La discapacidad intelectual (DI) es una condición clínica frecuente que, a pesar de su relevancia, en ocasiones recibe poca atención. Se estima que la tasa de psicopatología en personas con DI es aproximadamente cuatro veces mayor que en la población general, y puede ser hasta 10 veces mayor en aquellos que se encuentran en entornos institucionales. Sin embargo, se ha observado una asociación negativa entre el grado de discapacidad intelectual y la prevalencia de psicopatología afectiva, psicótica y trastornos de personalidad. Esta relación dificulta el diagnóstico y reconocimiento de dichas comorbilidades, lo que a su vez tiene repercusiones significativas en el tratamiento y pronóstico de los pacientes.
Prevalencia y Causas de la Discapacidad Intelectual
La prevalencia de la discapacidad intelectual se sitúa aproximadamente entre el 1% y el 3% de la población. Las características del cariotipo asociadas con síndromes neurogenéticos que resultan en DI incluyen defectos en un solo gen, síndromes de microdeleción y aneuploidías cromosómicas. Las tres causas identificadas con mayor frecuencia son el síndrome de Down, el síndrome del cromosoma X frágil y el síndrome alcohólico fetal. En hasta un 25% de los casos, la causa subyacente no se identifica.
Las personas con discapacidad intelectual presentan una amplia gama de manifestaciones psicopatológicas, además de trastornos de la conducta exclusivos. La comorbilidad de trastornos psiquiátricos en la DI es más común que en la población general y repercute negativamente en el desarrollo de relaciones interpersonales y la autonomía, impactando de manera adversa la calidad de vida. La prevalencia de esta comorbilidad se estima entre el 14.4% y el 44%, siendo de 3 a 4 veces mayor que en la población general.
Factores Genéticos y Síndromes Asociados
Las causas genéticas o síndromes específicos se atribuyen con mayor frecuencia a los casos de DI sin comorbilidad psiquiátrica. Un ejemplo de ello es el síndrome de Down. Las anomalías cromosómicas, como el síndrome de Down, el síndrome del cromosoma X frágil y las aneuploidías cromosómicas, son causas importantes de DI. Los trastornos hereditarios, como la fenilcetonuria y la enfermedad de Tay-Sachs, también pueden estar implicados.
Factores Ambientales y Prenatales
Las causas de la discapacidad intelectual pueden ser multifactoriales, incluyendo factores ambientales y prenatales. La exposición a sustancias tóxicas como el plomo y el mercurio durante el embarazo, así como el consumo de alcohol y drogas por parte de la madre, pueden tener consecuencias graves en el desarrollo cerebral del feto. Infecciones durante el embarazo, como la rubéola, el citomegalovirus o el virus Zika, también representan un riesgo. Déficits nutricionales severos en la madre y condiciones como la preeclampsia o los nacimientos múltiples pueden contribuir a la DI.
Causas Perinatales y Postnatales
Durante el parto, la falta de oxígeno (hipoxia) o la prematuridad extrema pueden afectar el desarrollo cerebral del neonato. Después del nacimiento, infecciones del encéfalo como la meningitis o la encefalitis, traumatismos craneoencefálicos graves, desnutrición infantil o maltrato físico y psicológico pueden ser causas de discapacidad intelectual. La exposición a toxinas como el plomo o el mercurio también es un factor de riesgo postneonatal.
Comorbilidad Psiquiátrica en la Discapacidad Intelectual
La comorbilidad psiquiátrica en personas con DI es un fenómeno común y complejo. Se ha encontrado una asociación negativa entre el grado de discapacidad y la prevalencia de psicopatología afectiva, psicótica y trastornos de personalidad, observándose una mayor presencia de estas condiciones en casos de discapacidad leve en comparación con grados más severos.
Trastornos Psiquiátricos Comunes
Una revisión de la literatura científica reporta la siguiente prevalencia de comorbilidades en personas con DI:
- Depresión: 0.6-6%
- Psicosis/Esquizofrenia: 0.4-10%
- Manía: 0.7%
- Depresión bipolar: 0-2.2%
- Trastornos de conducta: 0.7-59.7%
- Trastorno del espectro autista (TEA): 1.5-6%
- Trastornos de ansiedad: 0.3-9%
- Trastornos de personalidad: 0.2-3.9%
- Demencia: 3.6-21.6%
Esquizofrenia y Trastorno Bipolar
Se ha encontrado una mayor prevalencia de esquizofrenia en personas con DI, siendo al menos 3 veces mayor que en la población general. En cuanto al trastorno bipolar, es posible distinguirlo de otros trastornos en esta población debido a que presentan un mayor deterioro funcional y una mayor cantidad de síntomas asociados y no asociados al estado de ánimo.
Trastorno del Espectro Autista (TEA) y Trastornos de Conducta
El tipo de instrumento diagnóstico empleado influye significativamente en la prevalencia reportada. La prevalencia de comorbilidad aumenta cuando se consideran los criterios diagnósticos para el Trastorno del Espectro Autista (TEA) y los trastornos de la conducta. Para diagnosticar un TEA comórbido con DI, se requiere que la comunicación social esté por debajo de lo esperado para el nivel general de desarrollo.
Los trastornos de conducta, especialmente el comportamiento desafiante, se asocian con una mayor probabilidad de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, incluyendo cuadros psicóticos, ansiosos, afectivos, autismo y demencia. El comportamiento desafiante es más común en grados moderados a severos de DI, pero en casos de DI leve, se observa una mayor prevalencia de trastornos psicóticos asociados a estas conductas.
Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)
Entre un 10% y un 15% de los individuos con DI presentan síntomas severos de TDAH. El tratamiento de elección para el TDAH en esta población son los estimulantes del sistema nervioso central, como el metilfenidato, aunque a menudo se requieren dosis mayores. Se ha observado que el TDAH coexiste con la epilepsia en un porcentaje significativo de casos.
Epilepsia y Discapacidad Intelectual
La epilepsia se asocia en aproximadamente el 40% de los casos de DI, especialmente en aquellos con discapacidad severa. Esta comorbilidad se asocia a una tasa de mortalidad 3 veces mayor que en la población sin epilepsia. Existen reportes de crisis psicogénicas, síndrome de descontrol episódico y convulsiones autoinducidas en personas con DI.
El tratamiento de la epilepsia en esta población se aborda de manera similar a la población general, basándose en el tipo de crisis, y frecuentemente se requiere el uso de más de un fármaco anticonvulsivo. La carbamazepina se recomienda para crisis parciales y el valproato para crisis generalizadas.
Otras Condiciones Médicas Comórbidas
Adicionalmente a la comorbilidad psiquiátrica, las personas con DI comúnmente presentan condiciones médicas comórbidas, como trastornos metabólicos, parálisis cerebral, trastornos de la motilidad intestinal y enfermedad tiroidea. El estreñimiento, que puede afectar hasta al 40% de los pacientes con DI, puede ser una causa insospechada de cambios en el comportamiento.
Impacto en la Atención Médica y el Pronóstico
La solicitud de atención médica es más temprana en la población con DI comórbida con otro trastorno psiquiátrico, en comparación con la población que solo tiene un trastorno psiquiátrico. Asimismo, es más probable que reciban tratamiento intrahospitalario a una edad más temprana, con una duración mayor del internamiento y una mayor gravedad del cuadro clínico.
Conductas Autolesivas y Agresivas
Los individuos con DI y comorbilidad psiquiátrica, principalmente TEA, tienen una mayor probabilidad de presentar conductas autolesivas serias o intentos suicidas. La conducta agresiva es más prevalente ante mayor severidad de DI y es más común en el género masculino, aunque algunos estudios reportan mayor prevalencia en el género femenino. La conducta autolesiva se ha asociado a trastornos afectivos, y particularmente a depresión.
Abordaje Terapéutico de la Discapacidad Intelectual y sus Comorbilidades
El tratamiento en personas con DI debe considerar la interacción de los factores neurobiológicos y psicosociales. La eficacia del tratamiento farmacológico en esta población puede ser complicada de obtener, debido a las dificultades en la identificación de problemas mentales y a los problemas de comunicación al momento de reportar síntomas secundarios.
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento de la esquizofrenia es similar al empleado en la población sin DI, con una respuesta terapéutica comparable. Se sugiere el uso de anticolinérgicos solo para síntomas extrapiramidales secundarios a neurolépticos, ya que en dosis altas pueden inducir confusión y deterioro conductual.
Para el tratamiento de cuadros depresivos, se emplean antidepresivos y estabilizadores del ánimo, siendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) la primera línea de tratamiento. Los antipsicóticos se utilizan para psicosis, síndrome de Tourette y agresión descontrolada, con precaución ante el desarrollo de discinesia tardía o acatisia como efectos secundarios. El riesgo de discinesia tardía puede incrementarse con la severidad de la DI y la presencia de comorbilidades neurológicas.
Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona y la olanzapina, han mostrado ser prometedores para mejorar el comportamiento disruptivo en TEA, y también se utilizan para tratar la hostilidad, agresión, irritabilidad, agitación, conducta autolesiva e hiperactividad. La acatisia puede manifestarse como inquietud motora y puede confundirse con hiperactividad o incremento de la irritabilidad; puede ser tratada con propranolol, clonidina o clonazepam.
Para el tratamiento del TDAH se emplean estimulantes del sistema nervioso central. Se ha observado que el metilfenidato, en dosis de 0.6 mg/kg, es eficaz en un 50-75% de los casos, disminuyendo la hiperactividad, impulsividad e inatención, y mejorando el comportamiento en la tarea. Se suelen requerir dosis mayores de metilfenidato, y su eficacia puede ser menor en individuos con un menor coeficiente intelectual.
Respecto a la conducta autolesiva, se han empleado intervenciones con antidepresivos (principalmente ISRS), litio, buspirona, trazodona, risperidona y olanzapina. La cafeína, teofilina y clonidina pueden exacerbar esta conducta. Las benzodiazepinas no muestran un efecto consistente en la agresión y autolesión, y se ha reportado excitación paradójica.
Existen reportes de casos que sugieren el uso de bloqueadores betaadrenérgicos (propranolol y nadolol) para reducir la intensidad de episodios explosivos y agresión. Para la conducta sexual inapropiada, el antiandrógeno más empleado es el acetato de ciproterona, y también se puede utilizar el acetato de medroxiprogesterona.
Para los trastornos del sueño, se recomiendan medidas de higiene del sueño y manejo de la ansiedad. Se emplean antihistamínicos, antidepresivos sedantes (trazodona), melatonina, y se sugiere evitar las benzodiazepinas y mantener precaución general con hipnóticos/sedantes, ya que las personas con DI pueden ser más sensibles a ellos y presentar desinhibición posterior o excitación paradójica.
Tratamiento de Trastornos Específicos
En cuanto a los trastornos de conducta, el comportamiento desafiante se asocia a mayor probabilidad de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, incluyendo cuadros psicóticos, ansiosos, afectivos, autismo y demencia. El comportamiento desafiante es más común en grados moderados a severos de DI, pero en casos de DI leve, se presenta mayor prevalencia de trastornos psicóticos asociados a dichas conductas.
Intervenciones Psicosociales y Terapéuticas
El tratamiento debe ser individualizado y adaptado a las necesidades específicas de cada persona. La terapia conductual es generalmente útil para las personas con discapacidad intelectual. La intervención temprana, incluyendo entrenamiento y educación especial, puede comenzar desde la lactancia y se enfoca en el desarrollo de destrezas sociales para facilitar un desempeño lo más normal posible.
El rol de los padres es fundamental en el proceso terapéutico. Su conocimiento profundo de sus hijos les permite identificar dificultades y lo que les hace felices, por lo que su involucramiento en las terapias y en el ámbito educativo es clave.
Expectativa de Vida y Factores Pronósticos
La expectativa de vida se ha observado que es mayor en la población con DI comórbida con otro trastorno psiquiátrico en comparación con aquellos que solo tienen el diagnóstico de DI. Sin embargo, esta expectativa de vida sigue siendo aproximadamente 30 años menor que la esperada para la población sin DI. A mayor grado de DI, se ha observado una esperanza de vida más corta.
El entorno también tiene implicación en la expectativa de vida. Se observa una vida útil más larga en poblaciones que viven en residencias o instituciones en comparación con aquellas que viven en el hogar familiar.
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