Trastorno por Déficit de Atención con Hipercinesia y Retraso Mental

El Trastorno por Déficit de Atención con Hipercinesia (TDAH), también conocido como Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) o THDA, es un trastorno del neurodesarrollo que ha ganado notoriedad en los últimos años. Se diagnostica por primera vez en la infancia y, a menudo, persiste hasta la edad adulta. Sin embargo, a algunas personas no se les diagnostica el trastorno hasta que son adultas.

Los investigadores actuales consideran que las causas del TDAH son una alteración del neurodesarrollo. Para su diagnóstico, es necesario que sus síntomas se manifiesten antes de los 14 años, según el último manual diagnóstico americano DSM-V. La prevalencia mundial estimada de TDAH hasta los 18 años de edad es del 5,29% y representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los Servicios de Psiquiatría infantil.

Se ha demostrado, en estudios de seguimiento a largo plazo, que entre el 60% y el 75% de los niños con TDAH continúan presentando los síntomas durante la edad adulta. La proporción entre niños y niñas con este trastorno es de 4:1 y en los adultos de 1:1, constituyendo un importante problema en la práctica neuropediátrica debido a su aparición precoz y a su naturaleza multifacética y crónica.

Tipos de TDAH

Según los síntomas específicos, a una persona se le puede diagnosticar uno de los tres tipos de TDAH:

• TDAH predominantemente inatento: Las personas con este tipo de TDAH tienen problemas para prestar atención y se distraen con facilidad. Les cuesta organizarse o terminar las tareas.
• TDAH con hiperactividad-impulsividad: Las personas sienten la necesidad de estar siempre en movimiento y tienen problemas para controlar sus acciones y palabras. Tienden a actuar sobre ideas o sentimientos repentinos sin pensar en las posibles consecuencias.
• TDAH combinado: Las personas con este tipo de TDAH tienen una combinación de síntomas de falta de atención e hiperactividad-impulsividad.

Es importante destacar que muchas personas con importantes problemas para concentrarse NO son hiperactivas. Mientras que los niños con TDAH pueden llegar a padecer una inquietud "frenética", un porcentaje significativo de los niños con TDA son exactamente lo contrario: lentos y tranquilos. Además, con mayor frecuencia se trata de niñas (‘Poco activa, lenta’ en la ejecución de tareas).

Etiología y factores de riesgo del TDAH

El origen del TDAH sigue siendo un misterio, aunque durante los últimos años se ha avanzado mucho en la investigación de su etiología. Probablemente es el resultado de una combinación de factores.

Factores genéticos

Existen muchas evidencias de que el TDAH es un trastorno hereditario. Normalmente, los padres se sorprenden al escuchar que lo que les ocurre a sus hijos tiene un nombre diagnóstico y acaban relatando que también ellos en su infancia tuvieron problemas con los compañeros, que se les castigaba a menudo por su conducta en clase y que sus padres les recuerdan lo movidos y rebeldes que les resultaron en sus primeros años de infancia y adolescencia.

Factores prenatales

Durante el embarazo, muchos factores pueden influir en el desarrollo de los problemas atencionales y de hiperactividad. Es importante indagar en cómo fue el estado de salud física y psicológica de la madre y del padre durante el mismo, si la madre tuvo alguna enfermedad intercurrente y si tuvo que tomar medicaciones. Otros factores de riesgo incluyen la exposición prenatal al alcohol, el tabaco o posiblemente la cocaína.

Factores perinatales

Muchos niños que sufren TDAH han sido prematuros. Esta asociación es importante, puesto que el retraso madurativo que afecta a los niños que nacen antes de tiempo también afecta al neurodesarrollo, y por ello son más vulnerables a sufrir dicho trastorno. Otros factores incluyen bajo peso al nacer (menos de 1500 g) y traumatismo craneal.

Factores neuroestructurales y neurobiológicos

En los últimos años se han descubierto avances importantes en la comprensión del TDAH. A través de técnicas de imagen funcional, se han podido observar cómo determinadas alteraciones se relacionan con los síntomas más importantes. Así, el TDAH se relaciona con una disminución en algunas de las áreas que conectan el córtex prefrontal (encargado de controlar las principales funciones del pensamiento) con el sistema límbico (estructura relacionada con el control emocional).

A nivel químico, las causas del TDAH se entienden como una dificultad para conseguir los niveles de neurotransmisores óptimos para un correcto funcionamiento de las áreas descritas. Dichos neurotransmisores serían básicamente dos: la Norepinefrina o Noradrenalina (NE) y la Dopamina (DA). La NE se encarga de transmitir la señal de una neurona a otra para que el mensaje llegue a las áreas del cerebro que van a recibir la información y van a emitir una respuesta adecuada. La DA, por su parte, se encargaría de "disminuir el ruido", es decir, dejar que las señales que envía la NE no se vean alteradas por otros mensajes de menor importancia, permitiendo así mantener la atención en una única tarea (concentrarse). Encontrar el equilibrio entre la NE y DA adecuadas para conseguir un funcionamiento óptimo es el objetivo en el tratamiento del TDAH.

Otros factores

• Vínculo afectivo en etapas iniciales: Las primeras relaciones sociales del recién nacido son fundamentalmente con los padres. El vínculo que estos establezcan con su hijo va a determinar su futura estructura psicológica, pudiendo ser un factor protector o un factor de riesgo en función de cómo sea el vínculo madre-hijo (entendiendo “madre” como figura de cuidados referente para el bebé).
• Acontecimientos traumáticos: El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) también se asocia a acontecimientos traumáticos ocurridos durante la infancia, por ejemplo, violencia, maltrato o abandono.
• Condiciones médicas: Carencia de hierro, apnea obstructiva del sueño y exposición al plomo.

Aunque algunas personas han expresado la posibilidad de que los aditivos alimentarios y el azúcar puedan causar TDAH, los estudios han confirmado que las diferencias cerebrales que conducen al TDAH están presentes desde el nacimiento y que los factores alimentarios y ambientales no causan el trastorno.

Manifestaciones clínicas del TDAH

Los síntomas del THDA se dividen en tres grupos principales: desatención, hiperactividad e impulsividad. Algunas personas con THDA tienen principalmente síntomas de desatención. Algunos tienen principalmente síntomas impulsivos e hiperactivos. Otros tienen una combinación de estos comportamientos.

Para que estos problemas se diagnostiquen como THDA, deben estar fuera del rango normal para la edad y desarrollo de la persona y deben haber estado presentes durante al menos seis meses, en dos o más entornos distintos (por ejemplo, en el hogar, en el trabajo, en la escuela o con amigos), e interferir u obstaculizar el funcionamiento social, escolar o laboral.

Síntomas de falta de atención

• No presta atención cuidadosa a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo escolar.
• Tiene problemas para enfocarse durante las tareas o juegos.
• No escucha cuando se le habla directamente.
• No sigue instrucciones y no termina el trabajo escolar o los deberes.
• Tiene problemas para organizar sus tareas y actividades.
• Evita o le disgustan las tareas que requieran esfuerzo mental continuo (como las tareas escolares).
• Con frecuencia pierde objetos, como las tareas escolares o juguetes.
• Se distrae fácilmente.
• A menudo es olvidadizo.
• Tiene problemas para concentrarse.

Durante las últimas etapas de la infancia, estos niños suelen mover las piernas constantemente, mueven las manos y se las refriegan nerviosamente, hablan de forma impulsiva, olvidan las cosas con facilidad y son desorganizados. Generalmente no son agresivos.

Alrededor del 20% al 60% de los niños con TDAH presentan problemas de aprendizaje que afectan a la lectura, las matemáticas o el lenguaje escrito, y la mayoría tienen problemas académicos, como malas calificaciones debidas a la desorganización o a las tareas incompletas (habilidades ejecutivas). El trabajo puede ser desordenado, con errores por descuido y ausencia de pensamiento razonado. Los niños afectados suelen comportarse como si su mente estuviera en otra parte y no escuchan. No suelen seguir las instrucciones ni terminan las tareas escolares, las labores domésticas u otros deberes. Cambian constantemente de tarea, dejándolas incompletas.

Síntomas de hiperactividad

• Juega o se retuerce en su asiento.
• Abandona su asiento cuando debe permanecer sentado.
• Corre y trepa excesivamente cuando no debería hacerlo.
• Tiene dificultad para jugar o trabajar en forma silenciosa.
• A menudo está en movimiento o actúa como si fuera "impulsado por un motor".
• Habla todo el tiempo.

Síntomas de impulsividad

• Emite respuestas antes de que termine de escuchar la pregunta.
• Tiene problemas para esperar su turno.
• Se entromete o interrumpe a los demás (irrumpe en conversaciones o juegos).

Diagnóstico del TDAH

El diagnóstico del TDAH es siempre clínico y puede ser realizado por un pediatra de la atención primaria que posea la formación, los conocimientos y la experiencia necesaria. Hasta la fecha no se dispone de ninguna prueba diagnóstica. El diagnóstico ha de basarse en una amplia anamnesis que permita identificar no solo los síntomas nucleares del trastorno, sino sus áreas de disfunción asociada.

El diagnóstico debe basarse en los criterios clínicos validados. El TDAH puede ser difícil de diagnosticar en los adultos porque algunos de sus síntomas son similares a los causados por otras afecciones, como la ansiedad o los trastornos del estado de ánimo.

Un proveedor de atención médica debe realizar una evaluación exhaustiva para determinar la causa de los síntomas, hacer un diagnóstico e identificar tratamientos efectivos. Durante una evaluación, un proveedor generalmente:

• Examina la salud mental y el historial médico de la persona, incluido su estado de ánimo y cualquier afección de salud pasada o actual.
• Observa el comportamiento actual de la persona o, si es adulta, su comportamiento infantil y sus experiencias escolares. Para obtener esta información, el proveedor de atención médica puede pedir permiso para hablar con familiares, amigos, parejas, maestros y otras personas que conocen bien a la persona y la han observado en diferentes entornos.
• Utiliza escalas estandarizadas de calificación del comportamiento o listas de verificación de síntomas del TDAH para determinar si la persona cumple con los criterios para emitir un diagnóstico de este trastorno.
• Realiza pruebas psicológicas que analizan las habilidades cognitivas, como la memoria de trabajo, el funcionamiento ejecutivo (habilidades como la planificación y la toma de decisiones), las habilidades visuales y espaciales o el razonamiento.

No existe ninguna prueba que pueda diagnosticar el THDA. El diagnóstico se basa en un patrón de los síntomas mencionados anteriormente. Cuando se sospecha que un niño tiene THDA, los padres y maestros a menudo participan en la evaluación.

La coexistencia de síntomas de déficit de atención, inquietud e impulsividad, raramente de forma aislada, y el inicio de la aparición de los síntomas antes de los siete años de edad, son característicos en el trastorno. Es necesario para su diagnóstico que sus síntomas se manifiesten antes de los 14 años, según el último manual diagnóstico americano DSM-V.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se debe realizar con condiciones médicas y con afecciones psiquiátricas. Dentro de las condiciones médicas a descartar se encuentra la epilepsia, el síndrome de alcoholismo fetal, la enfermedad tiroidea, la anemia y el sueño insuficiente o su mala calidad. Todas estas condiciones físicas pueden ser comórbidas con la hiperactividad pero, además, la epilepsia puede ser confundida con ella.

Los pacientes que sufran estos síntomas deben ser evaluados por un neuropediatra para comprobar que no existe un problema físico (hipotiroidismo, anemia, epilepsia con ausencias, etcétera) o un TDA que, con frecuencia, pasa desapercibido y puede tener consecuencias negativas (por ejemplo, sobre la autoestima del paciente) si le produce una repercusión en los diferentes ámbitos de la vida.

Tratamiento del TDAH

Aunque no existe una cura para el TDAH, los tratamientos pueden ayudar a reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento. El tratamiento es complejo y multidisciplinario. En el caso de los niños se precisa la intervención de pediatras, psiquiatras, profesores, psicólogos, pedagogos; y entre sus objetivos se encuentra mejorar las funciones cognitivas, conductuales y sociales, así como aumentar la autoestima.

El tratamiento del TDAH debe ser multimodal, con inclusión del abordaje psicoeducativo de la familia, del niño y de su entorno, en estrecha relación entre profesionales (médicos, psicólogos y profesores) y familiares a los que se debe informar, asesorar, enseñar y apoyar. Cada paciente es un individuo único con el que, lejos de generalizar, se deben individualizar las acciones.

El tratamiento del THDA es una cooperación entre el proveedor de atención médica y la persona con THDA. Si es un niño, participan los padres y usualmente los profesores. Para que la terapia sea eficaz, es importante:

• Establecer metas específicas que sean apropiadas para el paciente.
• Iniciar el medicamento, la psicoterapia, o ambos.
• Tener controles regulares con el proveedor para revisar las metas, los resultados y cualquier efecto secundario de los medicamentos.

Medicamentos

Los medicamentos combinados con psicoterapia con frecuencia funcionan mejor. Los psicoestimulantes (también conocidos como estimulantes) son los medicamentos que más comúnmente se utilizan para el THDA. Aunque estos fármacos se denominan estimulantes, realmente tienen un efecto tranquilizante en las personas con este trastorno. Otros medicamentos que no son estimulantes son aprobados por la FDA para algunas personas con TDAH.

En lo que respecta al tratamiento, el metilfenidato ha sido, por un período largo de tiempo, el medicamento de elección para el TDAH. Los fármacos psicoestimulantes representan el tratamiento farmacológico más eficaz. El metilfenidato y otros fármacos similares a las anfetaminas son los psicoestimulantes más prescritos. Tienen la misma eficacia y unos efectos adversos parecidos. Se dispone de una serie de preparaciones de liberación lenta (acción prolongada), además de las formas regulares, que permiten la administración de una dosis diaria y pueden ayudar a prevenir el uso inadecuado.

Efectos secundarios de los fármacos psicoestimulantes

• Alteraciones del sueño (como el insomnio).
• Reducción del apetito.
• Dolor de cabeza (cefalea).
• Dolor de estómago.
• Frecuencia cardíaca y presión arterial elevadas.
• Depresión, tristeza o ansiedad.

La mayoría de los niños no presentan efectos adversos, a excepción de una posible disminución del apetito. Todos los efectos secundarios desaparecen cuando se suspende el medicamento. Sin embargo, cuando se toman en grandes dosis durante mucho tiempo, los estimulantes pueden retrasar el crecimiento del niño, y este crecimiento lento puede continuar hasta la edad adulta, por lo que los médicos controlan el peso y la estatura. Si el niño crece lentamente o presenta otros efectos secundarios significativos, los médicos pueden aconsejar unas "vacaciones del tratamiento farmacológico", que consisten en detener la administración del fármaco estimulante en épocas en las que el niño no necesita estar tan atento y concentrado, por ejemplo, durante los fines de semana o durante las vacaciones de la escuela. Sin embargo, algunos niños tienen grandes dificultades para funcionar incluso fuera de la escuela y no pueden tolerar vacaciones de los medicamentos.

Otros medicamentos

Se pueden utilizar otros fármacos para tratar la falta de atención y los síntomas de comportamiento. Estos medicamentos son:

• La atomoxetina (un medicamento para el TDAH no estimulante).
• Ciertos medicamentos que se suelen administrar para el tratamiento de la hipertensión, como la clonidina y la guanfacina.
• Antidepresivos.
• Medicamentos contra la ansiedad.

A veces se usan combinaciones de fármacos. Se debe informar al proveedor sobre otros medicamentos que usted o su hijo estén tomando, ya que pueden interactuar con los estimulantes. Su proveedor necesita vigilar si el medicamento está funcionando y si hay problemas por su causa. Por esta razón, debe asegurarse de acudir a todas las citas con su proveedor.

Psicoterapia e intervenciones conductuales

Las intervenciones psicológicas para el TDAH pueden adoptar muchas formas y combinarse con medicamentos y otros elementos para padres de familia, familias y maestros. Añadir una terapia a un plan de tratamiento para este trastorno puede ayudar a algunas personas a sobrellevar mejor los desafíos diarios, ganar confianza o controlar conductas impulsivas y riesgosas. La terapia es especialmente útil si el TDAH se presenta junto con otros trastornos mentales, como ansiedad, depresión, problemas de conducta o trastornos por consumo de sustancias.

Tipos de intervenciones psicosociales

• Terapia conductual: Ayuda a una persona a cambiar su comportamiento. Esta puede incluir asistencia práctica, como organizar tareas o finalizar tareas escolares, aprender habilidades sociales o monitorear el propio comportamiento. Para un THDA leve, la terapia conductual sola (sin medicamentos) puede ser eficaz.
• Terapia cognitivo-conductual: Ayuda a que una persona tome conciencia de sus problemas de atención y concentración, y trabaje en habilidades para mejorar la concentración y la organización, y para finalizar las tareas diarias (por ejemplo, dividiendo las tareas grandes en pasos más pequeños y manejables).
• Terapia familiar y de pareja: Ayuda a los miembros de la familia a aprender a controlar comportamientos disruptivos, fomentar cambios de conducta y mejorar las interacciones con los hijos y las parejas.
• Coaching de vida: A algunas personas les ayuda recibir el apoyo de un coach de vida profesional o de un coach de vida especializado en el trastorno de déficit de atención con hiperactividad que les pueda enseñar habilidades para mejorar su desempeño diario.

Educación y apoyo para los padres de familia

La terapia para los niños y los adolescentes requiere que los padres de familia desempeñen un papel activo. Las sesiones de tratamiento solo con el niño tienen más probabilidad de ser eficaces para tratar los síntomas de ansiedad o depresión que pueden coexistir con el TDAH que para controlar los síntomas principales del trastorno.

Los profesionales de la salud mental pueden educar a los padres de familia sobre el trastorno y cómo afecta a la familia. También pueden ayudarles a desarrollar nuevas habilidades, actitudes y formas de relacionarse con sus hijos. Algunos ejemplos incluyen capacitación en habilidades parentales y técnicas de control del estrés, y grupos de apoyo que ayudan a los padres de familia y a toda la familia a conectarse con otras personas que tienen inquietudes similares.

Programas escolares

Muchos de los niños y los adolescentes con TDAH se benefician de intervenciones conductuales y adaptaciones académicas en la escuela. Las intervenciones incluyen planes de control de la conducta o habilidades de estudio y organización enseñadas en el aula. Las adaptaciones incluyen asientos preferenciales en el aula, menos tareas en clase y tiempo adicional para hacer exámenes y pruebas. Las escuelas pueden ofrecer adaptaciones a través de lo que se denomina un Plan 504 o, para los niños que reúnen los requisitos para recibir servicios de educación especial, un Plan Educativo Individualizado (IEP, por sus siglas en inglés).

Nuevos tratamientos

Los investigadores están estudiando nuevos tratamientos para personas con el TDAH, como la capacitación cognitiva y la neuro-retroalimentación. Por lo general, estas opciones se exploran solo después de que ya se ha probado con medicamentos y psicoterapia.

Capacitación cognitiva

Los métodos de capacitación cognitiva usan de forma repetida un programa o actividad durante varias semanas para mejorar funciones específicas, como la memoria o la atención. Los ejercicios se adaptan al desempeño continuo de la persona. Se ha demostrado que la capacitación cognitiva mejora modestamente las tareas que se practican. Por ejemplo, las investigaciones muestran que la capacitación puede ayudar a la memoria, la atención, la inhibición, la planificación y la flexibilidad cognitiva en personas con trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Sin embargo, por lo general, estas mejoras no provocan cambios en los síntomas centrales del trastorno, como la impulsividad y la hiperactividad.

Neuro-retroalimentación

La neuro-retroalimentación es una técnica no invasiva en la que un dispositivo electrónico monitorea y registra la actividad cerebral de una persona, brindándole retroalimentación inmediata para apoyar la autorregulación. El dispositivo mide la actividad cerebral a través de medios como un electroencefalograma (EEG) o una resonancia magnética funcional y envía la información a la persona, generalmente en forma de una pantalla de computadora o una señal visual. A través de esta retroalimentación, las personas aprenden a autorregular su actividad cerebral para alterar directamente el comportamiento asociado. Aunque se ha demostrado que ayuda a reducir algunos síntomas de este trastorno, los efectos de la neuro-retroalimentación siguen siendo menores que los observados con medicamentos y psicoterapia. Se necesitan más investigaciones para perfeccionar el tratamiento y determinar para quién funciona y en qué condiciones.

Pronóstico

Es importante destacar que la gran mayoría de niños con TDAH se convierten en adultos creativos y productivos, y que las personas con este trastorno pueden adaptarse mejor al trabajo que a las situaciones académicas. Sin embargo, si el trastorno no se trata durante la infancia, el riesgo de alcoholismo, drogadicción o suicidio aumenta.

Los niños con TDAH generalmente no superan su falta de atención, aunque los niños con hiperactividad tienden a ser menos impulsivos e hiperactivos con la edad. Sin embargo, la mayoría de los adolescentes y adultos aprenden a adaptarse a su falta de atención. Alrededor de un tercio de las personas encuentran que el tratamiento con fármacos estimulantes les sigue resultando beneficioso.

Otros problemas que pueden aparecer o persistir durante la adolescencia o la vida adulta incluyen bajo rendimiento académico, desempleo, abuso de sustancias, accidentes de tráfico, relaciones inestables y desorganización.

La detección y el tratamiento precoz de los niños con TDAH son importantes porque ayudan a controlar los síntomas, mejoran el aprendizaje escolar y las interacciones sociales y, en consecuencia, la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar.

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