La hernia inguinal es una condición común que ocurre cuando las capas internas de la pared abdominal se debilitan, permitiendo que el revestimiento interno del abdomen protruya por una zona debilitada, formando un saco similar a un globo. Esto puede permitir que un asa intestinal o tejido abdominal ingrese en la abertura. Esta afección no mejora por sí sola, y no existe ningún ejercicio o terapia física que la cure.
Aproximadamente 600,000 cirugías de reparación de hernia inguinal se realizan anualmente en los Estados Unidos. La cirugía de la hernia inguinal es una de las intervenciones más frecuentes en los servicios de cirugía general, y su prevalencia en la población general se estima entre el 10% y el 15%, aumentando significativamente con la edad.
¿Qué es una Hernia Inguinal?
Una hernia inguinal es un abultamiento originado por la salida de tejidos del abdomen. Ocurren por la debilidad de la pared muscular de la región inguinal. La pared abdominal tiene zonas naturales de debilidad, y cualquier persona, de cualquier edad, puede desarrollar una hernia. Mientras que en los niños la mayoría de las hernias son congénitas, en los adultos se generan en relación con una debilidad de los tejidos que puede agravarse con esfuerzos físicos intensos. Es más frecuente en los hombres y, una vez que aparece, tiende a crecer con el transcurso de los años.
Síntomas de una Hernia Inguinal
La mayoría de las hernias se manifiestan como un abultamiento bajo la piel en la región inguinal. Este abultamiento puede aparecer y desaparecer, y algunas hernias pueden detectarse durante un examen físico de rutina o con estudios de imagen. Un porcentaje de quienes las padecen no tienen síntomas, pero cuando estos se presentan, suelen asociarse a:
- Intenso dolor en la región inguinal, principalmente al hacer algún esfuerzo o después de estar un tiempo de pie.
- Náuseas.
- Vómitos.
- Distensión abdominal.
Prevalencia y Factores de Riesgo en Adultos Mayores
La hernia inguinal es una patología frecuente en los ancianos. La alta incidencia en edades avanzadas se relaciona principalmente con dos condicionantes: la pérdida de masa muscular inherente al envejecimiento y la alta incidencia de trastornos que predisponen a un aumento de la presión intraabdominal, tales como el estreñimiento crónico, la obstrucción a la salida de la vejiga (común en hombres con agrandamiento prostático) y la tos crónica. En EE.UU., la incidencia de hernias de la pared abdominal en mayores de 65 años se estima en un 13 por mil. La prevalencia en pacientes entre 25 y 40 años es del 8%, pero en pacientes mayores de 75 años, puede alcanzar el 45%.
Indicaciones para la Cirugía de Hernia Inguinal
Generalmente, se recomienda la reparación quirúrgica si la hernia causa síntomas que afectan las actividades cotidianas o si es palpable. “Hay casos en los que la hernia inguinal no requiere tratamiento y solo debe ser observada para ver su evolución. Sin embargo, cuando se trata de una hernia palpable o que provoca molestias, es importante consultar con un cirujano para evaluar si es necesario operar”, afirma el doctor Cristián Cavalla, cirujano digestivo. Si la hernia es pequeña y no causa ningún síntoma, es posible que no necesite una cirugía, aunque estas hernias con frecuencia no desaparecen por sí mismas, tienden a crecer y un número considerable de ellas terminan necesitando cirugía.
El diagnóstico de la hernia inguinal se realiza a través de un examen físico por un especialista, quien puede solicitar una ecotomografía de partes blandas como estudio de confirmación complementario.
Hernia Encarcelada o Estrangulada: Urgencia Quirúrgica
El principal riesgo de complicación es la denominada hernia estrangulada, en la que una parte del intestino delgado queda atrapada en esta cavidad, pudiendo dañar la pared de este segmento o dificultar el tránsito digestivo. Cuando el intestino queda atrapado en el interior de la hernia, se conoce como hernia encarcelada o estrangulada, lo cual puede cortar el suministro de sangre a los intestinos, siendo potencialmente mortal. Las hernias que contienen un asa de intestino atrapado deben repararse tan pronto como sea posible para evitar su estrangulación. La cirugía consiste en volver a introducir el contenido en el abdomen y reparar el defecto en la pared muscular de la ingle.
Es bien conocido que la incarceración incrementa significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad en el tratamiento quirúrgico de la hernia, especialmente en pacientes mayores. En estos casos, la resección intestinal es el factor más condicionante; en un estudio, la mortalidad global en pacientes mayores de 65 años intervenidos de hernia con carácter urgente fue del 5%, y aumentó hasta un 19.4% cuando los pacientes precisaron resección intestinal. Además, se observó que para un mismo tiempo de evolución de la incarceración, los pacientes mayores precisaron resección intestinal en una mayor proporción que los pacientes jóvenes, lo que sugiere que el intestino atrapado es más sensible a la isquemia en pacientes de edad avanzada.
Consideraciones en Pacientes con Enfermedades Crónicas
Las personas con enfermedades crónicas pueden decidir no operarse si sus hernias no están encarceladas o estranguladas. Sin embargo, en adultos sanos, las hernias que se pueden empujar de vuelta al abdomen y que no causan molestias ni dolor pueden repararse cuando convenga. Las personas con cirrosis frecuentemente tienen líquido en el abdomen (ascitis) que aumenta la presión abdominal y hace que la hernia vuelva a presentarse después de su reparación.
Técnicas Quirúrgicas para la Reparación de Hernia Inguinal
La cirugía para reparar una hernia inguinal implica reintroducir el tejido abultado en el abdomen y fortalecer la pared abdominal con suturas y, frecuentemente, con malla. Esta reparación puede realizarse a través de un abordaje abierto o mediante técnicas mínimamente invasivas.
Cirugía Abierta
En el abordaje abierto, el cirujano realiza una incisión en la ingle o abdomen inferior, cerca de la hernia. Se localiza la hernia y se separa de los tejidos circundantes, se extirpa el saco de la hernia o se reintroduce suavemente dentro del abdomen. Posteriormente, se cierran los músculos abdominales debilitados con puntos de sutura y, con frecuencia, se cose un pedazo de malla para fortalecer la pared abdominal.
Cirugía Laparoscópica y Robótica
Las técnicas mínimamente invasivas, como la laparoscopia y la cirugía robótica, utilizan un pequeño telescopio llamado laparoscopio o un sistema quirúrgico robótico. Estas técnicas implican varias incisiones pequeñas en la parte inferior del abdomen. A través de una de ellas se inserta el laparoscopio (una sonda delgada e iluminada con una cámara), que permite al cirujano ver dentro del abdomen. Se bombea un gas inofensivo para ampliar el espacio de trabajo. Otros instrumentos se introducen a través de las demás incisiones para reparar la hernia, incluyendo la colocación de malla. Al finalizar, los instrumentos se retiran y las incisiones se suturan. El Dr. Cavalla explica que este procedimiento “se puede realizar por vía laparoscópica, lo que reduce el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación. Esto se indica especialmente en aquellos casos en que se deben operar los dos lados, es decir, tanto el derecho como el izquierdo en una misma intervención”. A veces, no es posible completar la técnica mínimamente invasiva y se debe convertir a cirugía abierta.
Reparación laparoscópica de hernia inguinal
Uso de Malla Quirúrgica
En muchos casos, se instala una prótesis o malla especial en la zona para disminuir el riesgo de que la hernia vuelva a producirse. Las técnicas de reparación libres de tensión, que utilizan malla de polipropileno, han contribuido significativamente a un bajo índice de complicaciones.
Un estudio realizado en pacientes de la tercera edad encontró que la técnica quirúrgica anatómica de Desarda fue la más aplicada en la hernia inguinal (31% de las no protésicas), y la técnica protésica de Lichtenstein le siguió en frecuencia (32% de las protésicas). La técnica de Desarda, al no utilizar malla, minimiza la fibrosis y el rechazo a cuerpo extraño, además de ser de fácil aprendizaje y ejecución, con menor dolor postoperatorio. Sin embargo, la de Lichtenstein es ampliamente reconocida y utilizada.
Anestesia en la Cirugía de Hernia Inguinal
El cirujano decidirá el tipo de anestesia a utilizar:
- Anestesia general: Mantiene al paciente dormido y sin dolor.
- Anestesia regional (raquídea o peridural): Adormece al paciente de la cintura hasta los pies.
- Anestesia local: Se aplica en la zona de la hernia, con o sin sedación para relajar al paciente.
En el grupo de pacientes mayores de 70 años, un estudio prospectivo mostró que el riesgo anestésico (según la clasificación ASA) fue significativamente mayor. Sin embargo, el empleo creciente de la anestesia local es la técnica anestésica de elección en los ancianos dadas las limitaciones en sus reservas cardíaca, respiratoria y renal, y ha demostrado disminuir las complicaciones postoperatorias, principalmente las respiratorias y urinarias. Otro estudio en adultos mayores encontró que la anestesia local se aplicó en el 75.4% de los pacientes, seguida de la anestesia espinal en el 16.6%.
El Concepto de Cirugía Ambulatoria
La mayoría de estas cirugías son ambulatorias, lo que significa que el paciente puede irse a casa el mismo día del procedimiento. La hospitalización es muy breve e incluso se puede hacer de forma ambulatoria. Este modelo de atención, que está ganando terreno, representa beneficios para todos, siendo la principal ventaja la disminución de la tasa de infección intrahospitalaria. Además, se beneficia de una reducción de costos, menos estrés para el paciente y un menor ausentismo laboral. En un estudio, el 76.4% de los pacientes de la tercera edad fueron operados de forma ambulatoria, y solo el 2.4% tuvo una estadía hospitalaria prolongada.
Recuperación y Cuidados Postoperatorios
La mayoría de las personas pueden bajarse de la cama una hora o poco después de la cirugía y regresar a casa el mismo día, aunque algunas pueden necesitar quedarse en el hospital de un día para otro. Es común presentar moretones e hinchazón en las incisiones, así como en el escroto, la base del pene, los testículos o los labios mayores.
Las instrucciones para la recuperación incluyen:
- Regresar a actividades ligeras poco después de volver a casa, pero evitar actividades extenuantes y levantar objetos pesados durante algunas semanas.
- Evitar actividades que puedan incrementar la presión en la ingle y el abdomen.
- Moverse lentamente de una posición acostada a estar sentado.
- Beber muchos líquidos y comer mucha fibra para prevenir el estreñimiento.
Dificultad para orinar puede presentarse, especialmente si el paciente tiene agrandamiento prostático. Si esto ocurre, podría necesitarse una sonda temporal para drenar la orina.
La Edad como Factor en la Decisión Quirúrgica
Tradicionalmente, en muchos casos, no se consideraba el tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal en el paciente de edad avanzada, atribuyendo un elevado riesgo a la intervención quirúrgica y una escasa importancia a la sintomatología que la hernia puede provocar en pacientes con una actividad física limitada.
Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la edad no debe ser un factor que prejuzgue la indicación del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. Un estudio prospectivo que comparó a pacientes mayores y menores de 70 años intervenidos de hernia inguinal no complicada, encontró que, a pesar de un mayor riesgo anestésico en el grupo de mayor edad, no hubo diferencias significativas en el índice de sustitución en cirugía mayor ambulatoria ni en el desarrollo de complicaciones. La tasa de morbilidad global fue del 3.3% en pacientes mayores de 70 años y del 1.9% en los más jóvenes, sin complicaciones mayores en ninguno de los grupos.
La historia natural de la hernia indica que la probabilidad acumulada de desarrollar sintomatología se incrementa con el tiempo; después de 10 años, casi un 90% de las hernias son dolorosas, y un 30% son irreductibles. También aumenta la probabilidad de estrangulación, llegando al 8.6% a los 60 meses en las hernias inguinales. Por lo tanto, no es sorprendente que cerca del 80% de los pacientes mayores operados de hernia presenten sintomatología, y que un 12-20% de las intervenciones en ancianos se realicen de urgencia por incarceración y obstrucción intestinal, a diferencia del 5-6% en pacientes jóvenes.
Dada la incidencia creciente de hernias inguinales con la edad, la probabilidad de estrangulación y la mayor morbimortalidad asociada a una intervención urgente, la cirugía electiva se considera la mejor opción para los pacientes de edad avanzada con hernia inguinal. Esto permite evitar las complicaciones graves de una cirugía de urgencia y, además, mejora la calidad de vida de los pacientes. Un estudio reciente en pacientes mayores de 65 años con hernia inguinal mostró que la hernioplastia mejoró significativamente su calidad de vida, valorada mediante el cuestionario de salud SF-36, tanto en aspectos de actividad física como de dolor, vitalidad y funciones sociales. La gran mayoría de los pacientes mayores de 75 años volverían a elegir ser operados, con una puntuación media de 4.9 sobre 5.
Riesgos y Complicaciones de la Cirugía
Como cualquier procedimiento quirúrgico, la reparación de hernia inguinal conlleva riesgos. Los riesgos generales de la anestesia y la cirugía incluyen reacciones a los medicamentos, problemas respiratorios, sangrado, coágulos sanguíneos o infección, y náuseas y vómitos.
Los riesgos específicos de la cirugía de hernia inguinal son:
- Daño a otros vasos sanguíneos u órganos.
- Daño a nervios.
- Daño a los testículos si un vaso sanguíneo conectado a ellos resulta lesionado.
- Dolor prolongado en la zona de la incisión.
- Reaparición de la hernia.
La mortalidad de la cirugía electiva en pacientes mayores puede considerarse nula, y las complicaciones mayores son mínimas, con complicaciones menores (retención urinaria, hematoma, infección de herida) observadas en porcentajes inferiores al 5-10%.
Preparación para la Cirugía
Antes de la cirugía, es importante comunicar al proveedor de atención médica cualquier condición, como embarazo o enfermedades preexistentes (diabetes, enfermedad cardíaca), así como todos los medicamentos, suplementos o hierbas que se estén tomando. Si el paciente fuma, se recomienda reducir o dejar el consumo, ya que puede ralentizar la recuperación y aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos.
Durante la semana previa a la cirugía, es posible que se solicite suspender temporalmente medicamentos anticoagulantes. En el día de la cirugía, se deben seguir las instrucciones sobre el ayuno y la ingesta de medicamentos recomendados con un sorbo de agua, llegando puntualmente al hospital.