La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud. El objetivo principal de una visita domiciliaria integral (VDI) es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención de salud centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.
Contexto y Fundamentos de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
Importancia histórica y actual en Chile
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica, en la cual la población está envejeciendo a pasos acelerados. Junto con el envejecimiento natural, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos revelan que en Chile, más de 2 millones 600 personas adultas presentan una situación de discapacidad y de éstas, alrededor de 1 millón presenta una discapacidad severa.
Históricamente, las visitas domiciliarias en Chile fueron un pilar fundamental de la atención de salud desde aproximadamente el año 1930, en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En la actualidad, en el contexto de la pandemia por el coronavirus en el año 2020, se observó un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos, consolidándose además como una gran estrategia para entregar un buen cuidado en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud.
El año 2016 en Chile, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI), siendo la más frecuente la relacionada con familias con integrantes con dependencia severa, alcanzando 278.309 del total de las VDI. Además, en Chile existen otros programas en la atención primaria de salud (APS) en los que se hacen atenciones domiciliarias, como el "Chile Crece Contigo", rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para la población vulnerable y patologías específicas, con oportunidades de acceso a las atenciones a domicilio.
En el año 22006, surge en los centros de APS Chilena el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Esto marcó un hito en la APS, brindando una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.
Definición y objetivos
La VDI corresponde a una estrategia de atención de salud integral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Diferencia entre VDI y atención de salud domiciliaria
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria. Esta última es una atención realizada por un profesional de la salud, la cual está más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Beneficios de la VDI
Estudios científicos demuestran que las VDI tienen múltiples beneficios para los pacientes y sus familias. Asimismo, existe un perfil de pacientes que más se beneficiarían de una VDI en comparación a una atención en un centro de salud, incluyendo aquellos con dificultades de acceso, dependencia severa o necesidades de autocuidado y apoyo familiar.
El modelo ViDA: Innovación en la gestión y registro
El modelo ViDA (Visita Domiciliaria Avanzada) es un ejemplo de innovación apoyada por tecnología para fortalecer las intervenciones biopsicosociales con cuidadores de niños y niñas (0-6 años) que se atienden en el sistema de salud. Este modelo se hace cargo de los problemas de gestión de la información, utilizando soluciones de e-health para registrar la visita en tiempo real y comunicar esta información a los Centros de Salud Familiar.
ViDA busca potenciar la calidad de la visita domiciliaria, mejorando su gestión, optimizando recursos y brindando intervenciones más costo-efectivas. Su valor agregado se encuentra en la optimización del tiempo, recursos humanos y dinero, y la mejora de la implementación de la VDI. Este modelo beta avanzado permite un método de visita domiciliaria de salud basada en la relación que se establece entre una familia y los agentes visitadores, de modo que sea efectiva y responda a las necesidades de cada familia.
Los visitadores que utilizan ViDA cuentan con herramientas que favorecen la efectividad de la intervención, respondiendo a necesidades particulares de cada familia. Además, los agentes tienen un espacio de formación y de supervisión que potencia la efectividad de su trabajo y que, desde la perspectiva de la política pública, permite contar con un monitoreo continuo acerca de las acciones que se realizan en este espacio.
Así es una visita domiciliaria
Las Tres Etapas Clave de una VDI
Con el fin de estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan 3 grandes etapas: Planificación, Ejecución y, por último, Monitoreo y Evaluación. Estas etapas se detallan a continuación:
1. Planificación de la Visita
En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente, con el fin de definir los motivos de consulta principales y si realmente se justifica hacer la visita, además de obtener el consentimiento verbal para realizarla. Si efectivamente una VDI es la actividad más apropiada para el caso en particular, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico ante contingencias, para acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que estará presente en el encuentro.
El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución de la Visita
Esta etapa corresponde a la segunda y se compone a su vez de tres fases:
- Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto.
- Fase de desarrollo: En esta fase, hay que explicar el o los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas de la visita, consensuando los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con todo esto, se realiza una valoración clínica inicial que permite establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones. Para lo anterior, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento en que uno observa situaciones claves que determinan el cuidado del paciente puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones, no necesariamente esperando a la fase de cierre de la visita.
- Fase de cierre y registro inicial: Se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.
3. Monitoreo y Evaluación del Caso
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación y, si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo protegido en la agenda del profesional gestor para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Factores Adicionales a Evaluar en el Domicilio
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria. Algunos de ellos son:
- Nutrición y Hábitos: En los casos en que se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos dirigidamente.
- Medicamentos: Permite objetivar de manera física todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo, es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero para controlar las dosis y si es que ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
- Riesgos de Caída en el Hogar y Vecindario: Observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, ver si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de cables en el suelo, la bañera y altura de esta, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.
- Cuidados por Parte del Cuidador al Paciente: En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Herramientas y Equipo de Salud para una VDI Efectiva
Equipamiento Básico
El equipo requerido para una atención de salud en domicilio por parte del médico de APS es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar para este tipo de atención incluye tensiómetro, fonendoscopio, termómetro, guantes, mascarillas, material para curaciones menores, y otros insumos específicos según el caso del paciente.
Trabajo en Equipo Interdisciplinario
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en el país. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que depende de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Funciones administrativas y competencias esenciales
Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI incluyen la coordinación de agendas, la gestión de recursos y la documentación adecuada de cada visita.
Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en competencias conductuales y funcionales. En las conductuales, destaca la comprensión interpersonal, la clara orientación al logro de objetivos, la capacidad de trabajo en equipo, la negociación y el manejo de conflictos. En cuanto a las competencias funcionales, se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, permitiéndoles ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar en el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa
Objetivo y criterios de ingreso
El objetivo general de este programa es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso al programa incluyen la evaluación de la condición de dependencia del paciente y la necesidad de una atención integral en su hogar.
Estipendio y requisitos para cuidadores
El estipendio para el cuidador corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador.
Los requisitos para acceder al beneficio son:
- La persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
- Debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes alternativas.
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