Un abordaje integral para la valoración y cálculo de requerimientos nutricionales en el adulto mayor desnutrido

El progresivo envejecimiento de la población es uno de los factores que influyen en el aumento de la prevalencia de desnutrición, ya que los ancianos son un colectivo de riesgo por sus características biológicas, psicológicas y sociales. En esta etapa de la vida se producen importantes cambios bio-psico-sociales que convierten a la población de edad avanzada en un colectivo altamente susceptible de presentar alteraciones nutricionales. Estas alteraciones, a su vez, repercuten negativamente en el curso de las enfermedades, tanto en su desarrollo como en la recuperación.

La malnutrición ha sido descrita como un desequilibrio entre la ingesta y los requerimientos que determina una alteración del metabolismo, compromete la función y comporta la pérdida de masa corporal. Puede ser definida también como un déficit o un desequilibrio entre energía, proteínas y otros nutrientes que determina efectos adversos medibles sobre los tejidos y la composición corporal. En este documento, nos referiremos a la malnutrición por defecto con el término de desnutrición.

La desnutrición es un factor de riesgo para el desarrollo de dependencia y esto podría explicar la fuerte asociación entre desnutrición y comorbilidad, fragilidad y aumento de la mortalidad. A pesar de su alta prevalencia, la desnutrición está infradiagnosticada en geriatría, con estados de curso subclínico que pueden pasar inadvertidos. La prevalencia aumenta con la edad y varía según el ámbito de referencia, siendo más baja en los ancianos de la comunidad (7,8%), aumentando progresivamente en unidades de recuperación funcional (14%), residencias (28,4%), hospitales (40%) y alcanzando hasta el 56% en estructuras de larga estancia. Específicamente en Chile, el 32,4% de las personas mayores de 65 años tiene riesgo de desnutrición, según arrojan los resultados recogidos por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile.

Una correcta nutrición podría ayudar a optimizar el estado global de salud de las personas, mejorar la eficacia del tratamiento de las patologías crónicas y síndromes geriátricos y reducir los costes de las complicaciones. Por este motivo, el objetivo principal es elaborar un protocolo de valoración nutricional geriátrica que pueda ser aplicado en diferentes ámbitos (comunidad, residencia, hospital).

Diagnóstico Precoz: Cribado Nutricional

El cribado nutricional responde a la necesidad de detectar situaciones de riesgo de malnutrición (RMN) o de malnutrición sin recurrir a técnicas complejas ni aparataje específico. Constituye el primer paso de la valoración nutricional geriátrica, tratando de identificar precozmente a los sujetos que requieren una valoración nutricional exhaustiva y que pueden beneficiarse de una intervención nutricional temprana. La detección precoz de la desnutrición es, por tanto, un elemento muy valioso en los planes de atención a la población geriátrica.

Dadas sus características y finalidad, el cribado nutricional está incluido en la valoración geriátrica integral y se repite sistemática y periódicamente como parte del seguimiento evolutivo del paciente geriátrico ambulatorio, institucionalizado u hospitalizado. Las herramientas de cribado deben ser simples, rápidas, coste-eficientes, válidas (sensibles y específicas) y precisas (reproducibles). Según las guías de práctica clínica más recientes, el cribado nutricional debería hacerse semanalmente en pacientes hospitalizados o en unidades de recuperación funcional, con una frecuencia mensual en ancianos institucionalizados, y al menos anualmente en el paciente ambulatorio.

Entre los muchos métodos validados para el cribado nutricional, el Mini Nutritional Assessment - Short Form (MNA-SF) representa una herramienta práctica y es el cuestionario más aceptado y utilizado a nivel mundial para población mayor de 65 años. Permite identificar a sujetos con RMN antes de que aparezcan alteraciones en los parámetros bioquímicos y antropométricos. Los pacientes son definidos como malnutridos con valores de MNA ≤ 17 puntos, en RMN, con puntuaciones entre 17,5 y 23,5, y bien nutridos con valores de MNA ≥ 24 puntos.

La herramienta ideal de cribado debe incluir 3 elementos clave sobre el estado nutricional:

1. El índice de masa corporal (IMC).
2. La pérdida involuntaria de peso.
3. Cambios en la ingesta.

Considerando la alta prevalencia de disfagia y las graves complicaciones que puede tener en las personas ancianas, se recomienda la realización del Eating Assessment Tool-10 para su cribado.

Valoración Nutricional Exhaustiva: Un Enfoque Multidimensional

La valoración nutricional exhaustiva se realizará en caso de haber detectado riesgo de malnutrición (RMN) o malnutrición (MN) en el cribado nutricional. Su finalidad es intentar identificar las causas específicas del riesgo nutricional y establecer el diagnóstico nutricional correcto para implementar un abordaje nutricional apropiado. Esta valoración incluye:

1. La historia clínico-nutricional.
2. La historia dietética.
3. La valoración antropométrica.
4. Una valoración bioquímica y datos de laboratorio.
5. Análisis de la composición corporal.
6. La valoración funcional.

Historia Clínico-Nutricional

El análisis de los antecedentes personales permitirá detectar la presencia de síndromes y enfermedades que pueden tener un impacto importante sobre el estado nutricional. Esto incluye condiciones que aumentan el gasto energético (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o las úlceras por presión) o las que se asocian a una reducción de la ingesta (como el ictus, la enfermedad de Parkinson, la demencia, la depresión o la anorexia geriátrica).

Se aconseja revisar el número de fármacos tomados. La polifarmacia, definida como la presencia de 5 o más fármacos de manera concomitante, se asocia a un aumento del riesgo de desnutrición. La historia farmacológica es crucial, ya que los fármacos pueden alterar el proceso de la nutrición, la utilización metabólica de los nutrientes y el estado nutricional. A su vez, el estado nutricional puede influir en la respuesta terapéutica y la toxicidad de un tratamiento farmacológico. Los ancianos tienen mayor probabilidad de interacciones debido a la pluripatología crónica, menor eficiencia en la absorción de nutrientes y mayor riesgo de dietas deficientes.

Dentro de la anamnesis, hay que hacer hincapié en el estado dental y la existencia de problemas orales (masticación, xerostomía, mala dentadura e higiene bucal). También es importante considerar las dependencias que condicionan la capacidad del mayor para acceder al alimento (ir a la compra, preparación de la comida, etc.). Se debe indagar sobre la presencia de atragantamientos frecuentes, tos en relación con la ingesta o voz “húmeda” después de comer o beber, lo que podría indicar disfagia.

Historia Dietética

La historia dietética permite identificar posibles carencias en la dieta habitual del paciente y valorar la adecuación de la ingesta habitual con respecto a las ingestas dietéticas de referencia. Para pacientes hospitalizados e institucionalizados, se proponen registros dietéticos individuales de 24 horas mediante técnicas de observación, anotando la estimación del porcentaje ingerido de cada plato.

Con los pacientes ambulatorios, aunque el registro dietético de 3 días es la herramienta más adecuada, al menos se deberían registrar los siguientes parámetros:

• El número de ingestas al día.
• Cambios recientes en las sensaciones de hambre y saciedad.
• Preferencias y aversiones alimentarias.
• Existencia de alergias o intolerancias alimentarias.
• Seguimiento de dietas especiales.
• Consumo de suplementos dietéticos.

Valoración Antropométrica

La valoración antropométrica comienza con la medición del peso y la talla. El peso habitual, que el sujeto mantiene de forma más o menos constante antes de la pérdida actual, es un dato esencial. Las variaciones en el tiempo son de gran interés, ya que una pérdida de peso importante e involuntaria es un indicador de posible desnutrición. Cuando los ancianos están encamados, se recurre a sillones báscula o pesos de cama.

Dadas las alteraciones esqueléticas en esta población, puede resultar difícil determinar la talla, por lo que se pueden emplear modelos de estimación. El más utilizado es la medida de la distancia talón-rodilla (D-TR) usando fórmulas como las de Chumlea:

• Varones: talla (cm) = 78,31 + (1,94 × D-TR [cm]) - (0,14 × edad [años])
• Mujeres: talla (cm) = 82,21 + (1,85 × D-TR [cm]) - (0,21 × edad [años])

El Índice de Masa Corporal (IMC) se construye combinando el peso y la talla (IMC = peso / talla²). Es importante tener en cuenta que en el anciano no existe un único punto de corte; un IMC entre 24 y 29 kg/m² es considerado adecuado para mayores de 65 años, mientras que un IMC inferior a 24 kg/m² es un indicador de desnutrición.

Otros parámetros incluyen la medición de pliegues cutáneos (tricipital, suprailíaco, subescapular) para estimar la distribución de la grasa corporal y el perímetro del brazo para valorar los compartimentos magro y graso. La impedancia bioeléctrica es el método más extendido en la práctica clínica para estimar la masa libre de grasa y el agua corporal total, basándose en la oposición de los tejidos al paso de una corriente eléctrica.

Valoración Bioquímica y Datos de Laboratorio

Aunque los parámetros bioquímicos no son útiles en periodos muy tempranos de la desnutrición, son fundamentales en la valoración exhaustiva:

• Albúmina: Buen marcador epidemiológico y predictor de mortalidad, pero mal monitor de cambios rápidos debido a su vida media larga (20 días).
• Transferrina: Proteína transportadora de hierro, con una vida media de 8 a 10 días, lo que le permite reflejar mejor los cambios agudos en las proteínas viscerales.
• Prealbúmina (Transtirretina): Se une a la tiroxina y tiene una vida media de 2 días. Sus valores disminuyen rápidamente en casos de demanda repentina de proteínas (enfermedad aguda).
• Proteína ligadora de retinol: Tiene una vida media de 10 horas, siendo el mejor indicador de los cambios agudos de desnutrición. Se eleva cuando hay una disminución de la función renal y en ancianos debido a la disminución del aclaramiento de creatinina con la edad.
• Creatinina: Producto final de la degradación de la creatina, se correlaciona con la masa muscular total. La excreción en orina de 24 horas, y el índice creatinina/talla, son útiles para evaluar la masa muscular, aunque no son fiables en presencia de enfermedades renales o hepáticas.
• Pruebas de función inmunitaria: La capacidad de respuesta inmunitaria, medida por pruebas cutáneas de sensibilidad retardada o el recuento total de linfocitos, puede emplearse como marcador nutricional.
• Colesterol total y LDL: Pueden estar disminuidos en ancianos desnutridos. Algunos autores han demostrado una asociación entre los niveles séricos de colesterol total y el riesgo de mortalidad en ancianos.
• Micronutrientes: Son comunes la hipovitaminosis D y del grupo B, y los déficits de Hierro y Selenio.

Valoración Funcional

La valoración funcional es un índice indirecto del estado nutricional de gran interés para la geriatría. Se propone realizar la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha.

Cálculo de Requerimientos Nutricionales en el Adulto Mayor Desnutrido

Al estudiar la nutrición en el anciano, especialmente en uno desnutrido, es fundamental considerar las siguientes recomendaciones en relación a sus necesidades energéticas, proteicas, de vitaminas, etc. Es importante recordar que una buena alimentación y nutrición son necesarias para mantener el buen funcionamiento del cuerpo, prevenir enfermedades y favorecer la recuperación.

Necesidades Energéticas

Las necesidades calóricas de los ancianos disminuyen con la edad debido fundamentalmente a la disminución de su masa muscular y de su actividad física. Se ha observado que al menos el 40% de los ancianos de más de 70 años ingieren menos de 1500 Cal/día. Las recomendaciones de la OMS, FAO y ONU aconsejan una administración de 2300 kcal para varones de 70 kg de peso a partir de los 60 años, y unas 1900 kcal para mujeres de 55 kg de peso y la misma edad. Se admite una reducción de un 10% en la ingestión calórica entre los 60-70 años y otro 10% de descenso a partir de los 70. Esta reducción no deberá afectar a aquellos alimentos que contengan proteínas, minerales y vitaminas, sino a aquellos que contengan mayor cantidad de grasas y azúcares. El cálculo calórico se puede realizar con fórmulas que incluyen la edad como parámetro, como las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin et al.

Necesidades Proteicas

Las necesidades proteicas en el anciano, sin embargo, están aumentadas para mantener la masa corporal magra y para reducir y/o prevenir la sarcopenia y osteoporosis. Se recomienda entre 1 a 1,2 g/kg de peso y día en el anciano sano. La proteína, formada por aminoácidos, es un componente básico de las fibras musculares y los huesos. El consumo proteico suele representar un 12% de la ingestión calórica. Se recomienda que el 60% de las proteínas sean de origen animal (carnes magras a la plancha, pescados cocidos o al vapor, y una cantidad orientativa de 3 huevos a la semana cocidos o pasados por agua). El 40% restante debe ser aportado por proteínas de origen vegetal, combinando legumbres y verduras, o legumbres y cereales para mejorar la digestibilidad y completar la tasa de aminoácidos esenciales. Un aumento excesivo del consumo de proteínas no sería útil y podría ser perjudicial por la sobrecarga renal, algo a tener en cuenta por la mayor frecuencia de enfermedades renales o hepáticas en este grupo.

Necesidades de Lípidos

La ingesta de referencia de grasa es del 20-35% de la ingesta total diaria. Lo que hay que evitar es tomar alimentos grasos excesivos, fundamentalmente por sus consecuencias sobre el aparato cardiovascular. La proporción debe ser: 8% en forma de ácidos grasos saturados, 16% de ácidos grasos monoinsaturados y 8% de ácidos grasos poliinsaturados. El consumo de ácidos grasos TRANS tiene efectos nocivos sobre la salud cardiovascular, por lo que debe ser mínimo.

Necesidades de Hidratos de Carbono

Se recomienda la ingestión de los hidratos de carbono en forma de almidón o glucógeno en vez de mono o disacáridos. La ingesta de referencia para los hidratos de carbono es del 45-60% del total de la energía ingerida. Los azúcares libres deben ser inferiores al 10% del total de la energía ingerida. Es importante señalar que niveles altos de glucosa en sangre pueden ser un factor de riesgo de fragilidad en adultos sin diabetes, y la diabetes se ha vinculado con el deterioro cognitivo y con mortalidad total, particularmente en diabéticos mayores.

Necesidades Hídricas

La importancia del agua en la dieta aumenta con la edad. Puesto que la capacidad funcional del riñón disminuye con la edad, se necesita un aporte acuoso mayor para conseguir una eliminación de los productos finales del metabolismo. Por otro lado, la falta de tono del aparato digestivo predispone al estreñimiento, y una ingesta adecuada de agua favorece su tratamiento. Un anciano debe tomar unos 8 vasos de líquidos, en forma de agua, bebidas azucaradas, zumos, café, etc. No hay que olvidar que la sensación de sed en los ancianos puede encontrarse disminuida.

Necesidades de Minerales y Vitaminas

En diversos estudios se ha comprobado que la ingestión de vitaminas en ancianos es menor de la recomendada. Los micronutrientes tienen un importante papel en la salud ósea. Las necesidades de hierro son similares que en los adultos, y su deficiencia está asociada con anemia megaloblástica. La ingesta de calcio debe ser la adecuada para prevenir o mejorar la osteoporosis. La función principal de las vitaminas es neutralizar el exceso de radicales libres, proteger las células contra sus efectos tóxicos y contribuir a la prevención de enfermedades. La funcionalidad del consumo de polifenoles está asociado a la disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, algunos cánceres, diabetes, muerte prematura, limitaciones funcionales y discapacidades. La flora intestinal o microbiota es esencial para el mantenimiento de la salud intestinal, y en personas mayores disminuye con la edad, aumentando el riesgo de inflamación intestinal y enfermedades metabólicas. Se recomiendan bebidas prebióticas y algunos zumos de frutas fortificados.

Consejos Generales para la Alimentación del Adulto Mayor

Para mejorar la adherencia y la eficacia del plan nutricional, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Las dietas deben ser sencillas y de fácil elaboración.
• Mantener en lo posible los hábitos y gustos personales.
• Cuidar la presentación de la comida para estimular el apetito.
• Fraccionar la dieta en varias comidas ligeras.
• Moderar el consumo de café, alcohol y bebidas estimulantes.
• Acostumbrar a beber líquidos entre comidas para mantener una buena hidratación.
• El ambiente a la hora de las comidas debe ser agradable y armonioso.
• Los alimentos deben ser de fácil masticación y deglución.
• Se debe dar importancia en la alimentación a la leche y los derivados lácteos.
• Cuidar la ingesta de sal y azúcar.
• Potenciar la ingesta de fibra y alimentos integrales.

Importancia de la Investigación y Concienciación

Existe una concienciación cada vez mayor por parte de la comunidad científica y de los profesionales sanitarios sobre la importancia de mantener un adecuado estado nutricional en la población anciana. Para esto es fundamental fomentar la investigación en el campo de la nutrición geriátrica para aumentar el conocimiento y poder hacer cada vez más una geriatría basada en la evidencia.

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