Evaluación Funcional del Adulto Mayor: Métodos, Hallazgos y Conclusiones Clave

Introducción: La Relevancia de la Funcionalidad en el Envejecimiento

La población mundial de personas mayores de 60 años se encuentra en un constante aumento, proyectándose que para el año 2050 corresponderá al 21 % del total global. Este envejecimiento demográfico es un fenómeno que se observa a nivel mundial y, de forma particular, en varias poblaciones como la cubana, donde el envejecimiento es acelerado. El aumento de la calidad de vida de la población y una mayor esperanza de vida al nacer guardan una estrecha relación con estas características sociodemográficas.

En este contexto, la evaluación funcional de los adultos mayores cobra una importancia crítica. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones capaces de prevenir o detener la declinación. A menudo, las personas mayores consultan por infecciones agudas y problemas crónicos que actúan de manera conjunta y afectan negativamente su funcionamiento. Lo más común es la declinación funcional, seguida de la pérdida de independencia y la necesidad de atención institucional. Sin embargo, este proceso no es necesariamente inevitable o irreversible. La disminución de la función, por sí misma, puede ser la presentación de una patología oculta y se asocia lógicamente con una mayor mortalidad. Insultos relativamente menores, como cambios en la medicación o estreñimiento, pueden precipitar un deterioro importante de la función.

Las revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones basadas en la evaluación geriátrica integral (EGI) pueden mejorar la función física y reducir los ingresos a hogares geriátricos y hospitales en ancianos.

Conceptos Fundamentales en la Evaluación Funcional

Definición de Funcionalidad y Términos Relacionados

La funcionalidad se define como la capacidad de una persona para satisfacer sus necesidades de manera autónoma, independiente y satisfactoria, siendo un aspecto fundamental de la valoración geriátrica integral. El concepto de salud ha evolucionado desde una noción negativa (ausencia de enfermedades) hacia una más positiva, que abarca un "estado de bienestar físico, mental y social". La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), considera el funcionamiento como una relación compleja o interacción entre las condiciones de salud y los factores contextuales (ambientales y personales). Esto implica la integridad funcional y estructural del individuo, sus actividades y participación, culminando en la capacidad para realizar tareas o el desempeño en un entorno real.

La discapacidad, en este marco, es un término genérico que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, indicando los aspectos negativos de la interacción entre el individuo y sus factores contextuales (sociales/ambientales). Un sujeto puede presentar deficiencias sin limitaciones en la actividad, o limitaciones en la actividad sin deficiencias evidentes, lo que demuestra la complejidad de la interacción entre estos factores. La capacidad funcional se refiere principalmente al desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD) básicas y extendidas para mantener la seguridad.

Dimensiones de la Funcionalidad

La funcionalidad es multidimensional. Hazzard (2007) concibe la evaluación geriátrica de manera holística, incluyendo no solo el aspecto médico, sino también los aspectos cognitivo, afectivo, medioambiental, el soporte social, el factor económico y la espiritualidad. De forma similar, Pérez del Molino (2008) sugiere incluir las esferas física, mental y social en la valoración geriátrica, cuya integración resulta en la función o situación funcional de un sujeto, expresando su capacidad para vivir de forma independiente. Kirk y Mayfield (1998) también consideraban estos aspectos, sumando la situación económica al grado de actuación del individuo en las actividades relacionadas con la vida cotidiana para identificar la fuente potencial de incapacidad o deterioro.

Para el aspecto particular de la funcionalidad física, Rikli R (en Lobo y cols. 2007) la define como "la capacidad fisiológica y/o física para ejecutar las actividades de la vida diaria de forma segura y autónoma, sin provocar cansancio". Cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades cotidianas, se considera que la capacidad funcional está indemne.

Clasificación de las Actividades de la Vida Diaria (AVD)

La capacidad funcional del adulto mayor se evalúa en diferentes niveles de actividades:

1. Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Se refieren a "tareas cotidianas" esenciales para el autocuidado y la movilidad. Estas incluyen:
   • Cuidado personal (ir al baño, comer, bañarse, vestirse, asearse).
   • Movilidad (traslado de sillón a cama, deambulación, subir y bajar escalones).
   • Continencia (deposición y micción).
   Su deterioro está estrechamente relacionado con la discapacidad y la fragilidad en el anciano.
2. Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Tareas más complejas que vinculan al individuo con el medio ambiente y le permiten mantener un hogar independiente y usar recursos de la comunidad. Estas son:
   • Hacer compras.
   • Utilizar el teléfono.
   • Manejar sus finanzas.
   • Preparar sus propias comidas.
   • Tomar sus propios medicamentos.
   • Andar por el vecindario.
   • Hacer trabajo liviano o pesado en casa.
   Según Lazcano (2007), la clasificación habitual para la función distingue entre "funcional o independiente" (capaz de cuidar de sí mismo y mantener lazos sociales) e "inicialmente dependiente".
3. Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Se refieren a la capacidad para cumplir con roles sociales, comunitarios y familiares, como participar en tareas recreativas u ocupacionales. Su ejecución revela un elevado nivel de función física, aunque no son indispensables para una vida independiente.

Importancia de la Evaluación Funcional Oportuna

La funcionalidad es fundamental dentro de la evaluación geriátrica integral, ya que permite definir el nivel de dependencia y plantear objetivos de tratamiento y rehabilitación, así como establecer medidas de prevención para evitar un mayor deterioro. La capacidad del paciente para funcionar puede considerarse una medida resumen de los efectos globales de las condiciones de salud en su entorno y su sistema de apoyo social, y debe incorporarse progresivamente en la práctica clínica habitual, siendo un pilar fundamental para el cuidado enfermero.

No es habitual que los propios pacientes identifiquen la declinación funcional, y sigue siendo común que los médicos realicen una evaluación precipitada en ocasión de una "crisis". Sin embargo, dado que el cribado funcional de ancianos no seleccionados no ha mejorado los resultados clínicos de forma constante, se prefiere la evaluación oportuna, la cual debe formar parte de las consultas para el manejo de enfermedades crónicas.

Metodología y Herramientas para la Evaluación Funcional

El cribado de evaluación funcional inicial no requiere un equipo especializado y puede realizarse fácilmente en el domicilio, en el consultorio de medicina general o en salas de urgencia, hospitales o clínicas.

Enfoque y Consideraciones Prácticas

• Atención centrada en el paciente: A lo largo de la evaluación, la atención debe centrarse en el paciente: ¿percibe su nivel actual de función como un problema, o tiene otras dificultades a las que da mayor importancia? Por ejemplo, la preparación de alimentos y la movilidad exterior son importantes solo si el paciente aún necesita o desea participar en estas tareas.
• Enfoque semiestructurado y tiempo suficiente: Para reunir información se recomienda un enfoque semiestructurado. La entrevista y el examen de los pacientes de edad avanzada generalmente toman más tiempo que para otros pacientes, por lo tanto, es crucial permitirse más tiempo a sí mismo y al paciente. Las evaluaciones pueden distribuirse en varias consultas.
• Comunicación efectiva: Es fundamental asegurar que el paciente oiga y entienda, utilizando un lenguaje sencillo y funcional.
• Valoración holística: Al tomar una historia y realizar el examen del paciente, no solo se debe registrar la patología sino también incluir una descripción del impacto sobre la capacidad física funcional.
• Uso de ayudas: Asegúrese de que las ayudas (órtesis) sean utilizadas. Las ortesis para mejorar el funcionamiento a menudo están a disposición del paciente, pero es posible que no las use de forma constante o adecuada.
• Preguntas directas: Las preguntas directas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles, dada la prevalencia de estos problemas y su potencial efecto sobre el funcionamiento. Los pacientes pueden omitir síntomas importantes por considerar que son una consecuencia inevitable del envejecimiento o por temor a que admitir los problemas pueda conducir a su internación en un hogar geriátrico.
• Distinción entre capacidad y desempeño: Mientras se exploran las AVD, se debe distinguir entre lo que el paciente quiere hacer, lo que puede hacer y lo que realmente hace, siendo este último el descriptor más importante.
• Historia clínica completa: Con el consentimiento del paciente, la historia debe ser lo más completa posible, incluyendo información de familiares, cuidadores y personal de atención en el hogar, para obtener una descripción más objetiva de la función actual y anterior. Los registros de salud son útiles para confirmar o medir la tasa de disminución funcional.

Examen Físico y Observación Directa

Un sistema basado únicamente en el examen físico tradicional no siempre puede detectar problemas importantes que afectan a la capacidad funcional. La incapacidad para apreciar las diferencias entre la evaluación funcional y el examen médico tradicional puede frustrar al médico y negar al paciente la oportunidad de una intervención. Cuando los problemas físicos son evidentes a partir de la historia, el impacto en la función se explora directamente. Por ejemplo, si los pacientes admiten dificultad para subir escaleras, es esencial observarlo realizando la acción. Aunque la observación directa de las AVD es la evaluación más informativa, no siempre es práctica o aceptable para el paciente (ej. higiene personal).

Por ello, se recomienda un "screening" de evaluación que sea útil para todas las personas mayores y pueda hacer el examen más dirigido. Un componente clave es la inspección general inicial. La evaluación subjetiva "a la cabecera del enfermo" tiene valor clínico y permite reconocer anomalías específicas (atrofia muscular, postura anormal, temblor), dirigiendo una evaluación adicional. Los problemas en las personas mayores a menudo se desarrollan en zonas del cuerpo no consideradas en el examen "convencional" y pueden pasarse por alto si no se buscan activamente.

El examen debe estar guiado por la historia. Por ejemplo, los problemas de movilidad dirigen el examen hacia los problemas más comunes de los pies, donde pueden detectarse onicogrifosis o neuropatía periférica. Las pruebas de la capacidad para levantar y transportar objetos (como una taza) evalúan la capacidad funcional proximal. La marcha y el equilibrio son componentes fundamentales de la función de las extremidades inferiores; la observación de la marcha proporciona información útil sobre la fuerza, la función articular y el equilibrio. Se debe comenzar observando la movilidad del paciente por toda la habitación, incluso con ayuda de su bastón o andador. El medio ambiente y el estado funcional están relacionados, por lo que un examen completo debería incluir alguna evaluación del hogar del paciente, ya que un ambiente hogareño (escaleras, desorden) puede limitar la capacidad funcional. Es útil que los cuidadores estén presentes para observar cómo interactúan y ayudan al paciente.

Escalas de Evaluación Específicas

Existen numerosas herramientas disponibles para la evaluación funcional, aunque no hay consenso sobre la medida óptima para todos los contextos:

• Índice de Barthel: Ha demostrado su validez y confiabilidad razonable, siendo frecuente en la práctica y la investigación para evaluar las ABVD.
• Medidas de Evaluación Funcional y de la Independencia Funcional: Desarrolladas para usarse en lesiones cerebrales, evalúan AVD y añaden elementos específicos relacionados con la cognición y problemas psicosociales.
• Escala de Lawton para AIVD: Compuesta por ocho escalas de dominio que se pueden aplicar a través de una entrevista o un cuestionario; existen varios métodos para su puntuación.
• Prueba "Levantarse y Andar" (Timed Up and Go Test): Muy útil para predecir caídas, siendo más eficaz que muchas herramientas más complejas.
• Older Americans Resources and Services Program - Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS-MFAQ): Considerado uno de los instrumentos más útiles para la VF de personas mayores de 60 años que viven en la comunidad. Valora la capacidad funcional en cinco áreas: salud física (SF), salud mental (SM), recursos económicos (RE), recursos sociales (RS) y capacidad para realizar de forma autónoma las actividades de la vida diaria (AVD). Permite clasificar la población en niveles de deterioro funcional (PDF) y una puntuación acumulativa de deterioro (PAD).
• Test de Pfeiffer: Una prueba rápida de cribado de alteración cognitiva, utilizada en el OARS-MFAQ para decidir si el sujeto es capaz de contestar válidamente el cuestionario.
• Índice de Katz: Escala para evaluar las actividades básicas de la vida diaria.
• Mini-mental State Examination (MMSE) y Montreal Cognitive Assessment (MOCA): Instrumentos para evaluar el estado cognoscitivo.

Desafíos en la Evaluación Funcional del Adulto Mayor

La evaluación funcional no siempre es sencilla. La confección de la historia es la piedra angular, pero en muchas personas mayores plantea retos particulares. Las barreras de comunicación son frecuentes y pueden deberse al deterioro cognitivo (delirio, demencia o ambos), sordera, depresión, disfasia o distracción causada por el dolor o la angustia emocional. Muchas personas mayores tienen una compleja serie de comorbilidades médicas, problemas funcionales y circunstancias sociales difíciles. En estas situaciones, es fácil sentirse abrumado, pero se debe evitar el nihilismo terapéutico. Incluso para aquellos que realizan mal las tareas de evaluación funcional más básicas, existe la posibilidad de mejoras significativas. No todos pueden retornar a una independencia completa, pero se pueden obtener pequeños logros que mejoran el funcionamiento y la calidad de vida.

Conclusiones y Hallazgos Clave de Estudios sobre Funcionalidad

Estudio SABE-Bogotá (Colombia)

Este estudio poblacional de corte transversal, llevado a cabo en 2012 en Bogotá, entrevistó a 2.000 personas de 60 o más años, con una edad promedio de 71,2 ± 8 años, de las cuales el 62,4% eran mujeres. Se evaluó el estado funcional utilizando la escala de Barthel para actividades básicas y la escala de Lawton para actividades instrumentales, además del MMSE y MOCA para la función cognitiva.

Los resultados revelaron correlaciones significativas:

• Correlaciones Negativas con la Funcionalidad (peor funcionalidad):
  • Mayor edad (Barthel: beta=-0,29; Lawton: beta=-0,40).
  • Mayor número de enfermedades concomitantes (excepto artritis).
  • Mayor uso de medicamentos (Barthel: beta=-0,07; Lawton: beta=-0,13).
  • Peor percepción de la propia salud (Barthel: beta=-0,05; Lawton: beta=-0,05).
  • Diagnóstico de accidente cerebrovascular (Barthel: beta=-0,07; Lawton: beta=-0,06).
  • En el análisis multivariado, un menor nivel de educación se correlacionó negativamente con la funcionalidad, sugiriendo un efecto supresor del MMSE sobre la relación inicial positiva bivariada.
• Correlaciones Positivas con la Funcionalidad (mejor funcionalidad):
  • Mayor función cognitiva, medida por el MMSE (Barthel: beta=0,30; Lawton: beta=0,33).
  • Mayor nivel de actividad física (Barthel: beta=0,18).
  • Mayor fuerza de prensión (Barthel: beta=0,07).
  • Mayor velocidad de la marcha (Barthel: beta=0,06).

El estudio resaltó que ser mujer se correlacionó con un mejor desempeño en las actividades instrumentales, pero no en las básicas de la vida diaria. Concluyó que el deterioro funcional produce una amplia gama de efectos negativos, como dificultad para la movilidad, aislamiento social, disminución de la calidad de vida, discapacidad e institucionalización. Este fue el primer estudio en Colombia con una muestra representativa que caracterizó la funcionalidad para las actividades básicas e instrumentales en la población anciana de Bogotá, destacando la correlación entre la funcionalidad y las funciones cognoscitivas. En presencia de demencias, las actividades instrumentales se ven afectadas primero y, a medida que progresa la demencia, se comprometen las actividades básicas. Aunque el estudio fue de corte transversal y no pudo establecer causalidad, identificó factores que podrían ser indicadores de buena salud, funcionalidad e independencia.

Estudio en una Comunidad Urbana Española (OARS-MFAQ)

Un estudio transversal de prevalencia realizado en Córdoba (España) con 1.103 individuos no institucionalizados mayores de 60 años, utilizó el cuestionario OARS-MFAQ-VE para evaluar la situación funcional en las áreas de salud física (SF), salud mental (SM), recursos económicos (RE), recursos sociales (RS) y actividades de la vida diaria (AVD).

Los principales hallazgos fueron:

• Prevalencia de Deterioro Grave/Absoluto:
  • Recursos Sociales: 9,3%
  • Actividades de la Vida Diaria: 8,5%
  • Recursos Económicos: 8,4%
  • Salud Mental: 6,9%
  • Salud Física: 5,8%
• Se observó un incremento en el porcentaje de personas con deterioro grave/absoluto en las áreas de SM, SF y AVD conforme aumenta la edad. En el área de RS, el mayor porcentaje se situó entre los 75-84 años, y en RE, entre los 60-64 años.
• Las mujeres presentaron una mayor prevalencia de deterioro grave/absoluto en todas las áreas.
• La Puntuación Acumulativa de Deterioro (PAD) tuvo un valor medio de 12,9 (DE, 3,8) en mayores de 60 años. El 12,7% de la muestra se situó por encima del punto de corte establecido como deterioro significativo (PAD > 17,5).

El estudio también permitió identificar que un 2,3% de la población analizada cumpliría los criterios para ser ingresada en una residencia, y que la PAD alterada se relacionó con variables sociodemográficas y de salud como edad, sexo, nivel de escolarización e ingresos económicos mensuales.

Estudio en Pinar del Río (Cuba)

En un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal realizado en Pinar del Río con 110 adultos mayores, se evaluó el estado funcional utilizando la Escala Geriátrica de Evaluación Funcional, el Índice de Actividades Básicas de la Vida Diaria de Katz y la Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton-Brody.

Los resultados mostraron:

• Predominio del grupo de edad de 60 a 64 años (28,1 %) y del sexo femenino (54,5 %).
• Prevalencia de la familia extensa (70 %).
• La hipertensión arterial resultó el antecedente patológico más prevalente (73,6 %).
• Se observó un predominio de ancianos independientes para realizar las actividades básicas de la vida diaria, especialmente para levantarse (97,2 %), comer (96,3 %), y bañarse, vestirse e ir al servicio (95,4 %).
• También predominaron los ancianos independientes para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria, como el uso del teléfono (96,3 %) y, con un 95,4 %, bañarse y el uso de los medicamentos.

Implicaciones y Recomendaciones

La discapacidad funcional es una condición muy prevalente que aumenta con la edad y genera importantes costos económicos para los sistemas de salud y las economías mundiales. Ante esta realidad, es probable que todos los médicos, incluidos los generales, encuentren problemas funcionales en sus pacientes debido a una población que envejece.

Cuando una evaluación funcional o de cribado identifica problemas en la función física, debe dar lugar a una evaluación integral multidisciplinaria y a un plan de rehabilitación. Incluso si no se identifican problemas, los detalles de la evaluación funcional deben quedar registrados, ya que son útiles para monitorear la evolución del paciente. La funcionalidad, entendida como la capacidad de un sujeto para movilizarse en su entorno, realizar tareas físicas para su autocuidado, mantener su independencia y establecer relaciones sociales, debe ser un pilar fundamental para el equipo de multi e interdisciplinar, especialmente para el personal de enfermería que brinda atención a los adultos mayores, para garantizar una mejor atención.

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