Comisión de Evaluación de Incapacidad: Proceso y Apelaciones

El proceso para la obtención de un certificado de evaluación de incapacidad implica varias etapas y la intervención de distintas comisiones médicas, con el objetivo de determinar la situación de discapacidad de una persona y facilitar su acceso a los beneficios del Estado. Por ley, todos los trabajadores que sufren un accidente laboral o una enfermedad profesional deben recibir la atención médica y tratamiento que les permita recuperar su salud para volver a sus labores. Lamentablemente, hay casos en los que estos incidentes provocan una secuela permanente. En estas situaciones es posible acceder al pago de una indemnización o pensión, dependiendo del grado de incapacidad que dicho problema provoque. Si al finalizar un tratamiento médico debido a un accidente laboral o una enfermedad profesional el trabajador no se recupera completamente, puede solicitar una indemnización o pensión. Esta ayuda económica es determinada por una comisión especializada que evalúa estos casos. Todo el proceso se lleva a cabo siguiendo lo establecido por la Ley 16.744.

Inicio del Proceso de Evaluación por Incapacidad Permanente

Según el Dictamen N°E413434, de 8 de noviembre de 2023, de la Contraloría General de la República, las COMPIN deberán concluir el proceso de evaluación dentro del plazo de 6 meses previsto en el artículo 27 de la Ley N°19.880.

Análisis de Procedencia de la Evaluación

Si después de otorgar al trabajador las atenciones médicas y/o de rehabilitación, se determina que procede evaluar su eventual incapacidad permanente, se deberá proceder conforme a lo establecido en el artículo 58 de la Ley N°16.744 y en el artículo 76 del D.S. De acuerdo con lo establecido en el artículo 53 bis del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el organismo administrador deberá iniciar la confección del expediente para la evaluación de la eventual incapacidad permanente a más tardar transcurridas las 40 o 92 semanas de subsidio por incapacidad laboral, sea este continuo o discontinuo. Si al cumplir las 104 semanas, aún existen tratamientos pendientes, el organismo administrador deberá constituir una pensión de invalidez total transitoria, de acuerdo con lo establecido en el número 3. Pensión de Invalidez Total Transitoria, Letra O, Título II, del Libro VI. Prestaciones económicas.

En caso de que la entidad empleadora hubiere cambiado de organismo administrador o bien cuando el trabajador cambie de entidad empleadora y esta última se encuentre adherida o afiliada a otro organismo administrador, la evaluación de incapacidad laboral deberá ser efectuada o solicitada, según corresponda, por el organismo administrador que calificó el origen laboral del accidente o enfermedad.

Las COMPIN y las mutualidades, según corresponda, deberán realizar la evaluación de una incapacidad permanente, a requerimiento del organismo administrador, administrador delegado, trabajador o de la entidad empleadora.

En la carta u oficio conductor mediante el cual se remitirán los antecedentes a la COMPIN, el organismo administrador o el administrador delegado deberán informar la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades. Los antecedentes para la evaluación por incapacidad permanente deberán ser incorporados en el expediente señalado en el número 3, Capítulo I, Letra A, Título III del presente Libro III, el que para estos efectos deberá contener, además, el informe de especialidades médicas y de rehabilitación, cuando corresponda, y un resumen médico del caso, donde se indique el o los diagnósticos, los tratamientos otorgados y todas las secuelas por las que será evaluado el trabajador, incluidas aquellas que anteriormente el mismo u otro organismo administrador hubiese evaluado o solicitado evaluar a una COMPIN.

Si la anterior evaluación de incapacidad permanente fue efectuada o solicitada por otro organismo administrador, el organismo que debe efectuar o solicitar la reevaluación, deberá requerir a ese otro organismo que en un plazo no superior a 20 días hábiles, le remita los antecedentes médicos y ocupacionales en los que se basó esa primera evaluación. Por lo tanto, en el marco de las evaluaciones médicas, las referidas entidades deberán coordinarse, agotando todas las gestiones destinadas a recopilar y compartir la información necesaria, de manera eficaz y oportuna.

Las COMPIN o las comisiones evaluadoras de la mutualidad de empleadores emitirán una Resolución de Incapacidad Permanente de la Ley N°16.744 (REIP), cuyo formato y contenido se regula en el Capítulo IX, Letra B, Título I del Libro IX.

Proceso de Solicitud y Evaluación Inicial

La Comisión Médica Regional (CMR) inicia el procedimiento solicitando a un médico, registrado en el Registro Público de Asesores, la revisión de los antecedentes para determinar si la solicitud de pensión de invalidez se considera fundada. Si la solicitud es considerada fundada, la CMR designará a un médico para que asesore al afiliado o afiliada durante el proceso de evaluación y calificación de invalidez, un servicio que no genera costo alguno para los solicitantes.

Cuando una solicitud de pensión de invalidez es declarada fundada, la CMR cita a la persona solicitante a una entrevista preliminar. Durante esta entrevista, se entregan las órdenes para la realización de exámenes e interconsultas médicas de las especialidades pertinentes, basándose en los impedimentos declarados por el solicitante.

Determinación de la Incapacidad

Una vez que la CMR cuenta con los resultados de los exámenes e interconsultas médicas, procede a determinar si el impedimento o enfermedad invocada por el solicitante cumple con los siguientes criterios:

• Objetivo: Que sea demostrable médicamente.
• Demostrable: Que existan pruebas concretas de la condición.
• Terapias agotadas: Que se hayan agotado todas las terapias médicas o quirúrgicas accesibles.
• Período de observación cumplido: Que se haya cumplido el período de observación post-tratamiento indicado en las Normas de Evaluación.

Con la determinación del grado de invalidez, la CMR emite un primer dictamen que puede otorgar una pensión de invalidez, ya sea total o parcial. Para efectos de la Ley N°16.744, se considerará invalidez "el estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produzca una incapacidad presumiblemente de naturaleza irreversible, aun cuando deje en el trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en actividad". Esta incapacidad permanente podrá dar derecho al pago de una indemnización global o a una pensión de invalidez, total o parcial, dependiendo del porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia.

La calificación del grado de invalidez se determina en una sesión, según la evaluación médica previa y los impedimentos declarados.

Tipos de Incapacidad y Prestaciones Económicas

Cualquiera sea el caso, las comisiones pueden resolver lo siguiente:

• Indemnización: Si la incapacidad de una persona es entre un 15% y un 37,5%, se establece el pago de una indemnización equivalente al porcentaje de incapacidad, que puede ser desde 1,5 a 15 sueldos base del trabajador. La indemnización se paga al trabajador solo una vez.
• Pensión: Cuando la resolución indica que un trabajador presenta una incapacidad de un 40% o más, se determina el pago de una pensión de acuerdo con la siguiente escala:
  • Entre el 40% hasta 65%, se declara invalidez parcial y el monto del pago será equivalente a un 35% del sueldo base del trabajador.
  • Igual o superior a un 70%, se declara invalidez total y el monto del pago corresponderá al 70% del sueldo base del empleado.

  Si la Comisión decide agregar una indicación especial se puede declarar al trabajador como gran inválido y en ese caso, al pago del 70% de su sueldo base se le suma un suplemento de un 30%.

Las pensiones mantienen su vigencia hasta que la persona cumple con la edad de jubilación que determina la ley. En el caso de las mujeres a los 60 años y de los hombres, los 65.

Calificación del Grado de Invalidez

El proceso de calificación del grado de invalidez considera la pérdida de la capacidad de trabajo:

• Pérdida de capacidad de trabajo igual o superior al 50% e inferior a dos tercios.
• Pérdida de capacidad de trabajo de, al menos, dos tercios.

El proceso general incluye los siguientes pasos:

1. El solicitante recibirá día, hora y dirección de la Comisión Médica.
2. El Médico Asignado realiza una evaluación para obtener información clave sobre las enfermedades o afecciones del solicitante, su evolución y los tratamientos recibidos.
3. La calificación del grado de invalidez se determina en una sesión, según la evaluación médica previa y los impedimentos declarados.

La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades se basa en el Decreto Supremo 109 para determinar el grado de incapacidad de una persona. Esta normativa establece un porcentaje de incapacidad específico de acuerdo con el tipo de secuela que presenta el trabajador y además considera otros parámetros como el oficio de la persona, edad, género, entre otros. La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (para accidentes) y el COMPIN (para enfermedad profesional) se basan en el Decreto Supremo 109 para determinar el grado de incapacidad de una persona.

Certificación de Discapacidad

La Certificación de Discapacidad tiene como objetivo determinar la situación de discapacidad de la persona que la solicita, facilitando así el acceso a los beneficios que ofrece el Estado.

Documentación Necesaria para la COMPIN

Para iniciar el trámite, se debe presentar la siguiente documentación directamente en la COMPIN:

• Cédula de identidad vigente.
• Informe Biomédico-Funcional: Completado y firmado por un médico de la Red de Salud. Debe incluir certificados y exámenes que acrediten los diagnósticos. Debe estar en formato PDF.
• Liquidación de sueldo de los 6 meses inmediatamente anteriores al accidente o al diagnóstico de la incapacidad permanente en caso de enfermedad profesional.
• Certificado Histórico de Cotizaciones del IPS o de la AFP respectiva.
• En el caso de trabajadores del sector público, certificado que informe el monto de la remuneración imponible que percibe el funcionario, ya sea contrata o planta y declaración de vacancia del cargo.

Instancias de Reclamo y Apelación

En caso de no estar conforme con el dictamen emitido por la Comisión Médica, existe la posibilidad de presentar una apelación. Los pacientes que requieran apelar a la determinación entregada por la Comisión Central de Incapacidades tienen un plazo de 90 días hábiles para interponer reclamo ante la Comisión Médica de Reclamos, ente fiscalizador externo.

Apelación ante la Comisión Médica Central (CMC)

El plazo para presentar esta apelación ante la Comisión Médica Central (CMC) es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen. Para iniciar el trámite de apelación, es necesario seleccionar la Región y subcomisión correspondiente. Este trámite está destinado exclusivamente a la administración pública del Estado. Se debe seleccionar la región, COMPIN o Subcomisión donde ejerce funciones el funcionario/a público/a.

Si un funcionario/a público/a no está conforme con el dictamen emitido por COMPIN respecto a la evaluación de salud irrecuperable, podrá ingresar sus datos y antecedentes médicos para la apelación a través del sitio web apeleaciones.comisionesmedicas.cl. En este caso, el plazo máximo para presentar la apelación por escrito, ya sea presencialmente en la Comisión Médica o en línea, es de 15 días hábiles contados desde la fecha de notificación del dictamen.

En caso de que sea rechazada la solicitud de pensión de invalidez, se podrá apelar por escrito presencialmente en la Comisión Médica o a través del sitio apeleaciones.comisionesmedicas.cl en un plazo máximo de 15 días hábiles contando desde la fecha de notificación del dictamen. Corresponde al pronunciamiento emitido por la Comisión Médica Central, respecto de la apelación al dictamen de invalidez.

Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social

De las resoluciones emanadas de la COMERE, se podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 30 días hábiles, la que resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso.

Cómputo de los Plazos

De acuerdo a lo señalado en el Dictamen N°90.462, de 2015, de la Contraloría General de la República, los organismos administradores deberán computar los plazos de días hábiles del artículo 77 de la Ley N°16.744, sin considerar los días sábados, domingos y festivos.

Gastos de Exámenes y Traslados

Los exámenes y traslados necesarios para resolver las reclamaciones y apelaciones presentadas ante la COMERE y la Superintendencia de Seguridad Social, serán de cargo del organismo administrador o de la respectiva empresa con administración delegada.

Calificación de Origen de Invalidez: Comisión Médica Central Ampliada

Conforme a los incisos noveno y siguientes del artículo 11 del D.L. Nº3.500, de 1980, si una reclamación en contra de una Comisión Regional del D.L. referido, se fundare en que la invalidez ya declarada proviene de accidente del trabajo o enfermedad profesional, la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones, se integrará con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá. En caso de empate, el presidente tendrá la facultad de dirimir respecto de la invalidez. En estos reclamos, integrará la Comisión Médica Central, solo con derecho a voz, un abogado designado por la antedicha Superintendencia, quien informará de acuerdo con los antecedentes del caso. Además, los organismos administradores de la Ley Nº16.744 y las empresas con administración delegada a que estuviere afecto el afiliado podrán designar un médico cirujano para que asista como observador a las sesiones respectivas, por lo que la Comisión Médica Central deberá efectuar las citaciones correspondientes. Si se resuelve que la invalidez es de origen profesional, los antecedentes del caso deberán ser remitidos a la respectiva COMPIN o a la mutualidad de empleadores de la Ley Nº16.744 que corresponda para que, dentro de la esfera de sus competencias, conforme al artículo 58 de la Ley Nº16.744, asignen al inválido el grado de pérdida de capacidad de ganancia que corresponda, ciñéndose para dicho efecto a lo dispuesto en el artículo 4° del D.S. Nº109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Consideraciones Adicionales

En caso de que, al momento de adquirirse el derecho a pensión o indemnización, el trabajador se encontrare afiliado o adherido a un organismo administrador distinto a aquel que realizó la revisión de la incapacidad, este último deberá notificar el resultado de la revisión, al organismo administrador que deba pagar la respectiva prestación económica, de acuerdo a lo señalado en el artículo 70 del D.S. Tratándose de la reevaluación de la incapacidad permanente, por la ocurrencia de un nuevo accidente o enfermedad, esta será efectuada por el organismo administrador que haya calificado el origen del nuevo accidente o enfermedad, conforme a lo señalado en el artículo 61 de la Ley N°16.744. Si el organismo administrador que evaluó o solicitó la evaluación de la incapacidad permanente derivada de una anterior contingencia es un organismo distinto, el obligado a reevaluar o solicitar la reevaluación, deberá solicitar a ese otro organismo que le remita los antecedentes médicos que sustentaron esa primera evaluación, conforme a lo instruido en la Letra C.

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