La depresión es un trastorno mental común que representa un significativo problema de salud pública a nivel mundial, con un impacto negativo en la calidad de vida y un aumento de la mortalidad en la población mayor de 65 años. A menudo, este trastorno está estigmatizado y no se comprende completamente, pero es una afección frecuente y grave que, afortunadamente, se puede tratar. No es una debilidad ni un defecto de carácter, y las personas que la padecen no pueden simplemente cambiar su estado de ánimo.
La depresión no es una parte normal del envejecimiento y nunca debe tomarse a la ligera. Afecta a personas de cualquier edad, raza, sexo biológico, nivel de ingresos y formación académica, y se estima que el 5,7% de los adultos en todo el mundo la padecen. Sin embargo, en adultos mayores, frecuentemente no se diagnostica ni se trata, en parte porque pueden sentir reticencia a buscar ayuda o porque sus síntomas pueden confundirse con el proceso de envejecimiento normal o con otras condiciones médicas.
¿Qué es la Depresión?
La depresión es un trastorno del estado de ánimo que causa sentimientos persistentes de tristeza y una pérdida de interés o placer por las actividades. También conocida como trastorno depresivo mayor o depresión clínica, afecta los sentimientos, los pensamientos y el comportamiento de una persona, pudiendo causar una variedad de problemas físicos y emocionales. Puede generar dificultades para realizar las actividades cotidianas y, en ocasiones, hacer que la persona sienta que la vida no vale la pena. Es más que solo una tristeza pasajera; es una condición que a menudo requiere tratamiento a largo plazo.
A nivel global, se estima que aproximadamente 332 millones de personas sufren depresión. La prevalencia es aproximadamente 1,5 veces más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, y más del 10% de las mujeres embarazadas y de las que acaban de dar a luz experimentan depresión.
Características Clínicas y Síntomas en Adultos Mayores
Si bien los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno depresivo se aplican a la tercera edad, existen variaciones importantes en este grupo etario. Los adultos mayores deprimidos a menudo muestran menos ánimo triste y más ansiedad y quejas somáticas que los jóvenes con la misma patología. Es probable que esto se deba a la tendencia de los ancianos a aceptar los síntomas depresivos como "normales" y a una menor propensión a manifestar afecto triste.
Los síntomas de depresión en adultos mayores pueden ser difíciles de detectar porque síntomas comunes como fatiga, falta de apetito y problemas para dormir también pueden ser parte del proceso de envejecimiento o de una condición física. En casos graves, los síntomas pueden incluso asemejarse a los de la demencia.
Síntomas Emocionales y Cognitivos:
- Sentimientos de tristeza, ganas de llorar, vacío o desesperanza.
- Arrebatos de enojo, irritabilidad o frustración, incluso por asuntos de poca importancia.
- Pérdida de interés o placer por la mayoría de las actividades habituales o todas, incluyendo pasatiempos o deportes (anhedonia).
- Sentimientos de inutilidad o culpa, fijación en fracasos del pasado o autorreproches.
- Dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones y recordar cosas.
- Pensamientos frecuentes o recurrentes sobre la muerte, pensamientos suicidas, intentos suicidas o suicidio.
- Desesperanza e impotencia por las cosas.
Síntomas Físicos y Comportamentales:
- Alteraciones del sueño, como insomnio medio y terminal (despertar temprano) o dormir demasiado.
- Cansancio y falta de energía (agotamiento), por lo que incluso las tareas pequeñas requieren un esfuerzo mayor.
- Falta de apetito y adelgazamiento, o más antojos de comida y aumento de peso.
- Ansiedad, agitación o inquietud.
- Lentitud para razonar, hablar y hacer movimientos corporales (retardo psicomotor).
- Quejas somáticas desproporcionadas en relación a la condición médica de base o sin etiología explicable (hipocondriasis), observándose hasta en el 65% de los casos.
- Descuido en el arreglo personal.
- Falta de adherencia a regímenes farmacológicos o dietarios.
- Aislamiento social y alejamiento de actividades y responsabilidades cotidianas.
Para muchas personas con depresión, los síntomas suelen ser lo suficientemente graves como para causar problemas evidentes en las actividades cotidianas, como el trabajo, la escuela, las actividades sociales o las relaciones con otras personas.
Epidemiología y Prevalencia
La depresión es una enfermedad frecuente en los adultos mayores. La prevalencia total del trastorno depresivo mayor en la población geriátrica oscila entre 1,2% y 9,4%. Si se incluyen individuos con síntomas depresivos que no satisfacen los criterios para depresión mayor, la prevalencia puede aumentar hasta el 49%. En España, estudios presentan valores entre el 2% y el 28% en la población adulta, y el 14% en mayores de 65 años de la comunidad según el estudio Psicotard.
La prevalencia varía según el escenario:
- Ancianos institucionalizados: Hasta el 42%.
- Pacientes hospitalizados por condiciones médicas: Entre 5,9% y 44,5%.
- Ancianos que habitan en la comunidad: Cifras más bajas, pero aún significativas.
Un estudio realizado por la Universidad del Valle en el año 2000 encontró que la depresión mayor es una de las causas más frecuentes de consulta en los pacientes ancianos. En España, un estudio transversal de 2004 mostró que los grupos de edad con mayor proporción de personas deprimidas en los 12 meses previos a la encuesta fueron el de 46 a 60 años y el de 61 años o más.
Factores de Riesgo
La depresión en los adultos mayores es el resultado de interacciones complejas entre factores sociales, psicológicos y biológicos. Quienes han pasado por circunstancias vitales adversas tienen más probabilidades de sufrir depresión. A su vez, la depresión puede generar más estrés y disfunción, empeorando la situación vital de la persona.
Factores de riesgo significativos para depresión en ancianos incluyen:
- Eventos vitales: Duelo, pérdida de seres queridos, hijos que dejan el hogar, pérdida de la independencia (p. ej., problemas para cuidarse sin ayuda o movilizarse, o pérdida de los privilegios para conducir), mudanza del hogar (como a un centro de la tercera edad).
- Salud física: Trastornos del sueño, discapacidad, dolor o padecimiento crónico, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, cáncer, trastornos tiroideos, enfermedad de Parkinson. La pluripatología y la polimedicación elevan el riesgo.
- Antecedentes: Episodio depresivo previo, antecedentes familiares de depresión (rasgos hereditarios).
- Demografía: Género femenino (más prevalente en mujeres), ser viudo o divorciado, vivir solo.
- Soporte social: Pobre soporte social, eventos vitales negativos y percepción de un cuidado inadecuado.
- Química cerebral y hormonal: Cambios en la neuroquímica cerebral (especialmente alteraciones de neurotransmisores como la serotonina), cambios en el equilibrio hormonal (embarazo, posparto, menopausia, problemas de tiroides).
- Medicamentos: El consumo excesivo de alcohol o de determinados medicamentos, como benzodiacepinas de uso prolongado, antipsicóticos típicos (ej. haloperidol) y algunos antineoplásicos, puede empeorar la depresión.
- Otros: Abuso de sustancias, eventos vitales estresantes de índole financiera o interpersonal.
Curso y Pronóstico
Una revisión sistemática reciente concluyó que la depresión en ancianos tiene un pronóstico pobre. Las tasas de remisión y respuesta al tratamiento farmacológico y a la terapia electroconvulsiva (TEC) son similares a las encontradas en adultos de edad media, pero los ancianos con trastorno depresivo mayor tienen mayor riesgo de recaídas que la gente joven. Esto es especialmente cierto para aquellos cuyo primer episodio ocurrió en edades tempranas, lo cual ensombrece aún más el pronóstico.
La evidencia ha sugerido que el tiempo para alcanzar la remisión puede ser mayor y las tasas de remisión menores cuando una enfermedad médica concomitante está presente. Por lo tanto, es probable que los pacientes que presentan simultáneamente un cuadro clínico de depresión y una condición médica general requieran tratamientos farmacológicos más prolongados.
Los factores de peor pronóstico incluyen: el deterioro cognitivo, la gravedad del episodio depresivo, la presencia de comorbilidad y la discapacidad. Además, la presencia de la enfermedad depresiva en los ancianos aumenta la mortalidad no solo por lesiones autoinfligidas, sino también por otras causas.
Riesgo de Suicidio:
Las tasas de mortalidad por suicidio en ancianos son mayores que en personas jóvenes, variando entre el 5% y el 10%. Los trastornos afectivos son un factor de riesgo independiente y significativo para el suicidio en este grupo de edad. El 85% de los pacientes ancianos con depresión mayor que se suicidan pertenecen al sexo masculino. El suicidio en ancianos se caracteriza por estar antecedido de un menor número de amenazas y el empleo de métodos más letales. Otros factores de riesgo asociados son: ser viudo o divorciado, vivir solo, abuso de sustancias y eventos vitales estresantes.
Depresión en adultos mayores
Comorbilidad
En el adulto mayor con depresión, es usual la presencia de comorbilidad tanto de condiciones médicas generales como psiquiátricas. La depresión se constituye así como un factor de riesgo y de peor pronóstico para varias enfermedades, y a su vez, la presencia de patologías médicas es un factor de riesgo para desarrollar depresión durante la vejez.
Condiciones Médicas que Merecen Especial Atención:
- Enfermedades cerebrovasculares: Se han descrito la depresión vascular (asociada a factores de riesgo vascular y déficits neuropsicológicos) y la depresión postevento cerebrovascular (que aparece después de un evento clínico evidente, asociada a lesiones del hemisferio izquierdo).
- Enfermedad coronaria: La depresión es un factor de riesgo similar a la diabetes o la hipertensión para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio y falla cardíaca.
- Cáncer: Diferentes tipos de cáncer (páncreas, pulmón y cuello) se asocian a trastornos depresivos, que son más frecuentes y severos a medida que el cáncer progresa.
- Enfermedades neurológicas:
- Enfermedad de Parkinson: La prevalencia de depresión es del 10% al 40%, siendo un poco mayor en esta enfermedad. Los síntomas depresivos suelen preceder a los motores, y es común sub- o sobrediagnosticar la depresión debido a la superposición de síntomas.
- Enfermedad de Alzheimer: Se asocia frecuentemente a depresión, con una asociación del 10% en etapas incipientes y del 60% o más en casos avanzados. Los síntomas depresivos suelen ser menos graves. La asociación de deterioro cognoscitivo leve con depresión es un fuerte predictor para demencia tipo Alzheimer.
- Otras enfermedades neurológicas que cursan con depresión en ancianos son la enfermedad de Huntington y el trauma craneoencefálico.
Comorbilidad Psiquiátrica:
Los trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias y alcohol son las patologías psiquiátricas que con mayor frecuencia se asocian a la enfermedad depresiva en los ancianos.
Diferenciación entre Depresión y Demencia
Diferenciar entre depresión y demencia es una de las dificultades clave en la atención al anciano. A menudo, la demencia presenta en sus fases iniciales características de un trastorno depresivo, como humor depresivo, quejas frecuentes y trastornos del sueño. Por el contrario, la depresión en geriatría puede presentar alteraciones de la memoria (pseudodemencia), como apraxia o agnosia, que revierten una vez se da el tratamiento adecuado a la depresión.
Pistas para el diagnóstico diferencial:
- Inicio y velocidad de evolución: En la enfermedad de Alzheimer, el inicio es más lento, mientras que en la depresión suele haber un antecedente (como un ingreso hospitalario).
- Quejas: Las quejas son frecuentes en el paciente depresivo, mientras que el anciano con demencia apenas se lamenta y tiende a disimular los síntomas.
La presentación clínica de la depresión en ancianos suele incluir compromiso cognoscitivo, lo cual se ha denominado pseudodemencia. Si bien estas manifestaciones cognoscitivas son similares a las que ocurren en el paciente con una verdadera demencia, revierten una vez se da el tratamiento adecuado a la depresión.
Diagnóstico
A pesar de la alta prevalencia de depresión en geriatría, es una de las enfermedades más infradiagnosticadas y, en consecuencia, infratratadas. La detección precoz es crucial debido al peor pronóstico, mayor riesgo de cronificación y recurrencias en este grupo. No existe un test biológico o herramienta diagnóstica única, por lo que la historia clínica y el interrogatorio son esenciales.
La entrevista es la herramienta de mayor utilidad para la detección del trastorno depresivo en la práctica clínica. En pacientes que niegan ánimo triste, es útil indagar acerca de otros síntomas como desesperanza, ansiedad, quejas de memoria, anhedonia, descuido personal, falta de adherencia a tratamientos y quejas hipocondríacas.
Herramientas de Cribado: Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
Existen escalas de valoración breves que permiten detectar la enfermedad en el ámbito de atención primaria. La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage, en su versión corta de 5 ítems, es una herramienta útil para el cribado. Una puntuación de 2 o más puntos en esta escala sugiere una posible depresión.
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (versión corta de 5 ítems): Sumar un punto si responde la opción señalada. Sospecha de depresión a partir de 5 puntos (en la versión de 15 ítems se considera a partir de 5 puntos, en la versión de 5 ítems, un punto de corte habitual es ≥ 2).
- ¿Está usted satisfecho con su vida? NO
- ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? SÍ
- ¿Siente que su vida está vacía? SÍ
- ¿Se siente a menudo aburrido? SÍ
- ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo? NO
Es importante destacar que, incluso con herramientas de cribado, existe un probable infradiagnóstico de depresión en adultos mayores, ya que un porcentaje significativamente menor de casos se registra en la historia clínica en comparación con los detectados por estas escalas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del trastorno depresivo mayor en los ancianos consisten en mejorar la calidad de vida, optimizar el funcionamiento, lograr la remisión de los síntomas y prevenir las recaídas y recurrencias. Hay tratamientos eficaces para la depresión, ya sea leve, moderada o grave.
Enfoques Terapéuticos:
- Tratamientos psicológicos: Son el primer tratamiento contra la depresión, especialmente en casos leves. Pueden combinarse con antidepresivos en depresión moderada y grave. Enseñan nuevas maneras de pensar, de hacer frente a las situaciones o de relacionarse con los demás. Incluyen:
- Activación conductual.
- Terapia cognitivo-conductual (TCC), que ayuda a controlar pensamientos negativos y mejorar conductas.
- Psicoterapia interpersonal.
- Tratamiento para la resolución de problemas.
- Medicamentos: Los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina, pueden ayudar a aliviar los síntomas depresivos. La selección del tratamiento farmacológico requiere la individualización del paciente, la consideración de sus condiciones médicas asociadas y una cuidadosa evaluación del perfil de efectos adversos e interacciones medicamentosas.
- Los proveedores suelen prescribir dosis más bajas de antidepresivos para las personas mayores e incrementar la dosis de forma más lenta que en adultos más jóvenes.
- Es crucial tener presentes los posibles efectos adversos de los antidepresivos.
- Los antidepresivos no se deben utilizar para tratar la depresión en niños ni como tratamiento de primera elección en adolescentes, en quienes hay que utilizarlos con suma cautela.
- Cambios en el estilo de vida: Mejorar los hábitos de sueño, hacer ejercicio regularmente (si es médicamente aprobado) y tratar las enfermedades subyacentes son pasos importantes.
Los primeros pasos del tratamiento incluyen tratar cualquier padecimiento que pueda estar causando los síntomas, suspender medicamentos que puedan empeorarlos y evitar el alcohol y los somníferos. El tratamiento debe ser lo suficientemente vigoroso en dosis y tiempo para maximizar la posibilidad de recuperación.
Prevención y Cuidado Personal
No existe una manera segura para evitar la depresión, pero algunas estrategias pueden ser útiles para su prevención y manejo:
- Tomar medidas para controlar el estrés, mejorar la resiliencia y levantar la autoestima.
- Acercarse a la familia y amigos, especialmente en momentos de crisis.
- Buscar tratamiento ante el primer signo de un problema para evitar que la depresión empeore.
- Considerar tener tratamiento de apoyo de larga duración para prevenir la reaparición de los síntomas.
- Mantener el contacto social y realizar actividades agradables.
- Hacer ejercicio a menudo, aunque solo sea dar un paseo.
- Seguir hábitos alimenticios y de sueño regulares.
- Evitar o reducir el consumo de alcohol y no tomar drogas ilícitas.
- Hablar de los sentimientos con alguien de confianza.
- Tomar los medicamentos correctamente y comunicar cualquier efecto secundario al proveedor.
Respuesta Global y el Rol de la OMS
La depresión es el trastorno mental más común a nivel global, afectando al 5,7% de los adultos. Según la OMS, se estima que en 2021, 727.000 personas se quitaron la vida, siendo el suicidio la tercera causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años. En países de ingreso alto, solo un tercio de las personas con depresión reciben cuidados de salud mental, debido a la falta de inversión, escasez de proveedores capacitados y la estigmatización social.
El Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2030 de la OMS establece las etapas para ofrecer intervenciones adecuadas a las personas con trastornos mentales, incluida la depresión. La depresión y la conducta autolesiva/el suicidio figuran entre las afecciones prioritarias abordadas en el Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP). Este programa tiene por objeto ayudar a los países a impulsar los servicios destinados a personas con trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias a través de la atención prestada por trabajadores de la salud que no son especialistas en salud mental.
La OMS ha desarrollado manuales breves sobre intervenciones psicológicas para la depresión que pueden ser administradas por terapeutas no especializados a individuos y grupos, como "Enfrentando problemas plus (EP+)", "Terapia interpersonal grupal para la depresión" y "Pensamiento saludable".