Caso clínico: Terapia ocupacional en la rehabilitación del miembro superior en un adulto mayor tras ictus

Introducción al ictus y su impacto

Presentamos un caso clínico desarrollado en Neuron sobre la rehabilitación del miembro superior de un paciente tras sufrir un ictus, a través de la terapia ocupacional y la teoría del control motor.

Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), el Ictus (Accidente Cerebro Vascular - ACV) se define como “un trastorno brusco en la circulación sanguínea del cerebro que puede ser producido por oclusión arterial (el 85% de los casos) o por hemorragia (el 15%)”.

Actualmente, el ictus es la primera causa de muerte en España en mujeres (segunda en hombres), la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y la segunda de demencia. Se estima que cada año 120.000 personas sufren un ictus en España, de los cuales un 50% sufren secuelas funcionales o fallecen.

Las secuelas (motoras, sensoriales, cognitivas, conductuales o emocionales) que puede presentar una persona tras sufrir un ictus, afectan de manera directa al desempeño ocupacional de las actividades de la vida diaria (AVD), a la autonomía y funcionalidad.

Presentación del caso clínico

El paciente, identificado como P., es un hombre de 70 años que sufrió un ictus hemorrágico parietal izquierdo el 01 de noviembre de 2019. No presenta factores de riesgo ni antecedentes personales o patologías de base relevantes, salvo hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico.

Acudió por iniciativa propia a NeurOn para ser valorado y comenzar a recibir tratamiento intensivo el día 21 de noviembre de 2019, tras ser dado de alta en el hospital. Refiere dificultades generales en su día a día tanto a nivel personal como a nivel profesional (joyero), derivadas de los déficits presentes a nivel motor. En el momento de la valoración, vive en su domicilio habitual con su mujer y ha dejado de trabajar por imposibilidad para desempeñar las tareas propias de su oficio.

Evaluación e Intervención en Terapia Ocupacional

En primer lugar, se realiza un screening inicial desde todas las áreas (Fisioterapia, Logopedia, Neuropsicología y Terapia Ocupacional) para evaluar las necesidades, limitaciones y fortalezas del paciente en el momento de la valoración.

Tras la realización de la misma, se concluye que a nivel motor presenta limitaciones en el miembro superior afecto (derecho, mano dominante), no presentando más déficits motores, ni en funciones cognitivo-conductuales, emocionales, del lenguaje ni deglución. Dichos déficits suponen una gran limitación para el desempeño ocupacional de P.

P. no presenta movimiento voluntario a nivel distal ni proximal, muestra debilidad muscular generalizada y falta de precisión en el miembro superior derecho, por lo que le ha sido necesario realizar un cambio de dominancia y necesita ayuda para la realización de la mayoría de sus AVD.

Desde el área de Terapia Ocupacional, y de manera consensuada con el participante, se decide implementar un tratamiento intensivo de 100 horas repartidas en 2 sesiones diarias de una hora de duración cada una, enfocado a recuperar la máxima funcionalidad y movimiento del miembro superior afecto.

El objetivo principal de tratamiento planteado por P. era la vuelta a la rutina, logrando la mayor funcionalidad de su mano derecha. Para ello, de manera conjunta, se establecieron los siguientes objetivos específicos encaminados a lograr ese objetivo general:

• Beber agua de un vaso
• Peinarse
• Abotonarse
• Abrocharse los cordones
• Lavarse el pelo
• Utilizar las pinzas de trabajo, rodinar y pulir piezas pequeñas
• Afeitarse con maquinilla eléctrica
• Cepillado de dientes
• Limpiar piezas pequeñas de joyería con un cepillo
• Clavar un clavo con un martillo
• Conducir
• Introducir la clave de la alarma en el trabajo
• Batir un huevo
• Encender cerillas

Para hacer posible la consecución de los objetivos planteados, la intervención se basó en los principios de aprendizaje y control motor: repetición, intensidad y cantidad de práctica. Para ello, se empleó principalmente el abordaje de control motor orientado a actividades y/o entrenamiento orientado a tareas, utilizando siempre actividades activas, significativas, motivadoras y lo más realistas posibles, buscando la generalización del aprendizaje en su entorno habitual.

Resultados de la intervención

Tras la intervención descrita, se objetivan grandes mejoras en varios aspectos relacionados con el miembro superior derecho y la funcionalidad de este. Se observa una mejora clara generalizada en el brazo derecho (hombro, codo, muñeca, mano y dedos) tanto en la movilidad y la fuerza muscular y de prensión, como en la destreza y coordinación para la realización de actividades uni y bimanuales.

Ha mejorado el control motor voluntario del miembro superior derecho. P. es capaz de manipular objetos de manera segura y de realizar actividades necesarias en su día a día.

Consideraciones sobre estudios de caso en Terapia Ocupacional

Un caso clínico o serie de casos se define como la presentación detallada de la situación sanitaria de un/a usuario/a o grupo de usuarios/as. Tradicionalmente, la publicación de casos clínicos estaba relacionada con el ámbito de la medicina, pero en la actualidad, se están presentando también publicaciones de casos clínicos en otras disciplinas sociosanitarias, contribuyendo así a la evidencia científica en esos campos.

Un estudio de caso(s) aborda el análisis en profundidad de un fenómeno que ocurre dentro de un contexto real, basándose en la recopilación de información para obtener una comprensión profunda del caso. Por lo tanto, supone una metodología alternativa cuando realizar estudios que requieren más tamaño muestral no es apropiado o factible.

Una revisión de alcance reciente sobre la investigación de estudios de casos en terapia ocupacional determinó que la mayoría de los casos tenían un enfoque de intervención (87%), informando sobre cómo y por qué funciona una determinada intervención en terapia ocupacional. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las conclusiones extraídas de estos casos para la práctica, tienen que tomarse como preliminares o experiencia piloto, puesto que lo que funciona en una persona puede no ser válido en el resto.

Guía para la publicación de casos clínicos en Terapia Ocupacional

Si eres un/a terapeuta ocupacional que trabaja en el ámbito clínico y alguna vez te has planteado comunicar y compartir un caso inusual e interesante, puedes hacerlo mediante una comunicación a un congreso científico o una publicación en una revista científica.

Ejemplos de publicaciones relevantes:

• Occupational Therapy Intervention in the Child with Leukodystrophy: Case Report.
• Intervención mediante imaginería motora tras una encefalopatía post-hipóxica. A propósito de un caso.
• Effect of Play-based Occupational Therapy on Symptoms of Hospitalized Children with Cancer: A Single-subject Study.

Pasos para la publicación:

1. Seleccionar un caso clínico que merezca la pena ser publicado por su originalidad y novedad.
2. Revisar previamente la evidencia científica ya publicada para determinar si el caso ha sido documentado previamente o tiene algún antecedente. En el supuesto de que se haya publicado un caso similar, a menos que el tuyo tenga un enfoque distinto, no debería de ser publicado.
3. Para la redacción de los apartados correspondientes al caso clínico, se recomienda la guía CARE disponible en la Red Equator.
4. Buscar y seleccionar una revista de publicación acorde a la temática del caso y asegurarse de que la revista acepta este tipo de estudios (no todas las revistas publican casos clínicos). Algunas de ellas, propias de la terapia ocupacional, pueden ser la American Journal of Occupational Therapy (AJOT, revista internacional) o la Revista de Terapia Ocupacional Galicia (TOG, revista nacional).
5. Existen algunas guías para terapeutas ocupacionales que pueden servir de ayuda en este proceso, como es la propuesta del Royal College of Occupational Therapists.

Estructura recomendada para un artículo de caso clínico:

• Título.
• Autores/as y afiliaciones correspondientes. Se consideran autores/as todas las personas que cumplan los criterios de contribución sustancial a la concepción, diseño, obtención, análisis o interpretación de los datos; participación en la redacción o revisión crítica del manuscrito; aprobación de la versión final a publicar; y aceptación de responsabilidad por todos los aspectos del trabajo. Es importante firmar siempre de la misma forma para el reconocimiento en bases de datos.
• Resumen y palabras clave. El tipo de resumen (estructurado o no estructurado) y su extensión dependerá de la revista. El resumen deberá contener información sobre la introducción (objetivo y justificación del estudio), descripción del caso (características relevantes del/de la usuario/a y recogida de datos), resultados principales, y la conclusión y/o implicación para la práctica.
• Introducción. Contextualización del caso (datos relevantes sobre el impacto de la patología o condición, prevalencias, datos de enfermedad rara, etc.) y un breve resumen de la literatura científica sobre casos similares.
• Descripción del caso clínico. Información relevante sobre el/la usuario/a (datos sociodemográficos como edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, país de nacimiento, etc.) y descripción detallada de la patología, sintomatología y/o condición.
• Proceso de evaluación. Descripción de todas las herramientas empleadas y los resultados obtenidos en la evaluación inicial. Es importante, en la medida de lo posible, utilizar herramientas adaptadas y validadas a la población con la que se corresponde el caso para asegurar la precisión de los resultados.
• Intervención empleada. Descripción del tipo de intervención (técnicas, modelos y actividades empleadas) y sus características en cuanto a dosis, duración e intensidad (cronograma, número de sesiones, etc.).
• Resultados y seguimiento. Resultados obtenidos tras el proceso de intervención (recogidos en la reevaluación) y resultados de seguimiento (si se han realizado mediciones a lo largo del tiempo).
• Discusión. Resumen de los hallazgos principales del caso clínico, destacando fortalezas y limitaciones del estudio, y comparando el procedimiento con la literatura anterior sobre casos similares.
• Conclusión.
• Referencias. Listado de artículos científicos empleados, siguiendo el estilo de la revista de publicación.
• Aspectos éticos. Es de suma importancia disponer de un documento de consentimiento informado firmado por la persona o personas que constituyen el caso clínico. Puede ser solicitado un dictamen de un comité de ética. Declarar posibles conflictos de interés y financiación del estudio.
• Material Suplementario o Anexos (Opcional).

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