional del paciente, ya que ni los ancianos frágiles ni aquellos con deterioro funcional establecido se benefician de un control glucémico estricto, al tiempo que este aumenta el riesgo de hipoglucemias. Además, la edad del paciente es importante dentro de los elementos de decisión en la determinación de los objetivos terapéuticos, que son, entre otros, la esperanza de vida, la duración de la diabetes o las comorbilidades. Por lo tanto, el manejo de los pacientes con DM2 precisa de una valoración individual para establecer objetivos de control y mejorar la estrategia terapéutica. La edad, las comorbilidades, la esperanza de vida, los años de evolución de la enfermedad, la capacidad funcional y la colaboración del paciente son claves en la toma de decisiones clínicas y en establecer los objetivos de control glucémico.
En el caso de los pacientes ancianos con DM2, es de especial importancia evitar los episodios hipoglucémicos y los efectos adversos farmacológicos, que pueden empeorar su calidad de vida y provocar caídas, accidentes o deterioro cognitivo. El sobretratamiento de los pacientes ancianos con diabetes es frecuente. Por lo tanto, tras la valoración geriátrica integral, es conveniente desintensificar la terapia antidiabética, indicando pautas menos complejas y seguras (con menor riesgo de hipoglucemias, menor carga de cuidados, mejor tolerancia y sin interacciones farmacológicas).
La planificación del tratamiento de la DM2 en sujetos de edad avanzada debe basarse en la valoración geriátrica integral. Si el paciente anciano se encuentra en una situación de fragilidad o dependencia o si presenta una demencia moderada o grave, el objetivo prioritario sería evitar las hipoglucemias y la hiperglucemia sintomática. Los antidiabéticos recomendados en estos casos serían la metformina y los iDPP-4.
Estudios sobre el Control de HbA1c en la Práctica Clínica
Un estudio retrospectivo realizado en enero de 2020 incluyó 936 pacientes diagnosticados de DM2, mayores de 75 años, con una edad media de 81,3 años. En este estudio, el 15,8% de los pacientes no tenía ninguna determinación de HbA1c disponible en el último año, a pesar de las recomendaciones de la guía ADA 2019 sobre la medición de la HbA1c al menos dos veces al año. El resto de los pacientes tenían una media de HbA1c de 6,6%. Solo el 13,2% de los pacientes se situaron en el intervalo terapéutico objetivo (7,5-8,5%). Un 39,9% tuvo una HbA1c <6,5% y solamente un 5,0% tenía una HbA1c ≥8,5%, lo que se considera un mal control.
Estos hallazgos sugieren que los valores de HbA1c en los pacientes ancianos analizados son inferiores a los recomendados por las principales guías. Se observa una tendencia a obtener un objetivo terapéutico de HbA1c inferior al recomendado para este tipo de pacientes, mayores de 75 años y con comorbilidades. Solo uno de cada siete pacientes estudiados tiene un resultado de HbA1c dentro del objetivo terapéutico recomendado, mientras que casi un 40% se sitúan por debajo del nivel de 6,5% considerado de mayor riesgo de morbi-mortalidad (hipoglucemias, mareos, caídas). Además, un 15% de los pacientes no cumple con el control anual glucémico recomendado.
Un análisis de EE.UU. en pacientes mayores de 65 años apuntó hacia el posible sobretratamiento de los pacientes ancianos, ya que el 61,5% de la muestra estudiada tenía una HbA1c <7% y un 41,9% menor al 6,5%. En nuestro estudio, la media de HbA1c fue del 6,6%, y un 66% de los pacientes tenía una HbA1c <7,5%. Esto resalta la importancia de la desintensificación de la terapia antidiabética en pacientes mayores, individualizando en función de su situación.