El envejecimiento de la población es un fenómeno global que plantea desafíos significativos para los sistemas de salud y las políticas sociales. En particular, la implementación de Servicios de Atención Primaria (SAP) se ha posicionado como un pilar fundamental para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones agudas y crónicas en este grupo demográfico.
La investigación en esta área busca comprender cómo las condiciones de vida, la pobreza y la ruralidad impactan la salud y funcionalidad de las personas mayores, especialmente en contextos geográficos aislados.
Contexto Demográfico y Sanitario
Chile, junto con Costa Rica y Cuba, se encuentra entre los países de la región latinoamericana con una transición demográfica avanzada. Esto implica un incremento en la esperanza de vida y, por consiguiente, múltiples demandas colectivas e individuales que deben ser absorbidas por las instituciones y la sociedad para afrontar el envejecimiento poblacional.
Causas de Morbilidad y Mortalidad
Según datos del Global Burden Disease, las principales causas de morbilidad y mortalidad en adultos mayores son:
- Enfermedades cardiovasculares: Representan el 25 % de la carga de enfermedad, con una prevalencia que aumenta con la edad.
- Diabetes: Abarca el 7 % de la carga total de enfermedades.
- Enfermedades musculoesqueléticas: Afectan entre el 33 % y el 40 % de las personas mayores de 80 años, causando un impacto negativo en la calidad de vida debido al dolor crónico y alteraciones en la movilidad y motricidad.
- Enfermedad renal crónica: Presente en el 20 % de los casos.
- Alzheimer y otras demencias: Afectan al 5 % de la población general, aumentando al 17,5 % en mayores de 80 años.
Además de estas patologías, la pobreza y la seguridad económica son factores que transversalizan la condición de las personas mayores en la región.
Atención Primaria y Envejecimiento: Desafíos y Oportunidades
La atención primaria para adultos mayores garantiza un enfoque coordinado de la salud. A medida que se acumulan las prescripciones médicas, también aumentan los riesgos, por lo que los médicos de atención primaria revisan los medicamentos en cada consulta. La continuidad de la atención, a través de una relación de confianza con un proveedor que conoce la historia del paciente, es fundamental. Los exámenes anuales de bienestar actúan como puntos de control para detectar afecciones relacionadas con la edad, que a menudo no presentan síntomas claros hasta etapas avanzadas.
Salud Mental y Emocional
La salud mental puede volverse más vulnerable en la vejez debido al aislamiento, el duelo o los cambios cognitivos. Los profesionales de atención primaria desempeñan un papel crucial en la identificación temprana de problemas como la depresión, la ansiedad, los trastornos del sueño y el deterioro cognitivo. Suelen realizar evaluaciones cognitivas y de salud mental como parte de la atención rutinaria, conectando a los pacientes con especialistas como neurólogos, terapeutas o psiquiatras geriátricos cuando es necesario.
Promoción de la Atención Preventiva y Cambios en el Estilo de Vida
Uno de los mayores beneficios de la atención primaria es su carácter proactivo. Los profesionales de la salud ayudan a los adultos mayores a mantenerse sanos por más tiempo al apoyar:
- Vacunas (gripe, herpes zóster, neumonía).
- Orientación nutricional para la salud ósea y cardíaca.
- Estrategias de prevención de caídas.
- Referencias para exámenes de visión y audición.
- Planes de ejercicio apropiado para la edad y limitaciones físicas.
Estas conversaciones son personalizadas y a menudo incluyen el aporte de cuidadores o familiares, especialmente en el caso de personas mayores con problemas de movilidad o memoria.
Coordinación de Atención y Defensa de la Salud
El proceso de envejecer puede generar una cantidad abrumadora de citas, especialistas y papeleo. Los médicos de atención primaria actúan como el centro de este engranaje médico, coordinando a los distintos proveedores para mantener una atención organizada y consistente. Esto incluye la gestión de derivaciones y seguimientos, la gestión de las necesidades relacionadas con el seguro, la consolidación de planes de tratamiento y la asistencia en transiciones como el traslado del hospital al hogar. Este nivel de coordinación se traduce en menos confusiones, una recuperación más fluida y un menor riesgo de recibir consejos contradictorios de múltiples fuentes.
Apoyando el Envejecimiento en Casa
Un objetivo común entre los adultos mayores es permanecer en sus hogares el mayor tiempo posible. La atención primaria es un factor clave para lograrlo. Al mantenerse al tanto de las afecciones, los medicamentos, los riesgos de seguridad y la atención preventiva, un proveedor de atención primaria ayuda a las personas mayores a vivir de forma independiente por más tiempo. También conecta a las familias con recursos de atención médica domiciliaria o recomienda la vida asistida solo cuando es realmente necesario. Este tipo de atención basada en las relaciones permite a las personas mayores tomar decisiones seguras sobre dónde y cómo vivir.
Investigación Cualitativa en Zonas Rurales de Chile
Una investigación cualitativa se desarrolló sobre la base de un diseño interpretativo crítico para analizar las condiciones de vida de personas mayores de 60 años que residen en zonas rurales del sur de Chile y el efecto de estas sobre su salud y funcionalidad. El estudio entrevistó a 22 personas de 60 a 80 años de edad, residentes de tres territorios rurales del sur de Chile: Forrahue, Pucatrihue y Neltume, durante el segundo semestre del año 2018.
Los resultados permiten discutir sobre las condiciones de salud general de las personas entrevistadas, el efecto positivo de la actividad física y su combinación con la alimentación, los efectos del dolor crónico y la importancia de la asociatividad para el bienestar ante condiciones de vida adversas y aisladas de zonas y recursos urbanos. Las intervenciones sanitarias dirigidas a personas mayores de 60 años deben incorporar las variables de la territorialización de sus prácticas para el bienestar.
Supuestos Iniciales del Estudio
- La ruralidad determina condiciones de vida en las personas mayores que afectan positivamente su funcionalidad y salud.
- Las construcciones subjetivas sobre la vejez, dadas en las intersecciones de ruralidad y pobreza, constituyen diversidad de patrimonios simbólicos, sociales y culturales que relativizan los económicos y explican formas diversas de construir y afrontar esta etapa de la vida y los problemas propios de la vejez, en especial los vinculados con la salud.
Metodología y Participantes
Se realizó un estudio cualitativo con un diseño interpretativo-crítico. La investigación se dividió en dos etapas: la primera permitió conocer a personas mayores insertadas en organizaciones sociales en cada territorio de estudio. En la segunda parte, se entrevistaron 22 personas, seleccionadas por interés de participación, habilidades comunicativas y cognitivas conservadas, y permanencia de más de 10 años como residentes en el territorio. Las entrevistas se realizaron en centros de salud o sedes de organizaciones sociales, duraron alrededor de 20 minutos y fueron grabadas con consentimiento informado. El total de entrevistados se definió por saturación de información. Para el análisis narrativo se usó Nvivo 11, construyendo 15 categorías organizadas en 3 ejes de descripción.
Características de los Territorios Estudiados
Los participantes son residentes de tres territorios del sur de Chile, seleccionados según los índices de ruralidad y el número de habitantes mayores de 60 años del Instituto Nacional de Estadísticas de Chile, además de la conveniencia de los investigadores:
- Neltume: Localidad precordillerana a 173 km de la capital de la Región de Los Ríos, con cerca de 3.500 habitantes. Posee importante actividad turística de invierno y verano. Cuenta con un Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF).
- Pucatrihue: Ubicada a 115 km de la capital de la Región de Los Lagos. Es costera, con actividad turística estival y pesca artesanal como principal actividad económica. Los residentes deben atenderse en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) más cercano (aproximadamente 30 minutos).
- Forrahue: Ubicada a 183 km de la capital de la Región de Los Lagos. Se desarrollan la agricultura y la ganadería menor. Cuenta con una Estación Médico Rural (EMR), un dispositivo de baja complejidad y atención eventual (2 veces por mes) por equipos de Rondas de Salud Rural.
Los tres territorios tienen una alta proporción de población de etnia mapuche y concentración de pobreza.
Hallazgos del Estudio en Zonas Rurales
Percepción de Salud y Funcionalidad
Los participantes trabajaron con diagnósticos autorreferidos, enfocándose en las sensaciones de los procesos salud-enfermedad-atención y su vinculación con los dispositivos tradicionales de atención. Los problemas de salud más comentados fueron el déficit de visión y audición, con impacto negativo en la participación social y la vida independiente. Sin embargo, la funcionalidad y habilidades motoras gruesas se encontraban conservadas, y todas las personas entrevistadas eran independientes y autónomas, a pesar de manifestar dolor articular o muscular que aumentaba con la actividad física. No obstante, ni las limitaciones sensoriales ni las musculoesqueléticas eran referidas como enfermedad, sino como una condición de cansancio que cede con el descanso y el ritmo que imprimen a las actividades cotidianas.
Acceso y Calidad de la Atención Sanitaria
Las personas entrevistadas coincidieron en que la atención de salud es insuficiente en número y calidad, pero no le atribuyen un valor insustituible en términos de impactar su condición de salud. La atención eventual de los equipos profesionales, la escasez de horas de atención y las distancias y tiempos de traslado han construido una vinculación periférica con la atención de salud formal. La consulta en dispositivos de Atención Primaria en Salud parece ser rutinaria (casi ritual), usada más como un reporte de condición que para atender problemas puntuales. Las dolencias que refieren como enfermedad suelen estar vinculadas a hospitalizaciones o consultas recurrentes de especialidades.
Estrategias de Bienestar y Autocuidado
Se constató un arraigo a las fórmulas de bienestar que incluyen el consumo de hierbas medicinales, el autocuidado y el descanso ante factores estresantes del cuerpo y la mente. Un ritmo enlentecido para las actividades cotidianas y las pausas en las tareas productivas son posibles debido a la independencia en actividades productivas. Hay una resignación ante el deterioro propio del envejecimiento, especialmente ante las dificultades de acceder a la salud privada.
Impacto de la Actividad Física y Alimentación
La caminata y las características de la alimentación fueron las dos explicaciones angulares de la situación de salud y funcionalidad de las personas mayores, con un valor positivo de la vida en la ruralidad. Las rutinas diarias incluyen caminar largas distancias (hasta 8 kilómetros diarios), superando los 300 metros mínimos considerados como factores protectores de disfunciones motoras. Aunque los problemas de salud autorreferidos evidencian una alta prevalencia de problemas metabólicos como hipertensión arterial y diabetes mellitus, la caminata parece estar en la base de otros indicadores de salud de riesgo, que no coinciden con una dieta alta en grasas, carbohidratos y carnes. El cuidado de la huerta, con sus desplazamientos y cambios de planos corporales, también es una actividad predominante.
Vivir con el Dolor Crónico
Las entrevistas mostraron cómo las personas conviven con el dolor crónico, propio de patologías musculoesqueléticas y reumatológicas recurrentes. Lo refieren como algo integrado a las condiciones cotidianas que no altera sus actividades de la vida diaria, describiendo estrategias para amortiguarlo, vivir con él, acostumbrarse y resignarse. La necesidad de autonomía para las condiciones de vida propias del aislamiento hace que actividades de mantenimiento del hogar no dependan de terceros, lo que explica la necesidad de sostener el funcionamiento a pesar del dolor, combinándose con el trabajo en huertas, tejido y bordado.
Independencia y Valor del Trabajo
Los adultos mayores en estas zonas desarrollan una vida cotidiana de esfuerzo, con una necesidad de independencia para el cuidado de sí mismos y de los suyos, atribuyendo un alto valor a ello. Se mantienen tradiciones familiares y sociales, y un estilo de vida simple: pequeña cantidad de animales, huerta doméstica y vida social con vecinos cercanos. Aunque nuevas actividades económicas se han insertado, no han impactado sustancialmente sus modos de vida.
Asociatividad y Bienestar Psicológico
La participación en organizaciones de la sociedad civil constituye una oportunidad de unión, cohesión, contención y apoyo mutuo. Las entrevistas refuerzan el impacto positivo de la participación social sobre el bienestar psicológico, especialmente en actividades de ocio o aquellas vinculadas a causas socialmente compartidas (defensa del medio ambiente, rescate de la memoria, derechos étnicos). Este efecto no parece depender de la frecuencia de la participación, sino del hecho de sentirse ocupados y de cumplir roles de cuidado de otras personas.
“Bienestar en el Adulto Mayor; como incide la participación social y en ocupaciones significativas”
Revisión Sistemática sobre Determinantes de Acceso a SAP en Adultos Mayores
El envejecimiento de la población es un fenómeno mundial que conlleva serias implicaciones para las políticas de salud y los futuros sistemas de atención. La implementación de Servicios de Atención Primaria (SAP) se ha considerado crucial para la promoción de la salud y el tratamiento de enfermedades. Una revisión sistemática de la literatura entre 2015 y 2019 analizó los determinantes de acceso a los SAP en adultos mayores (AM) residentes en áreas rurales y urbanas de diferentes regiones del mundo.
Metodología de la Revisión
La revisión consultó dos fuentes internacionales de acceso libre (PubMed y SciELO) utilizando palabras clave enmarcadas bajo el Modelo de Dimensiones y Habilidades de Levesque, Harris y Russell, comparándolas con los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Se definió SAP como servicios de primer nivel asistencial que incluyen promoción, prevención, consejería, diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en domicilios, unidades de salud y ocasionalmente en el hospital. La búsqueda inicial arrojó 118 referencias, que fueron filtradas por criterios de inclusión y exclusión, resultando en 29 estudios finales clasificados en cinco categorías regionales: Asia, Europa, África, Norteamérica (Estados Unidos/Canadá) y América Latina.
Determinantes de Acceso por Región
A pesar de que los estudios provienen de países de ingresos altos, medios y bajos, las barreras básicas para los AM rurales estuvieron relacionadas con la distancia para alcanzar los SAP. Sin embargo, existen diferencias significativas entre regiones:
- Región Asiática: Las largas distancias son el principal determinante de acceso para AM rurales.
- Región Europea: La disponibilidad, asequibilidad y oportunidad de los SAP son los obstáculos más comunes. Los residentes rurales se adaptan a las condiciones geográficas en términos de movilidad, especialmente en países de altos ingresos.
- Región Africana: Las desigualdades en el acceso son producto de la presencia y ausencia de redes sociales entre áreas rurales o urbanas.
- Norteamérica (Estados Unidos/Canadá): Los AM rurales presentan barreras que van desde la incapacidad para identificar un problema de salud hasta la imposibilidad de obtener una cita y llegar a los SAP. Las brechas se acentúan por diferencias raciales.
- América Latina: El acceso a los SAP en AM difiere y está muy relacionado con el tipo de coberturas de atención. Países con cobertura de salud amplia (Brasil, Cuba, Costa Rica) presentan niveles altos de acceso, pero aún se evidencia mayor inequidad en el acceso a los SAP en AM radicados en zonas rurales. En México, el acceso está asociado con la presencia o ausencia de seguridad social.
Desequilibrios Globales y Estrategias
En casi todas las regiones del mundo, es visible un desequilibrio en la disponibilidad de servicios de salud y en la falta de habilidades personales de los AM rurales para la búsqueda de atención. En la región africana, muchos AM rurales minimizan la falta de disponibilidad de servicios a través de redes sociales, una estrategia que empieza a considerarse en Bután para mejorar la utilización de la atención en regiones rurales dispersas.
La Calidad de la Atención al Adulto Mayor en APS: Un Análisis desde Brasil
El envejecimiento de la población ha impulsado a gestores, profesionales, académicos y formuladores de políticas públicas a buscar vías para una vejez bien asistida. En Brasil, el Sistema Único de Salud (SUS) ha realizado esfuerzos para reorganizar la práctica asistencial y la salud de las personas mayores. La Atención Primaria de Salud (APS) es la puerta de entrada para el adulto mayor y el referente de la red especializada, según la Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI).
Desafíos en la Implementación de la Atención al Adulto Mayor en APS
Una investigación realizada en Brasil identificó que la implementación de la atención al adulto mayor en la APS enfrenta desafíos como la falta de integralidad de las acciones, la desfragmentación de la atención, la ausencia de equipos interprofesionales y las dificultades en el uso y acceso al sistema de salud. El 75,3% de los ancianos brasileños dependen exclusivamente del SUS y el 70% tiene una o más enfermedades no transmisibles (ENT).
Factores que Afectan la Calidad de la Atención
Una revisión integradora de estudios (2015-2020) en Brasil, Países Bajos, Sudáfrica y Estados Unidos, analizó la calidad de la atención al adulto mayor en la APS. Se identificaron tanto aspectos positivos como debilidades:
Percepción de los Adultos Mayores
- Valoran la discusión sobre el impacto de enfermedades o tratamientos en su calidad de vida.
- Aprecian el servicio adaptado a sus deseos y el mantenimiento de su autonomía en las decisiones de salud.
- La continuidad de la atención por los mismos profesionales de la salud y la construcción de una relación de confianza y afecto son aspectos positivos.
- La calidad de la APS se asoció con la productividad percibida de sus interacciones con el médico y el enfermero.
Procesos de Trabajo de los Profesionales
- Se valora la provisión de educación en salud a las personas mayores para una mejor toma de decisiones y responsabilidad en su cuidado, así como la disponibilidad de folletos o sitios web confiables.
- Es crucial el seguimiento de las solicitudes de derivación para evitar el absentismo, el redimensionamiento de las vacantes de especialistas y la contratación de servicios no disponibles para garantizar una atención integral.
Debilidades Identificadas
- Ausencia de un modelo de atención dirigido específicamente al adulto mayor en los servicios de APS, con atención proporcionada con base en el cuidado de adultos.
- La APS es vista como reactiva, fragmentada e incapaz de atender eficazmente la complejidad de las necesidades de salud de las personas mayores.
- La estratificación del riesgo y la valoración multidimensional del anciano están infrautilizadas.
- Insipiencia en el desarrollo de acciones dirigidas al envejecimiento activo y saludable; atención no centrada en el paciente o inadecuada para la edad.
- Desconocimiento del proceso de envejecimiento y sus implicaciones para las demandas de salud por parte de los profesionales, así como dificultades para trabajar con personas mayores con deterioro funcional o frágiles.
- Percepción de los adultos mayores de que los profesionales de la salud los ven como enfermedades a tratar en lugar de individuos con necesidades de salud.
- Reputación negativa de los enfermeros por falta de interés, juicio de valor, descortesía o incluso agresión ante el no seguimiento del tratamiento por parte de los ancianos.
La revisión sugiere la necesidad de futuras investigaciones para mejorar la comprensión de los factores asociados a la calidad de la atención de la salud del anciano en la APS, ya que los esfuerzos actuales (manual del anciano, atención a las ENT, fortalecimiento de la ESF, cursos, foros) no han sido suficientes o no se aplican de manera integral. Estos desafíos se agravan por limitaciones en el gasto público y dificultades en la puesta en marcha de la PNSPI.
Cuando las Personas Mayores Deben Consultar a un Médico de Atención Primaria
Aunque las visitas de bienestar anuales son esenciales, los adultos mayores pueden necesitar controles más frecuentes si:
- Tienen múltiples enfermedades crónicas.
- Experimentan cambios en el peso, la memoria o el estado de ánimo.
- Comienzan nuevos medicamentos.
- Recientemente estuvieron hospitalizados o tuvieron una cirugía.
- Se están recuperando de una enfermedad o lesión.
Incluso si nada parece "mal", las citas regulares permiten a los médicos de atención primaria detectar señales de advertencia tempranas y hacer ajustes antes de que las cosas empeoren.
Cómo Aprovechar al Máximo Cada Cita
Para optimizar cada visita, las personas mayores o sus cuidadores deben venir preparados con una lista de medicamentos actuales y anotando cualquier síntoma o inquietud nueva. Es útil preguntar sobre la prevención de caídas o el apoyo a la movilidad. Hablar sobre cambios cognitivos o emocionales puede conducir a una intervención temprana, mientras que revisar las vacunas y las pruebas de detección garantiza una atención preventiva adecuada. Además, mencionar la planificación anticipada de la atención o las directivas de salud ayuda a alinear la atención con los valores y preferencias personales. Prepararse con anticipación empodera a las personas mayores para participar activamente en su atención.