Clasificación CIE-10 del Delirium en el Anciano: Diagnóstico, Causas y Manejo

Introducción al Delirium

El delirium, también conocido como Síndrome Confusional Agudo (SCA), es un síndrome clínico caracterizado por la presencia simultánea de trastornos de la conciencia y la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la psicomotricidad, las emociones y el ciclo vigilia-sueño. Descrito por primera vez hace más de 2.500 años, el término "delirium" deriva de la palabra latina delirare (desviarse de un camino recto), y se refiere a un síndrome agudo y fluctuante de alteración de la atención, la conciencia y la cognición causado por una afección o acontecimiento subyacente en personas vulnerables. Se trata de un cuadro transitorio y de intensidad fluctuante, con un inicio brusco que se desarrolla en horas o pocos días, y tiende a fluctuar a lo largo del día.

Los criterios diagnósticos para el delirium quedan recogidos en manuales como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), en particular, la CIE-10, que es ampliamente utilizada. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es mucho más frecuente y relevante en la población anciana, constituyendo un problema geriátrico que se encuadra dentro de los "grandes síndromes geriátricos".

Epidemiología del Delirium en la Población Anciana

La epidemiología del delirium en la población anciana presenta una gran variabilidad en las cifras de incidencia y prevalencia, lo cual depende de los criterios diagnósticos utilizados y del tipo de población estudiada. El delirium afecta al 20-50% de los ancianos hospitalizados por enfermedad aguda. En la población general mayor de 60 años, la prevalencia es del 0,7%, pero esta cifra aumenta considerablemente en entornos específicos.

• En pacientes ancianos institucionalizados, la prevalencia se sitúa entre el 3% y el 40%.
• En unidades quirúrgicas, la incidencia puede ser del 15% al 61%.
• En unidades de cuidados intensivos, alcanza del 20% al 80%.

Diversos estudios indican que el delirium ocurre entre el 14% y el 56% de los pacientes ancianos hospitalizados, con incidencias del 25% en pacientes de 70 años o más y del 15% al 40% en pacientes quirúrgicos. El cuadro se asocia con un aumento de la mortalidad hospitalaria, que puede llegar hasta el 41%, siendo la tasa de mortalidad al año del diagnóstico del 38%. Además, el delirium prolonga las estancias hospitalarias, aumenta el riesgo de demencia, y conduce a una mayor institucionalización y pérdida de autonomía.

Nomenclatura y Reconocimiento

En la práctica clínica y la literatura se han utilizado otros nombres para describir esta afección, como alteración del estado mental, estado confusional agudo, "sundowning", encefalopatía y síndrome cerebral orgánico agudo. A pesar de ser una entidad reconocida y estudiada desde hace varios siglos, el factor más importante en el tratamiento del delirium es su reconocimiento. Sin embargo, muchos autores coinciden en que a menudo no se reconoce o es mal diagnosticado, lo que se relaciona con la ausencia de una valoración sistematizada del estado mental en los pacientes ancianos.

El infradiagnóstico explica que los resultados de algunos estudios subestimen la auténtica incidencia y prevalencia del problema. Hay que sospecharlo en ancianos que presentan un cambio brusco de su estado mental, su conducta, o su personalidad previa.

Clasificación CIE-10 del Delirium (F05)

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) proporciona pautas detalladas para el diagnóstico del delirium, encuadrándolo dentro de los trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (códigos F00-F09). Específicamente, el delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas se clasifica bajo el código F05. La CIE-10 define el delirium como un síndrome cerebral orgánico etiológicamente inespecífico, caracterizado por alteraciones concurrentes de la conciencia y la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, el comportamiento psicomotor, la emoción y el horario sueño-vigilia.

La duración del delirium es variable y el grado de gravedad puede ir de leve a muy grave. La mayoría de los casos se recuperan en cuatro semanas o menos. Sin embargo, no es raro que el delirium persista con fluctuaciones, incluso durante seis meses, especialmente en el curso de enfermedades hepáticas crónicas, carcinoma o endocarditis bacteriana subaguda.

Pautas para el Diagnóstico según CIE-10

Para un diagnóstico fiable de delirium según la CIE-10, deben estar presentes síntomas leves o graves en cada una de las siguientes áreas:

1. Deterioro de la conciencia y de la atención: Abarca un espectro que va desde la obnubilación al coma, y una disminución de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atención.
2. Trastorno cognoscitivo global: Incluye distorsiones de la percepción (alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales), deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensión (con o sin ideas delirantes pasajeras, pero característicamente con algún grado de incoherencia), deterioro de la memoria inmediata y reciente (con la memoria remota relativamente intacta), y desorientación en el tiempo, espacio y, en la mayoría de los casos graves, para las personas.
3. Trastornos psicomotores: Pueden manifestarse como hipo- o hiperactividad, cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reacción, incremento o disminución del flujo del habla, y acentuación de las reacciones de sorpresa.
4. Trastornos en el ciclo del sueño-vigilia: Insomnio o, en casos graves, pérdida total del sueño o inversión de las fases del ciclo sueño-vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los síntomas, y ensueños desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en forma de alucinaciones o ilusiones.
5. Trastornos emocionales: Por ejemplo, depresión, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apatía o perplejidad.

El comienzo del cuadro suele ser rápido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los síntomas y la duración total del trastorno debe ser inferior a los seis meses. Un diagnóstico fiable de delirium puede hacerse incluso antes de confirmar su etiología debido a su cuadro clínico característico. Si el diagnóstico ofrece duda, además de los antecedentes de una enfermedad somática o cerebral subyacente, puede ser necesario poner de manifiesto una disfunción cerebral, por ejemplo, mediante un electroencefalograma anormal.

Subtipos Específicos según CIE-10

La clasificación CIE-10 desglosa el delirium en categorías más específicas para reflejar la presencia o ausencia de demencia subyacente, o cuando el origen es mixto o inespecífico:

• F05.0 Delirium no superpuesto a demencia

  Este código se utiliza para los casos en los que se satisfacen las pautas de delirium, pero este no se superpone a una demencia previa.

• F05.1 Delirium superpuesto a demencia

  Este código aplica cuando se satisfacen las pautas de delirium y este se desarrolla en el curso de una demencia (clasificada entre F00-F03).

• F05.8 Otro delirium

  Esta categoría incluye el delirium de origen mixto o un estado confusional subagudo.

• F05.9 Delirium sin especificación

  Se utiliza cuando el delirium no tiene una causa específica identificada y puede incluir, por ejemplo, psicosis o síndrome de Korsakov (no alcohólicos).

Otras denominaciones que la CIE-10 incluye dentro del F05 son: Síndrome agudo-cerebral, Estado confusional agudo o subagudo (no alcohólico), Psicosis infecciosa aguda o subaguda, Reacción orgánica aguda o subaguda, y Síndrome psico-orgánico agudo.

Etiopatogenia y Mecanismos Subyacentes

La etiopatogenia del delirium es incierta y, en la mayoría de los casos, parece ser de origen multifactorial, resultado de la suma de alteraciones sistémicas y cerebrales. La hipótesis más aceptada sugiere que el delirium consiste en un déficit del metabolismo cerebral oxidativo. Dentro de este déficit global, el sistema colinérgico está particularmente implicado, produciéndose un déficit de acetilcolina. Además, puede haber un aumento relativo de la actividad dopaminérgica, especialmente en los circuitos del hemisferio derecho.

Algunos problemas metabólicos, como la hipoxia o la hipoglucemia, se asocian a una disminución significativa de la síntesis de acetilcolina. Otros neurotransmisores relacionados con el delirium incluyen la serotonina y el glutamato. También se han observado alteraciones en la tasa de triptófano, cortisol, endorfinas y metabolitos de la fenilalanina, y se ha relacionado con el impacto cerebral directo de ciertas linfoquinas.

La zona neuroanatómica principalmente relacionada con el delirium es la formación reticular del tronco, reguladora de la atención, los circuitos del hipocampo y el lóbulo frontal. La vía involucrada es la vía tegmental dorsal, que proyecta desde la formación reticular mesencefálica al tectum y al tálamo. El envejecimiento fisiológico del cerebro disminuye las reservas funcionales y la resistencia al estrés, facilitando la pérdida de conexiones interneuronales y la disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que aumenta la vulnerabilidad para el delirium. La demencia es un factor muy frecuente e importante para desarrollar síndrome confusional agudo en el adulto mayor, debido a la marcada pérdida neuronal, los déficits en la neurotransmisión y la disminución del aporte de oxígeno y nutrientes.

Factores de Riesgo y Precipitantes en Ancianos

El delirium es un cuadro que se manifiesta por la coexistencia de factores predisponentes y precipitantes. Es crucial mantener un alto índice de sospecha en ancianos que presenten alguno de estos factores:

Factores Predisponentes

• Deterioro cognitivo preexistente (incluyendo demencia y deterioro cognitivo leve).
• Déficits neurosensoriales (como deterioro visual o auditivo, que un escaso uso de lentes o prótesis auditivas puede agravar).
• Trastorno neurológico previo (por ejemplo, Parkinson, accidente isquémico transitorio).
• Antecedentes de episodios confusionales anteriores.
• Enfermedad severa o carga de comorbilidad elevada.
• Depresión.
• Alcoholismo.
• Hospitalización o privación del sueño.
• Edad avanzada.

Factores Precipitantes

Estos factores son las situaciones que con más frecuencia desencadenan un delirium, incluso sobre un terreno frágil:

• Enfermedades agudas:
  • Infecciones, principalmente broncopulmonares y urinarias, que son causas frecuentes (25-50% de los cuadros confusionales).
  • Enfermedades metabólicas: estados de deshidratación, hiponatremia, trastornos del metabolismo fósforo-cálcico, hipoglucemia, insuficiencia renal o hepática, anemia, hipoxemia.
  • Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar.
  • Enfermedades neurológicas agudas: ictus, síndrome neurológico infeccioso.
• Intoxicación medicamentosa: Es la causa reversible más común en ancianos. El delirium puede ser causado por toxicidad anticolinérgica (psicosis atropínica) debido al uso de fármacos como antidepresivos (amitriptilina, imipramina), neurolépticos de baja potencia (clorpromazina, tioridazina), algunos hipnóticos, antiparkinsonianos y antihistamínicos. El riesgo de delirium inducido por litio se presenta en pacientes con concentraciones plasmáticas elevadas.
• Postoperatorios: Muy frecuentes tras intervenciones quirúrgicas cardíacas, ortopédicas, abdominales, y cirugías por fractura de cadera o cataratas.
• Factores psicoambientales: El cambio del marco usual de vida con pérdida de las referencias habituales (síndrome de la ruptura de anclajes), situaciones de pérdida del apoyo social, mala relación con el equipo cuidador, distanciamiento familiar, un duelo, aislamiento social, sobreestimulación o deprivación sensorial, y la deprivación de sueño. El cambio de ambiente que generan los ingresos hospitalarios es un factor relevante.
• Síndromes de deprivación de alcohol o drogas.
• Traumatismos, malnutrición, desequilibrios hídricos y electrolíticos, alteraciones del ciclo sueño-vigilia.

Un ejemplo que ilustra esta multifactorialidad es el caso de Asunción, de 86 años, con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia renal leve, accidente isquémico transitorio cerebral, deterioro cognitivo leve y depresión. Vive por temporadas con sus dos hijas, cambiando cada dos meses de domicilio y ciudad. Usa bastón y audífono, aunque no lo tolera bien. La paciente se mostró más distraída, intranquila y agresiva, coincidiendo con un cambio de domicilio y escaso sueño, lo que activó la sospecha de delirium.

Subtipos Clínicos de Delirium

El delirium no siempre se presenta de la misma manera; se observan grandes diferencias entre pacientes según el grado de actividad psicomotriz que muestren. El trastorno se clasifica en tres subtipos motores:

• Delirium Hiperactivo: Es la forma más fácilmente reconocida. El paciente se torna inquieto, agitado o agresivo, con aumento del nivel de actividad, confusión, alucinaciones o ideación delirante. Puede representar un 15-20% de los casos.
• Delirium Hipoactivo: Es el subtipo más común en el anciano, pero el menos reconocido y, frecuentemente, se subdiagnostica o se confunde con depresión o trastornos adaptativos. Se caracteriza por una disminución del nivel de actividad, enlentecimiento del lenguaje, letargia, somnolencia, desorientación, confusión, apatía o bradipsiquia e inhibición.
• Delirium Mixto: Es una combinación de las características de los subtipos hiperactivo e hipoactivo, con cambios imprevistos de un estado a otro.

Aunque no se menciona en todas las versiones del DSM ni de la CIE, merece una mención especial el síndrome confusional agudo subsindrómico o delirium subsindrómico. Este presenta los mismos signos y síntomas que el SCA clásico, pero de una manera menos intensa y sin llegar a cumplir la totalidad de los criterios diagnósticos. Abarca las mismas circunstancias que el delirium pero con un menor umbral de intensidad, y sin necesidad de evolucionar a SCA, ya que puede persistir en el tiempo. Su prevalencia es muy dispar debido a la ausencia de criterios diagnósticos estandarizados y la escasez de estudios en este campo.

Evaluación y Herramientas Diagnósticas

El diagnóstico del delirium es fundamentalmente clínico. Los estudios de laboratorio, radiológicos o electroencefalográficos no determinan el diagnóstico por sí mismos, aunque pueden ayudar a identificar las causas. Aunque el cuadro clínico es bastante característico, su presentación en forma de hipovigilancia o hipoactividad puede llevar a errores diagnósticos.

Componentes de la Evaluación

La evaluación del delirium incluye:

1. Historia Clínica Cuidadosa: Resaltando la forma de comienzo, el curso (generalmente fluctuante), las enfermedades de base y el estado cognitivo previo. Con frecuencia, los datos deben ser recogidos de la familia o cuidadores, quienes pueden percibir un empeoramiento brusco del paciente que puede generar ansiedad.
2. Revisión del Tratamiento Farmacológico: Medicamentos que toma o ha tomado recientemente, abandono de drogas (por ejemplo, alcohol), y modificaciones en las dosis, ya que la medicación es la causa más común de delirium, especialmente los fármacos anticolinérgicos y las interacciones de drogas.
3. Examen Físico General: Incluida la exploración neurológica y el control de constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura).
4. Examen del Estado Mental: Realizando un énfasis especial en el nivel de conciencia, capacidad para fijar y mantener la atención, presencia de agitación, alteraciones perceptivas (ilusiones o alucinaciones), pensamiento desorganizado y desorientación.
5. Pruebas Complementarias: La solicitud varía según la sospecha etiológica. No obstante, se debe practicar de rutina una analítica completa de sangre (bioquímica con calcio y hemograma) y orina, EKG y radiografía de tórax y abdomen. En algunos pacientes, puede ser necesaria una gasometría, hormonas tiroideas, niveles sanguíneos de fármacos, pruebas de neuroimagen (TAC, resonancia magnética cerebral), análisis de LCR o EEG.

Escalas de Valoración Específicas

Para ayudar en el diagnóstico, se han desarrollado varios instrumentos basados en criterios diagnósticos operacionales:

• Confusion Assessment Method (CAM): Es la herramienta diagnóstica más utilizada, de fácil y rápida aplicación, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 89%. Valora los cambios en el estado mental, el inicio agudo, el curso fluctuante, las alteraciones en la atención, el pensamiento desorganizado y las alteraciones del nivel de conciencia. Su aplicación requiere poco tiempo y es muy útil para profesionales no entrenados en psiquiatría. Existe una variación, la F-CAM (Family-CAM), que permite a los familiares la identificación temprana del delirium.
• Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R98): Desarrollada por Trzepacz et al. (2010), sirve para diagnosticar y evaluar la gravedad del delirium, independientemente de otros sistemas diagnósticos como el DSM o el CIE. Contiene 16 ítems puntuables que sirven para el diagnóstico y 13 conforman la subescala de severidad para valorar la evolución clínica. Ha sido validada en diferentes idiomas, incluido el español, mostrando una alta fiabilidad.
• CAM-ICU: Es una adaptación del CAM para unidades de cuidados intensivos, teniendo en cuenta la sedación profunda y la ventilación mecánica. Ha sido traducida y validada en población de habla hispana, con buena sensibilidad y especificidad.
• Miniexamen Cognoscitivo (MMT) y MoCA: Aunque son escalas cognitivas generales útiles para detectar demencias o deterioro cognitivo leve, no son específicas para el diagnóstico de delirium. Un bajo desempeño en estas pruebas no es suficiente para diagnosticar delirium sin otros criterios.

Diagnóstico Diferencial

El delirium puede confundirse con varios cuadros que poseen características clínicas similares, lo que dificulta el diagnóstico. La duda más habitual surge con la demencia, y en segundo lugar con la psicosis o la depresión. Otros cuadros con los que se debe realizar diagnóstico diferencial son la esquizofrenia, el episodio maníaco, la afasia de Wernicke o la amnesia global transitoria. Es importante recordar que un delirium puede superponerse o evolucionar hacia una demencia. Si existe incertidumbre clínica sobre el diagnóstico, la persona debe ser tratada inicialmente por delirium.

Manejo y Tratamiento del Delirium

El tratamiento del delirium debe ir dirigido a controlar las causas desencadenantes. Además del tratamiento etiológico, se pueden instaurar varias indicaciones de carácter no farmacológico y, si es necesario, farmacológico.

Medidas No Farmacológicas

Estas medidas son cruciales y, en ocasiones, aportan un rendimiento mayor que la medicación, evitando efectos secundarios. Incluyen:

• Manejo del entorno: Mantener un ambiente tranquilo y familiar, iluminación adecuada, control del ruido.
• Reorientación constante: Recordar al paciente el día, la hora, el lugar y la situación.
• Promover el ciclo sueño-vigilia: Fomentar el sueño nocturno y la actividad diurna.
• Movilización temprana y evitar la inmovilización.
• Asegurar una hidratación y nutrición adecuadas.
• Corregir déficits sensoriales: Asegurar el uso de gafas y audífonos.
• Involucrar a familiares y cuidadores en el cuidado y en el reconocimiento de síntomas incipientes.

El programa internacional HELP (Hospital Elder Life Program) sugiere una serie de medidas para mejorar la calidad de vida de los pacientes con delirium y sus familiares, así como alternativas para prevenir el cuadro. Varias investigaciones han demostrado la eficacia de la prevención mediante estas medidas no farmacológicas.

Manejo Farmacológico

Los fármacos psicoactivos son útiles en casos donde predominan alteraciones conductuales que supongan un riesgo para la integridad física del paciente o del cuidador, o cuando la sintomatología no se controla con medidas no farmacológicas. Siempre se deben usar en la menor dosis y el menor tiempo posible.

• Neurolépticos: Son el grupo de elección, ya que conviene evitar el uso de anticolinérgicos o dopaminérgicos.
  • Haloperidol: Es el más utilizado, un neuroléptico típico con semivida corta, acción rápida y pocos efectos anticolinérgicos. Se puede administrar por varias vías (oral, intramuscular, intravenosa o subcutánea), priorizando la oral. Sus efectos secundarios incluyen el extrapiramidalismo y, en dosis mayores, alteraciones cardiovasculares graves.
  • Antipsicóticos atípicos: Se recomiendan en caso de necesitar dosis mayores de neurolépticos, ya que provocan menos efectos extrapiramidales.
    • Risperidona: El más prescrito de este grupo y el único aceptado para el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 años. Destaca por su rápida acción y ausencia de efectos anticolinérgicos, disponible en presentación bucodispersable.
    • Quetiapina: Es de elección en pacientes con síntomas extrapiramidales.
• Benzodiacepinas: Se utilizan benzodiacepinas de semivida media corta, aunque tienen efectos anticolinérgicos y pueden empeorar la desorientación o el propio delirium. Están indicadas solamente en deshabituaciones alcohólicas o por hipnóticos sedantes. Dentro de esta indicación, es de elección el lorazepam.

Pronóstico y Estrategias de Prevención

La existencia de un delirium es un factor de mal pronóstico que aumenta la mortalidad (hasta un 41%), prolonga las estancias hospitalarias y conduce a una mayor institucionalización de los pacientes. El delirium hipoactivo parece ser el subtipo con peor pronóstico. Un diagnóstico tardío o un delirium de larga duración empeoran también el devenir del paciente, pudiendo producir deterioro cognitivo permanente, evolución a demencia o la muerte.

La prevención del delirium es de vital importancia. Varias investigaciones han demostrado la eficacia de la prevención mediante medidas no farmacológicas, las cuales son las mismas que se proponen para el tratamiento no farmacológico. Es crucial instruir a los cuidadores o familiares en el reconocimiento de los síntomas incipientes de un SCA para poder adoptar las medidas oportunas cuanto antes. La utilización de herramientas como la F-CAM permite a los familiares la identificación temprana del delirium, con alta sensibilidad y especificidad.

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