Cómo Distinguir la Depresión del Duelo en el Adulto Mayor

Introducción: Duelo y Depresión en la Vejez

Llegar a una edad avanzada es una etapa vital fascinante, pero también supone un gran reto a nivel psicológico y emocional. Durante estos años, las personas experimentan cambios muy profundos en su estilo de vida, en su rol dentro de la familia y en su propio cuerpo. Ante tantos cambios acumulados, es completamente lógico que el estado de ánimo sufra altibajos.

Lo primero que debemos tener clarísimo es que estar triste de forma permanente no es algo normal del envejecimiento. Desde el punto de vista de la psicología, el duelo no es una enfermedad, sino una respuesta completamente natural, sana y necesaria. Esta temática, que aborda el duelo y la depresión y su diagnóstico diferencial, se considera fundamental debido a que el ser humano a lo largo de su vida atraviesa diferentes pérdidas en las que debe reorganizar su propia realidad, por los cambios e impactos que puedan tener en su vida.

Entendiendo el Duelo: Un Proceso Natural de Adaptación

Al hablar de pérdidas, se entienden diferentes momentos de la vida del individuo, ya sea un duelo por una experiencia de separación de pareja, un fracaso en la obtención de una meta esperada, migración, la muerte de alguien cercano, la pérdida de un trabajo, entre otros. Sin embargo, es importante señalar que a lo largo de este escrito, se refiere al duelo como la pérdida que se desencadena por la muerte de un ser querido.

El duelo, entendido de esta manera, se encuentra entre los sucesos vitales más críticos e inherentes a la vida del ser humano; es una experiencia dolorosa y transitar dicho proceso no será una tarea fácil. Afecta el estado emocional y psíquico de la persona. Dichas sensaciones son esperables y acordes con el suceso vivido, en la mayoría de los casos no requiere un tratamiento específico; se precisa de tiempo y rodearse de un entorno comprensivo. Es decir, el duelo es un proceso de adaptación emocional frente a la pérdida, el cual aparece como una respuesta natural del ser humano (Payás, 2010). Cabe destacar que, en la tercera edad, el duelo no solo aparece cuando fallece un familiar o un amigo cercano.

Manifestaciones Comunes del Duelo

Cuando un ser querido muere, se generan una serie de respuestas esperables a nivel emocional, fisiológico, cognitivo y conductual que afectan el funcionamiento de la vida de la persona (Juliá et al., 2008).

• A nivel emocional, la tristeza es el síntoma que mayormente predomina en el doliente junto con sentimientos de angustia. La conducta del llanto suele ser común. Asimismo, el enojo, la apatía, la soledad, el abandono, el autorreproche o la culpa pueden estar presentes.
• A nivel cognitivo, puede presentarse intensa preocupación en forma de rumiación respecto al suceso, pensamientos o imágenes recurrentes, dificultades de concentración ante el ambiente.
• En cuanto a las sensaciones físicas, pueden aparecer síntomas gastrointestinales como vacío en el estómago, dolor de panza, pérdida de apetito, opresión en el pecho, falta de aire o palpitaciones, descenso de energía.
• Por último, a nivel conductual, se pueden manifestar alteraciones en el sueño (insomnio o hipersomnia), desorganización en la alimentación, aislamiento social, evitar recuerdos o lugares angustiosos que se relacionen con el fallecido o, por el contrario, frecuentarlos con mayor periodicidad.

Es importante destacar que este tipo de respuestas no siempre están presentes en todos sus niveles, sino que dependen de cómo el/la doliente experimente la situación del duelo. La intensidad y duración en el tiempo de estas manifestaciones será importante para determinar el tipo de respuesta ante dicho suceso, y si se podría hablar de un duelo esperable o, lo que se verá más adelante, como un duelo complicado.

Mitos y Realidades sobre el Duelo

Cuando se habla de duelo, aparecen varios mitos a nivel social respecto de la muerte y la experiencia de duelo. Se presentarán los más comunes y cómo estos juegan un papel importante a la hora de afrontar estos procesos (Figueroa, 2021).

• “Cuando la muerte es natural, sobre todo de una persona mayor, no genera duelo”. Es importante tener en cuenta el tipo de vínculo que tenía la persona fallecida con el doliente, qué tipo de relación existía, el acompañamiento que generaba; es decir, una muerte puede ser esperable pero su impacto varía en función de distintos factores más allá de que sea un proceso natural del ser humano.
• “Quien más llora es quien más dolor tiene”. La conducta del llanto no es la única en el proceso del duelo, se pueden presentar diversas manifestaciones ante este tipo de evento. Suelen predominar sentimientos de culpa, enojo, miedo, sin presencia del llanto, que son diferentes formas de expresar el dolor igualmente válidas.
• “Las personas jóvenes lo llevan mejor”. Las experiencias del dolor no son excluyentes de la etapa vital; los jóvenes también pueden sufrir este tipo de eventos, aunque su manifestación puede ser diferente.
• “El duelo es como una depresión”. Si bien se solapan diversos síntomas, como la tristeza, el llanto, la apatía, etc., se deben diferenciar. El duelo representa un proceso normal y adaptativo frente a la pérdida de alguien significativo, mientras que la depresión es un trastorno mental que presenta determinados criterios diagnósticos y sus propias causas. Sin embargo, tanto el duelo como la depresión afectan con mucho impacto el estado del ánimo del ser humano. Hay suficientes signos para diferenciarlos y considerarlos síndromes distintos.

El Duelo en los Manuales Diagnósticos

Se tomarán el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición revisada, DSM 5-TR, y la Clasificación Internacional de las Enfermedades en su décima versión, CIE 10, a fin de ver cómo se codifica el duelo normal/esperable en dichos manuales diagnósticos.

En ambos manuales, el duelo esperable se encuentra en las categorías que no pertenecen a lo que se denomina como trastorno mental; en el DSM 5-TR se ubica en “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica” y en la CIE 10, en los “Códigos Z”. En estos capítulos los problemas/aflicciones que se describen no son trastornos mentales, sino que son problemas que se pueden encontrar en la práctica clínica rutinaria, acompañados o no de un trastorno mental.

Es importante señalar que el DSM-IV (27) reconocía el duelo como un problema que puede ser objeto de atención clínica e indicaba que durante los dos primeros meses podían presentarse síntomas depresivos característicos de un episodio depresivo mayor. Estos se consideraban normales si no se prolongaban más de este tiempo ni presentaban peculiaridades que pudieran hacer sospechar la presencia de un duelo patológico. Por otra parte, la pérdida de seres queridos está entre los principales problemas psicosociales relativos al grupo primario de apoyo y al ambiente social, clasificables en el eje IV de la clasificación multiaxial.

Factores de Riesgo para el Duelo Patológico

Hasta este punto, hemos abordado qué es el duelo y cómo se manifiesta en una situación esperable. Sin embargo, hay algunos factores que hacen que este hecho tenga un mayor impacto emocional y su elaboración sea más compleja, comenzando entonces a hablar de lo que se denomina como duelo patológico.

Algunos factores a tener presentes son la edad que presenta el/la fallecida/o; el tipo de muerte (circunstancia dramática en la que sucede el evento, sea prematura, inesperada o trágica; las muertes súbitas y la idea de que podría haber sido evitada; enfermedades cortas y repentinas; muerte de niños/as/jóvenes). Por otro lado, las variables psicosociales (contar con poca red emocional y de apoyo, padres o madres viudas o viudos con hijos/as pequeños, etc.) juegan un papel significativo.

Es importante explorar la historia afectiva y emocional del/la doliente, ya que la falta de estabilidad emocional previa de este/a podría influenciar como otro factor de riesgo. Es decir, personas que presenten antecedentes de depresión o ansiedad, por ejemplo, se encuentran con mayor predisposición y vulnerabilidad a desarrollar un duelo patológico. Asimismo, explorar las experiencias de pérdidas anteriores, en caso de que hubiera, ya que dará información sobre reacciones anteriores en cuanto a la intensidad, duración de dichos procesos, o si ha experimentado pérdidas recientes como un factor más a considerar.

Estas características pueden hacer que la experiencia de duelo se vuelva más complicada, son variables de riesgo que dificultan reorganizar la vida del doliente, sobreponerse al dolor. Se debe estar atento/a a este tipo de factores, ya que pueden dar lugar a situaciones traumáticas más complicadas de elaborar y procesar. A continuación, veremos un poco más en detalle qué características tiene un duelo complicado/patológico, el llamado “trastorno de duelo prolongado” según el DSM 5-TR.

Trastorno de Duelo Prolongado: Una Complicación Específica

El trastorno de duelo prolongado aparece en la CIE 11, donde se considera parte de los trastornos específicamente asociados con el estrés. Se caracteriza por una respuesta de dolor persistente y generalizado debido a la muerte de una figura cercana, como un compañero, padre, hijo u otra persona significativa. Este dolor se mantiene durante más de seis meses y excede lo esperado según el contexto cultural o religioso de la persona, lo cual provoca un deterioro significativo en diversas áreas importantes de la vida.

El DSM 5-TR adopta una posición similar, puesto que incluye el trastorno de duelo prolongado en el capítulo de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Este grupo también abarca trastornos, como el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación social desinhibida, el de estrés postraumático, el trastorno de estrés agudo y trastornos de adaptación, entre otros.

Para que se diagnostique el trastorno de duelo prolongado, según el DSM 5-TR, deben cumplirse los siguientes criterios:

• Muerte de una figura cercana (como un compañero, padre, hijo, etc.), ocurrida al menos 12 meses atrás (o 6 meses en niños).
• Síntomas persistentes de dolor emocional o aflicción intensa por la pérdida, acompañados de al menos tres de los siguientes:
  • Afectación de la identidad (sentimiento de haber perdido parte de uno mismo)
  • Sensibilidad o incredulidad ante la pérdida
  • Evitación de recuerdos relacionados con la persona fallecida
  • Dolor emocional intenso (ira, tristeza, amargura)
  • Desapego emocional de otras relaciones importantes
  • Dificultad para reintegrarse a actividades y relaciones previas
  • Embotamiento emocional
  • Sentimiento de que la vida ha perdido su sentido
  • Sensación de soledad
• Impacto significativo en la vida diaria, con interferencia en áreas clave de la funcionalidad (como el trabajo y las relaciones), y duración prolongada más allá de lo esperado según el contexto cultural o social.

Es fundamental señalar que estos síntomas deben interferir significativamente con la vida diaria del individuo, afectando áreas como el trabajo, las relaciones personales o la participación en actividades previas, y no deben explicarse por otros trastornos mentales ni por el consumo de sustancias.

Por lo tanto, las diferencias entre el DSM 5-TR y la CIE 11 son sutiles; mientras que la CIE 11 menciona específicamente sentimientos de tristeza, ira o culpa, el DSM 5-TR incorpora aspectos como la evitación de recuerdos, la percepción de soledad y la falta de sentido de la vida.

Reconocer y diagnosticar el trastorno de duelo prolongado es importante debido a su impacto en la calidad de vida, el funcionamiento cotidiano y la salud mental del individuo. Este trastorno se asocia con dificultades funcionales, perturbaciones del sueño, un mayor riesgo de consumo de sustancias y está vinculado con patologías graves, como enfermedades cardíacas, cáncer y un aumento en el riesgo de suicidio. Por lo tanto, es esencial un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para mitigar los efectos de esta prolongada aflicción emocional.

Depresión en el Adulto Mayor: Una Historia Clínica Diferente

Por el contrario, la depresión en personas mayores es una historia clínica muy diferente. A diferencia del duelo, el trastorno depresivo no siempre necesita una tragedia reciente para aparecer. Es una enfermedad mental que se instala de forma opresiva y no da tregua.

Uno de los mayores problemas para detectar la depresión en los adultos de la tercera edad es que no suelen quejarse diciendo «estoy deprimido». A veces, los problemas de memoria, como olvidar cosas recientes y desorientarse, pueden ser un síntoma o una complicación asociada. Esta enfermedad rara vez tiene una sola causa. Por lo general, es el resultado de una suma de factores de riesgo que convergen en esta etapa de la vida.

Factores Contribuyentes a la Depresión Geriátrica

• Factores biológicos: El deterioro del cuerpo juega un papel crucial. Padecer enfermedades crónicas graves (como problemas de corazón, secuelas de un ictus o diabetes) altera el riego sanguíneo del cerebro.
• Factores farmacológicos y médicos: Nuestros mayores toman mucha medicación. A veces, la tristeza profunda son simples efectos secundarios de mezclar pastillas para la tensión, el colesterol o para dormir.

Existen situaciones críticas en las que no podemos perder ni un solo día esperando a que la persona «se anime sola». Hay un mensaje de esperanza muy claro: la depresión geriátrica tiene tratamiento y, en la gran mayoría de los casos, los pacientes se recuperan y vuelven a ser ellos mismos. Mejorar su calidad de vida implica crearles rutinas saludables, fomentar que salgan a pasear para que les dé el sol y evitar a toda costa el aislamiento.

Diferencias Clave entre Duelo y Trastorno Depresivo Mayor

Históricamente, el debate que recoge las reflexiones sobre las semejanzas y diferencias entre el duelo y el trastorno de depresión mayor ha sido muy prolífico.

Evolución Histórica del Diagnóstico Diferencial

El DSM-IV TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) consideraba que, si habían pasado menos de dos meses de la muerte del ser querido, era duelo y, si habían pasado más de dos, entonces estábamos ante un trastorno de depresión mayor y no ante un duelo. Este criterio era muy claro y muy sencillo de aplicar.

La última revisión científica de este tema aparece recogida en el DSM-5, donde se reconoce que el sentimiento depresivo en el duelo suele variar en intensidad y/o en frecuencia en torno a los 6 meses desde la muerte del ser querido. Asimismo, el DSM recomienda que se valore individualmente cada caso, reconociendo por primera vez que en el duelo no existen universalidades, sino generalidades. Nos encontramos ante un gran avance, incluso podríamos decir que ante un momento histórico, pues hemos avanzado en el modo en el que los teóricos y los clínicos nos acercamos a la comprensión y el conocimiento del duelo.

Criterios Diferenciales Específicos (DSM 5-TR)

A pesar de las similitudes entre el duelo y el trastorno depresivo mayor (TDM), existen características que permiten diferenciar ambos procesos. La principal diferencia entre un proceso de duelo y una depresión mayor radica en el patrón del estado de ánimo y la evolución de los síntomas. En el duelo, el dolor y las emociones fluctúan, mientras que en la depresión mayor el estado de ánimo deprimido es persistente y continuo.

• Afecto predominante: En el duelo, el afecto predominante se describe como un sentimiento de vacío y pérdida. Por el contrario, en el episodio depresivo mayor, el afecto predominante es un estado de ánimo deprimido, con sentimientos de tristeza sin esperanza y anhedonia (incapacidad de experimentar placer).
• Alteraciones del humor: En la depresión, las alteraciones del humor suelen ser persistentes y no remitir. En cambio, en el duelo, las fluctuaciones anímicas son esperables, y la persona puede experimentar momentos de felicidad y recuerdos agradables, lo cual no es característico de la tristeza inmensa presente en el Trastorno Depresivo Mayor (Flórez Mesa, 2002).
• Contenido de los pensamientos: En el duelo, la rumiación suele asociarse a pensamientos o recuerdos sobre la persona fallecida, a ideas de no haber hecho lo suficiente, o en ocasiones, a un sentimiento de alivio tras la pérdida. Estos sentimientos pueden llevar a sensaciones de culpa y los pensamientos suelen centrarse en dicha temática. En contraste, en el episodio depresivo mayor, predomina una rumiación pesimista en diferentes contextos de la vida de la persona, con autocrítica intensa y una visión negativa del futuro.
• Autoimagen: En el duelo, por lo general, no se presentan alteraciones de la autoimagen. A diferencia de esto, en el episodio depresivo mayor, aparecen con frecuencia sentimientos de inferioridad, ineficacia en las tareas cotidianas, y un autoconcepto deficiente.
• Pensamientos de muerte o automutilación: Pueden estar presentes en ambas situaciones. Sin embargo, en el proceso del duelo, dichos pensamientos se vinculan con el difunto, manifestándose como ideas de reunirse con él/ella. En la depresión mayor, se centran en el deseo de poner fin a la propia vida debido al sufrimiento que genera el trastorno mental, como sentimientos de inutilidad o la incapacidad de lidiar con el malestar intenso.

En resumen, el duelo es parte natural de la vida y tiende a disminuir progresivamente, mientras que la depresión mayor es un trastorno que requiere tratamiento, ya que su curso es más estable si no se interviene. En conclusión, algunos duelos, cuando se tornan complicados o patológicos, pueden terminar provocando un episodio depresivo mayor, y como se mencionó previamente, hay factores de riesgo que hacen más vulnerable a la persona de desarrollarlo, como episodios previos de depresión a lo largo de su vida.

Consideraciones Finales

Para finalizar, se citará una frase de Bermejo y colaboradoras, con el fin de visibilizar la importancia de tener en cuenta el contexto, la red de contención y la singularidad de cada individuo a la hora de atravesar las pérdidas: “La muerte tiene una dimensión social y cultural que varía según el momento histórico, las costumbres, las creencias y la sociedad donde acontece y que puede influir facilitando o dificultando los procesos de duelo individuales de las personas” (Bermejo et al., 2016).

Dicha frase refleja cómo en cada cultura, la muerte se encuentra asociada a diferentes rituales y costumbres para ayudar a las personas en el proceso del duelo. Estos rituales, ya sean religiosos, espirituales, etc., pueden ofrecer a los/as dolientes formas de procesar y expresar su duelo. Es fundamental conocer y explorar al respecto para adentrarse en la singularidad del paciente. Informarse acerca de los mitos e ideas que el doliente puede tener suele ser un factor protector para acompañar en la superación de dichas pérdidas.

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