Hipotermia en Ancianos: Casos Clínicos y Consideraciones

La hipotermia es una condición médica que se presenta cuando la temperatura corporal central desciende por debajo de los 35 grados Celsius (95 grados Fahrenheit). Es una emergencia médica grave en la que el cuerpo pierde calor más rápido de lo que puede producirlo, lo que resulta en una temperatura corporal peligrosamente baja. Cuando la temperatura corporal disminuye, el corazón, el sistema nervioso y otros órganos vitales no pueden funcionar correctamente. En los ancianos, esta alteración de la termorregulación corporal es especialmente preocupante, ya que presentan una mayor vulnerabilidad.

Fisiología y Vulnerabilidad al Frío en la Tercera Edad

Los seres humanos son homeotermos y mantienen una temperatura corporal constante entre 36,6 ± 0,38 ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la temperatura ambiental. Esta constante biológica se mantiene gracias a un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Sin embargo, en la vejez, los mecanismos termogénicos se deterioran, disminuyendo la capacidad del cuerpo para generar y conservar calor, así como para detectar el frío exterior.

Mecanismos de Producción y Pérdida de Calor Alterados en Ancianos

• El cuerpo pierde eficacia para generar calor, conservarlo y detectar el frío exterior.
• Cuando la temperatura exterior cae, el cuerpo no puede aumentar la producción de calor y reducir su dispersión de manera efectiva.
• La temperatura corporal viene dada por el equilibrio entre producción y pérdida de calor, pero en los ancianos este equilibrio se ve comprometido.
• La masa muscular es clave para producir calor, y en los ancianos suele haber una disminución de esta masa, lo que reduce su capacidad termogénica.
• Existe un aumento del umbral de sensación de frío, lo que retrasa la aparición del temblor, mecanismo fundamental para generar calor.
• La intensidad de los tiritones también se reduce en personas mayores.

Factores de Riesgo Específicos en Ancianos

En personas mayores, diversos factores aumentan el riesgo de hipotermia:

• Disminución de la masa muscular y falta de ejercicio: Esto reduce la capacidad del cuerpo para generar calor. Hacer alguna actividad física todos los días, adaptada a las posibilidades de cada uno, es muy importante.
• Aumento del umbral de sensación de frío: Retrasa la percepción del frío y la respuesta de temblor.
• Menor ingesta alimentaria: Puede deberse a una disminución de las necesidades, falta de recursos económicos, depresión, anorexia o dificultad para preparar sus propios alimentos, lo que impacta la producción de energía y calor.
• Enfermedades crónicas: Las patologías existentes pueden aumentar el riesgo de hipotermia. Durante el invierno, aumentan los casos de resfriados, bronquitis y gripe. Estas infecciones pueden debilitar el sistema inmunitario y reducir la capacidad del organismo para conservar el calor.
• Medicamentos: Algunos tratamientos, como ansiolíticos, antidepresivos e hipnóticos, pueden afectar la respuesta termorreguladora del organismo. Algunos fármacos pueden alterar la capacidad del cuerpo para regular la temperatura.
• Condiciones ambientales: Las condiciones climáticas adversas, la humedad y la disminución de la fuerza muscular o del equilibrio pueden hacer que las caídas sean más frecuentes en esta época del año, dejando a la persona expuesta al frío.
• Impacto del frío: El efecto del frío es para los mayores el doble de perjudicial que el del calor, tanto al salir al exterior como al entrar en espacios muy calefactados.
• Viviendas frías: Los ancianos a menudo tienen disminuida la sensación de la temperatura y un deterioro de la movilidad y la comunicación, lo que produce una tendencia a permanecer en un ambiente excesivamente frío. Estas dificultades, junto con la menor cantidad de grasa subcutánea, contribuyen a producir la hipotermia (a veces incluso dentro de las casas en habitaciones frías).

Definición y Clasificación de la Hipotermia

La hipotermia accidental es una alteración de la termorregulación corporal, definida como una temperatura central igual o inferior a 35ºC. La hipotermia reduce las funciones fisiológicas, incluyendo las de los aparatos cardiovascular y respiratorio, la conducción nerviosa, la agudeza mental, el tiempo de reacción neuromuscular y la tasa metabólica. La termorregulación cesa por debajo de los 30° C; por ende, el cuerpo comienza a depender de una fuente externa de calor para recalentarse.

Según la intensidad, se clasifica en:

• Ligera (leve): 35 - 32,2 ºC (o 32 a 35 °C según otras clasificaciones).
• Moderada: 32,2 - 28 ºC (o 28 a 32 °C).
• Grave: < 28 ºC.

Esta clasificación es importante porque las manifestaciones clínicas de la hipotermia dependen de la temperatura. A una temperatura superior a 32ºC se producen mecanismos termorreguladores fisiológicos para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo central, frecuencia cardíaca, presión arterial, gasto cardíaco, diuresis y frecuencia respiratoria. Sin embargo, por debajo de 30-32ºC la actividad enzimática se enlentece y disminuye la capacidad de generar calor.

Etiología y Factores Predisponentes

La hipotermia se produce cuando la pérdida de calor por el cuerpo supera su producción. Las causas más frecuentes son la exposición al frío, el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central y la hipoglucemia, siendo las personas de edad avanzada más susceptibles. La hipotermia es más frecuente durante el tiempo frío o durante la inmersión en agua fría, pero puede producirse en climas cálidos cuando las personas están inmóviles sobre una superficie fría (p. ej., cuando están intoxicadas) o después de una inmersión muy prolongada en agua a temperatura ambiente (p. ej., 20 a 24° C). La ropa mojada y el viento aumentan el riesgo de hipotermia.

Causas Comunes y Menos Frecuentes

• Exposición al frío: La causa más común, ya sea por clima o inmersión en agua fría.
• Fármacos depresores: El uso de drogas depresoras del sistema nervioso central, como ansiolíticos, antidepresivos e hipnóticos. El alcohol y las drogas ilícitas pueden dilatar los vasos sanguíneos y afectar el juicio.
• Hipoglucemia: Niveles bajos de azúcar en sangre.
• Enfermedades del sistema nervioso central: Accidentes cerebrovasculares (ACVA), traumatismos craneoencefálicos, neoplasias y enfermedades degenerativas.
• Enfermedades del sistema nervioso periférico: Neuropatías y sección medular.
• Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo, hipoadrenalismo y diabetes.
• Insuficiencia orgánica: Insuficiencia cardíaca, renal y hepática.
• Enfermedades cutáneas: Quemaduras extensas, eritrodermia, ictiosis y psoriasis generalizada pueden producir hipotermia por vasodilatación y/o por aumento de la pérdida de agua transepitelial, pudiendo perderse hasta 3 litros de agua al día por evaporación, lo que equivale aproximadamente a 1.700 kcal/día.
• Inmovilidad o pérdida de conciencia: Traumatismos, hipoglucemia, convulsiones, accidente cerebrovascular, intoxicación etílica por alcohol o drogas.

Sintomatología de la Hipotermia

La sintomatología es muy variada dependiendo del grado de hipotermia y suele comenzar progresivamente. Inicialmente se producen temblores intensos, pero luego cesan, permitiendo que la temperatura corporal disminuya más bruscamente. Las personas con hipotermia no suelen ser conscientes de su estado, y la confusión de pensamiento relacionada con la hipotermia evita que uno sea consciente de lo que le ocurre. La disfunción del sistema nervioso central progresa a medida que se reduce la temperatura corporal, y las personas ya no sienten el frío.

Manifestaciones Clínicas por Sistema

• Sistema Nervioso Central y Periférico: Disminución progresiva del nivel de conciencia hasta el coma, movimientos lentos e incoordinados, hiporreflexia, obnubilación, enlentecimiento, confusión, irritabilidad y, a veces, alucinaciones. Las pupilas pueden hacerse arreactivas.
• Sistema Cardiovascular: Disminución progresiva de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco. Bradicardia sinusal seguida de fibrilación auricular lenta; el ritmo terminal es la fibrilación ventricular o la asistolia. El frío provoca vasoconstricción, lo que puede elevar la presión arterial. En personas mayores -especialmente en quienes ya presentan hipertensión- este aumento puede suponer un esfuerzo adicional para el corazón y favorecer complicaciones como angina, eventos cardíacos o problemas cerebrovasculares.
• Sistema Respiratorio: Bradipnea y edema pulmonar no cardiogénico. La respiración se enlentece y finalmente se detiene.
• Sistema Renal: Oliguria y, en casos graves, necrosis tubular aguda. La insuficiencia renal y las concentraciones disminuidas de vasopresina (ADH) dan lugar a la producción de un gran volumen de orina diluida (diuresis por frío). La diuresis, sumada a la pérdida de líquidos hacia los tejidos intersticiales, provoca hipovolemia.
• Alteraciones Hematológicas: Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
• Alteraciones Digestivas: Pancreatitis e íleo paralítico.
• Alteraciones Metabólicas y Endocrinas.
• Electrocardiograma (ECG): Alargamiento del intervalo PR y QT, onda J de Osborn (por debajo de 31ºC) y bradiarritmias (fibrilación auricular es la más frecuente).

La infección es la principal causa de muerte tardía de los pacientes hipotérmicos y su etiología es multifactorial.

Diagnóstico de la Hipotermia

El diagnóstico de hipotermia es muy sugerente cuando existe una historia de exposición al frío o inmersión, se acompaña de alguno de los factores predisponentes descritos y una temperatura central inferior a 35ºC. El diagnóstico se establece midiendo la temperatura central, no la oral, utilizando un termómetro electrónico. Las sondas rectales y esofágicas son más precisas.

Pruebas Complementarias

• Análisis de laboratorio: Hemograma completo, glucosa (incluso mediciones junto a la cama del paciente), electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y gases en sangre arterial (GSA). Los gases en sangre no deben corregirse para las bajas temperaturas.
• Electrocardiograma (ECG): Puede mostrar ondas J (Osborn) y la prolongación de los intervalos (PR, QRS, QT). La onda J (Osborn) es visible como una giba en la unión entre el complejo QRS y el segmento ST.
• Estudios adicionales: Si la causa de la hipotermia no está clara, se pueden medir la concentración sérica de alcohol, la tirotrofina (TSH), la tiroxina libre y el cortisol. También es necesario considerar la presencia de sepsis o de un traumatismo craneal o esquelético no conocido.

El hipoadrenalismo y el hipotiroidismo (incluido el mixedema) pueden contribuir a la hipotermia y suelen ser subclínicos. Debe sospecharse si falla el recalentamiento.

Tratamiento de la Hipotermia

El tratamiento debe ser agresivo y precoz, iniciándose con la retirada y aislamiento del paciente del ambiente frío, estabilización hemodinámica y tratamiento de la causa subyacente. La prioridad es prevenir la pérdida de calor adicional quitando la ropa húmeda. La restauración a una temperatura normal es menos urgente para los pacientes con hipotermia leve que para los que sufren hipertermia grave. En pacientes estables, es aceptable elevar la temperatura central en 1° C/hora.

Medidas Generales

1. Secado y aislamiento: Retirar la ropa húmeda y envolver al paciente en mantas térmicas aislantes.
2. Repocisión hídrica: Es esencial, ya que los pacientes suelen presentar hipovolemia. Administrar de 500 cc a 2 L de solución fisiológica al 0,9% (20 mL/kg para niños) por vía IV; si es posible, calentar la solución a 40 a 42° C. Se administra más líquido cuando sea necesario para mantener la perfusión. La vasoconstricción que se produce con la hipotermia puede enmascarar una hipovolemia, que luego se manifiesta como un shock súbito o paro cardíaco durante el recalentamiento (colapso por recalentamiento) cuando se produce vasodilatación periférica.

Recalentamiento

En la hipotermia de moderada a grave, la temperatura central debe estabilizarse antes de recalentar los miembros para evitar un colapso cardiovascular súbito (colapso por recalentamiento) cuando se dilatan los vasos periféricos.

Recalentamiento Pasivo

En la hipotermia leve (temperatura entre 32 y 35º C) con termorregulación intacta (indicada por la presencia de escalofríos), es conveniente envolver al paciente en mantas térmicas y proporcionar líquidos calientes para beber.

Recalentamiento Activo

Se requiere recalentamiento activo si los pacientes presentan una temperatura < 32° C, inestabilidad cardiovascular, insuficiencia hormonal, hipotermia secundaria a traumatismo o toxinas, o trastornos predisponentes.

• Calentamiento externo: Para la hipotermia moderada (temperatura corporal en el extremo superior del rango, 28 a 32° C), puede usarse el recalentamiento externo en ambientes cerrados con aire caliente a presión. El calor externo se aplica mejor al tórax, ya que calentar las extremidades puede aumentar las demandas metabólicas en un sistema cardiovascular deprimido. Las mantas eléctricas, bolsas de agua caliente e inmersión en agua caliente son medidas muy controvertidas por el riesgo de shock y acidosis debido a la vasodilatación y movilización de sangre fría al corazón (síndrome de postcalentamiento).
• Calentamiento interno (Recalentamiento del núcleo): Para hipotermia grave (temperatura corporal < 28° C), se requiere recalentamiento del núcleo, sobre todo en aquellos con hipotensión o paro cardíaco. Las opciones incluyen:
  • Inhalación: Suministro de oxígeno humidificado, calentado (40 a 45° C) mediante una máscara o tubo endotraqueal. Elimina la pérdida de calor por respiración y puede aumentar 1 a 2° C/hora la tasa de recalentamiento.
  • Infusión IV: Los cristaloides IV o la sangre deben calentarse hasta 40 a 42° C, en especial cuando se usan volúmenes masivos de reanimación.
  • Lavados: Lavado torácico cerrado mediante 2 tubos de toracostomía es muy eficaz en casos graves. El lavado peritoneal con dializado calentado a 40 a 45° C, utilizando 2 catéteres con aspiración de salida, es especialmente útil para pacientes gravemente hipotérmicos con rabdomiólisis, ingestión de toxinas o anomalías electrolíticas. El lavado caliente de la vejiga o el tracto gastrointestinal transfiere solo un mínimo de calor.
  • Recalentamiento central extracorpóreo (RCE): Incluye hemodiálisis, oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) venoarterial o venovenosa continua, y derivación cardiopulmonar.

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

La hipotensión y la bradicardia son esperables cuando la temperatura es baja. Si estos síntomas se deben exclusivamente a la hipotermia, no es necesario tratarlos en forma enérgica. La intubación endotraqueal, cuando sea necesaria, debe realizarse con cuidado para evitar provocar una arritmia cardíaca sin perfusión. No se realizan compresiones torácicas si los pacientes tienen un ritmo de perfusión a menos que se confirme un paro cardíaco verdadero por la ausencia de movimiento cardíaco en la ecografía cardíaca portátil. Los pacientes con ritmo errático y mala perfusión (fibrilación ventricular o asistolia) requieren RCP con compresiones torácicas e intubación endotraqueal. La desfibrilación exitosa es difícil si la temperatura corporal es baja; se puede hacer un intento con el ajuste de energía máxima del desfibrilador, pero si es ineficaz, los intentos adicionales suelen diferirse hasta que la temperatura alcance > 30° C. Habitualmente, no se administran fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado hasta que la temperatura alcanza > 30° C. Debe continuarse el soporte vital avanzado hasta que la temperatura llegue a 32° C, salvo que haya lesiones evidentes o trastornos mortales. La hiperpotasemia grave (> 12 mEq/L) durante la reanimación en general indica malos resultados y puede guiar los esfuerzos de reanimación.

Caso Clínico de Hipotermia Accidental en Anciano por Psoriasis

Se presenta el caso de un varón de 79 años de edad, diagnosticado de psoriasis y sin otros antecedentes de interés, que acude al hospital por un cuadro de una semana de evolución de astenia, edemas en extremidades inferiores y progresiva disminución del nivel de conciencia. Una semana antes había comenzado con un brote de psoriasis generalizada, permaneciendo en su domicilio durante esos días y con una deficiente ingesta alimenticia.

Presentación y Diagnóstico

• A su llegada a Urgencias, presentaba una presión arterial de 80/40 mmHg, frecuencia cardíaca de 40 lpm y una temperatura rectal de 30ºC, indicando hipotermia moderada.
• El paciente estaba somnoliento, mal perfundido y presentaba numerosas placas eritematosas y descamativas confluyentes, distribuidas por cuello, tronco y extremidades.
• La puntuación en la escala de Glasgow era de 10 puntos (O2-M5-V3), no presentaba rigidez de nuca, las pupilas eran isocóricas y normorreactivas, y no existían signos de focalidad motora, con ligera hipotonía muscular y ROT apagados.
• Los tonos cardíacos eran apagados y se escuchaban crepitantes gruesos pulmonares en la auscultación cardiopulmonar. El abdomen no era doloroso, pero el peristaltismo estaba disminuido y presentaba edemas con fóvea en extremidades inferiores.
• En el electrocardiograma se apreciaba bradicardia sinusal a 40 lpm e intervalo QT alargado.
• En la radiografía de tórax se observaba patrón de redistribución vascular con pequeño derrame pleural derecho.
• La psoriasis, al igual que otras enfermedades cutáneas como la ictiosis, eritrodermia y quemaduras extensas, aunque poco frecuente, puede ser una causa de hipotermia. El paciente llevaba aproximadamente 7 días con un brote de psoriasis generalizada, que junto a su edad avanzada y estado de ligera malnutrición, le condujo a un cuadro de hipotermia.

Tratamiento y Evolución

• Tras su ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva, dada su situación de inestabilidad hemodinámica, se comenzó con reposición enérgica de fluidos y perfusión de inotrópicos (dopamina y noradrenalina).
• Asimismo, se inició tratamiento con levotiroxina e hidrocortisona, previa extracción de niveles de hormonas tiroideas y cortisol sérico.
• Simultáneamente, se comenzaron medidas de calentamiento: aislamiento del medio, cubriendo con mantas e infusión IV de sueros calientes.
• A las pocas horas, se procedió a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica por datos de insuficiencia respiratoria y bajo nivel de conciencia.
• Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima y amikacina.
• Valorado por el servicio de Dermatología, se reforzó el tratamiento con corticoides intravenosos y se inició tratamiento tópico con gel de avena y crema hidratante, con importante mejoría de las lesiones cutáneas.
• Los niveles de cortisol, hormonas tiroideas y cultivos fueron normales, descartando otras causas.
• La temperatura central se normalizó en 24 horas y el paciente mejoró progresivamente desde el punto de vista hemodinámico, respiratorio y neurológico, extubándose tras 7 días de ventilación mecánica.
• Fue dado de alta de la unidad a los 10 días de su ingreso.

Pronóstico y Prevención en Ancianos

El pronóstico de la hipotermia puede ser difícil de predecir y no puede basarse únicamente en la Escala del Coma de Glasgow. Los marcadores de pronóstico desfavorable incluyen evidencia de lisis celular (potasemia > 12 mEq/L), trombosis intravascular (fibrinógeno < 50 mg/dL) y ritmo cardíaco sin perfusión (fibrilación ventricular o asistolia). Para un determinado grado y duración de la hipotermia, los niños tienen mayores probabilidades de recuperación que los adultos. Si la temperatura del cuerpo baja de 32 grados, se habla de hipotermia severa y puede manifestarse como una arritmia grave que implica riesgo vital en más del 50 % de los casos de adultos mayores.

Consejos para la Prevención

Dada la vulnerabilidad de los ancianos, la prevención es crucial. Los programas de divulgación comunitaria y los servicios de apoyo social pueden ser de gran ayuda para las personas con más riesgo de hipotermia.

• Estar atentos a los resfríos: Implican mayor riesgo de neumonía en adultos mayores. En ellos, los resfríos se manifiestan con somnolencia o lentitud más que con fiebre o congestión. Ante estos síntomas, consulte de inmediato a un médico.
• Mantener una nutrición equilibrada: Consumir entre 25 y 30 calorías por kilo de peso y privilegiar las vitaminas, minerales y proteínas, que aumentan la masa muscular.
• Usar ropa adecuada: Ropa que impida la salida de calor, que se ajuste al cuello, muñecas y tobillos. Usar varias capas de ropa holgada y ligera. La ropa exterior hecha de material con tejido firme y repelente al agua es mejor para protegerse del viento.
• Mantenerse seco: Quitarse la ropa húmeda lo más pronto posible.
• Actividad física: Hacer alguna actividad física todos los días, adaptada a las posibilidades de cada uno, es muy importante. Evitar actividades que hagan sudar mucho en exceso.
• Revisiones domiciliarias: Aconsejar a los familiares o amigos de los adultos mayores que los visiten diariamente y que examinen sus domicilios en busca de posibles causas de hipotermia.
• Seguridad en el auto en invierno: Cuando se viaje con mal clima, es crucial que alguien sepa el destino y la hora de llegada. Llevar suministros de emergencia como mantas, cerillas, velas, agua, un botiquín de primeros auxilios, comida, cuerda y cables de corriente. Si se queda varado, encender el auto durante 10 minutos cada hora para calentarlo.
• Seguridad en el agua fría: Cualquier agua más fría que el cuerpo puede causar pérdida de calor. Usar un chaleco salvavidas si se planea navegar, ya que ayuda a flotar sin gastar energía y proporciona cierto aislamiento. Salir del agua si es posible, y si no, no intentar nadar salvo que se esté cerca de un lugar seguro. Adoptar una postura de disminución de escape de calor, abrazando las rodillas hacia el pecho para proteger el tronco. Mantener la ropa puesta, cerrando todas las hebillas, botones y cierres, y proteger la cabeza.

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