La hipoglucemia es una afección en la que el nivel de glucosa sanguínea está por debajo del rango normal. Esta condición requiere tratamiento inmediato y suele estar relacionada con el tratamiento de la diabetes. Para muchas personas, un nivel de glucosa sanguínea en ayuno de 70 miligramos por decilitro (mg/dl), o de 3,9 milimoles por litro (mmol/l), o menos, debería ser una alerta de hipoglucemia, aunque las cifras pueden variar individualmente. El tratamiento consiste en recuperar rápidamente los niveles normales de glucosa sanguínea, ya sea con un alimento o una bebida con alto contenido de azúcar o con medicamentos.
La hipoglucemia severa (HS) es una complicación frecuente en los pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Los factores de riesgo conocidos para esta complicación han sido evaluados sin considerar que el envejecimiento tiene impacto en los mecanismos de regulación de la glucemia y la pérdida de la capacidad funcional impide una respuesta oportuna.
Regulación del Azúcar en Sangre
Cuando se ingieren alimentos, el cuerpo los descompone y los convierte en glucosa. La glucosa, la fuente principal de energía del cuerpo, entra en las células con la ayuda de la insulina, una hormona que produce el páncreas. La insulina permite que la glucosa entre en las células y proporcione el combustible que estas necesitan. Si no se come durante varias horas y el nivel de glucosa en la sangre baja, se deja de producir insulina. Otra hormona del páncreas, que se llama glucagón, le avisa al hígado que debe descomponer el glucógeno almacenado y liberar la glucosa al torrente sanguíneo. El cuerpo también tiene la capacidad de producir glucosa, un proceso que ocurre principalmente en el hígado, pero también en los riñones.
Causas de la Hipoglucemia
Hipoglucemia en Personas con Diabetes
Si una persona tiene diabetes, es posible que no produzca insulina (diabetes tipo 1) o que responda menos a ella (diabetes tipo 2). Como resultado, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo y puede alcanzar niveles peligrosamente altos. Sin embargo, demasiada insulina u otros medicamentos para la diabetes pueden hacer que el nivel de glucosa en la sangre baje demasiado, causando hipoglucemia.
Hipoglucemia en Personas sin Diabetes
La hipoglucemia en personas que no tienen diabetes es mucho menos común, pero puede ocurrir debido a diversas razones:
- Medicamentos: Tomar por error medicamentos para la diabetes de otra persona es una causa posible de hipoglucemia. Otros medicamentos también pueden provocar hipoglucemia, sobre todo en niños o en personas con insuficiencia renal.
- Consumo excesivo de alcohol: Beber demasiado alcohol sin comer puede impedir que el hígado libere glucosa de las reservas de glucógeno al torrente sanguíneo.
- Enfermedades graves: Las enfermedades hepáticas graves (como la hepatitis o cirrosis), una infección grave, la enfermedad renal y la enfermedad cardíaca avanzada, pueden provocar hipoglucemia. Los trastornos renales también impiden que el organismo excrete debidamente los medicamentos.
- Inanición prolongada: La hipoglucemia puede producirse en caso de desnutrición e inanición, cuando no se obtienen alimentos suficientes y se agotan las reservas de glucógeno que el cuerpo necesita para producir glucosa.
- Producción excesiva de insulina: Un tumor poco frecuente del páncreas (insulinoma) puede causar la producción excesiva de insulina y provocar hipoglucemia. Otros tumores también pueden causar un exceso de producción de sustancias semejantes a la insulina.
- Deficiencias hormonales: Ciertos trastornos relacionados con tumores de la glándula suprarrenal y la glándula pituitaria pueden resultar en una cantidad inadecuada de algunas hormonas que regulan la producción de glucosa o el metabolismo.
Hipoglucemia después de las Comidas (Reactiva o Posprandial)
La hipoglucemia suele ocurrir cuando no se ha comido, pero puede darse también por otros motivos. Este tipo de hipoglucemia, que se llama hipoglucemia reactiva o hipoglucemia posprandial, puede ocurrir en personas que han tenido cirugías que interfieren en el funcionamiento normal del estómago.
Caso Clínico 1: Hipoglucemia por Trimetoprim-Sulfametoxazol en un Adulto Mayor
Descripción del Fármaco
El trimetoprim-sulfametoxazol es una combinación de dos agentes antibacterianos que se utiliza para tratar infecciones de diversa índole. El trimetoprim es un derivado de la trimetoxibenzilpirimidina que puede ejercer como bactericida o como bacteriostático, mientras que el sulfametoxazol es una sulfonamida de acción intermedia con acción bacteriostática. La combinación de ambos les confiere acción bactericida. Actúa frente a bacterias grampositivas, gramnegativas, Pneumocystis jirovecii y algunos protozoos, empleándose en infecciones del tracto respiratorio, gastrointestinal y urinario. Suele ser bien tolerado, pero existen efectos adversos infrecuentes que es importante tener en cuenta. Uno de ellos es la hipoglucemia, que se puede ver más frecuentemente en ancianos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM) y fracaso renal tratados con trimetoprim-sulfametoxazol.
Presentación del Caso
A continuación, se presenta un caso poco descrito en la literatura médica de hipoglucemia por trimetoprim-sulfametoxazol.
Un varón de 76 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel 95) y con dependencia moderada para las actividades instrumentales (índice de Lawton y Brody 5), con múltiples comorbilidades cardiovasculares, ingresó por neumonía adquirida en la comunidad en el lóbulo inferior izquierdo. Entre sus patologías previas destacaban DM y enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave con bronquiectasias asociadas y múltiples agudizaciones. La medicación habitual consistía en metformina, amlodipino, omeprazol, hidroferol, losartán, simvastatina e inhaladores de dipropionato de beclometasona, fumarato de formoterol dihidrato y glicopirronio.
Evolución Clínica y Diagnóstico
Tras revisar los antibiogramas de ingresos previos, con aislamiento frecuente de Stenotrophomonas maltophilia, se decidió iniciar tratamiento antibiótico empírico con trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso cada 8 horas a dosis terapéuticas.
Al sexto día de ingreso, el paciente comenzó con bajo nivel de conciencia, sin focalidad neurológica, sudoroso y con empeoramiento respiratorio. La glucemia capilar era de 35 mg/dl, acompañada de desaturación de oxígeno del 88% en basal. La presión arterial era de 120/67 mmHg y la frecuencia cardiaca, de 70 lpm. Se realizó una analítica, en la que se evidenció creatinina de 1,22 mg/dl con un filtrado glomerular de 57,20 ml/min, hiponatremia leve (130 mEq/l), hematíes 2.750.000/μl, plaquetas 137.000/μl, linfocitos 580/μl y acidosis metabólica con anión GAP elevado y lactato normal en la gasometría venosa (pH: 7,16; HCO3: 11,8).
Al inicio se decidió administrar glucosa al 50% y bicarbonato 1/6M. Posteriormente fue necesario administrar otra ampolla de glucosa debido a la no mejoría de las cifras de glucemia. Dada la hipoglucemia tan marcada, se realizó un diagnóstico diferencial, incluyendo sepsis respiratoria, tóxicos y efectos adversos de trimetoprim-sulfametoxazol. El paciente y su acompañante negaron la ingesta de cualquier tipo de tóxico. El diagnóstico de sepsis también se descartó debido a que tanto la temperatura como los valores de procalcitonina y ácido láctico fueron normales. Se extrajeron hemocultivos en frío, cuyo resultado fue negativo.
Finalmente, como diagnóstico de exclusión, se atribuyó el cuadro clínico del paciente al trimetoprim-sulfametoxazol. Tras 48 horas de la suspensión del fármaco, el paciente presentó mejoría clínica y normalización de los valores analíticos y gasométricos.
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Discusión y Mecanismo Propuesto
La importancia de este caso radica en que ha sido poco descrito en la literatura médica. En él se observaron diferentes signos y síntomas debidos a la administración de trimetoprim-sulfametoxazol. En los pocos casos descritos de hipoglucemia por este fármaco, se pueden observar algunas características comunes: prácticamente la totalidad están diagnosticados de DM y además presentan deterioro de la función renal (en este caso fue leve-moderado, aunque hay variabilidad en el deterioro funcional en los diferentes estudios observados). Las primeras manifestaciones suelen aparecer aproximadamente al sexto día de tratamiento, y en la mayoría de los casos consisten en síntomas neuroglucopénicos tales como confusión o disminución de la conciencia. En todos los casos se ha requerido glucosa intravenosa, y a pesar de ello, ha habido dificultades para volver a valores normales de glucemia.
Por el momento no se sabe cuál es el mecanismo exacto por el que el fármaco produce estos efectos. Una de las posibles hipótesis es la semejanza en cuanto a la estructura bioquímica entre las sulfonamidas, como el trimetoprim-sulfametoxazol, con las sulfonilureas (antidiabéticos orales que pueden provocar bajos niveles de glucosa en sangre). Es probable que las sulfonamidas se unan a los receptores de las células beta del páncreas y estimulen la secreción de insulina. De esa forma se produciría la hipoglucemia. Además, hay factores que pueden predisponer a dicho efecto, como el deterioro de la función renal, lo que puede alargar la vida media del fármaco, evitando que se elimine correctamente en la orina y produciendo su acumulación en sangre.
En este caso clínico se observaron algunos de los efectos adversos que puede producir el trimetoprim-sulfametoxazol: hipoglucemia, deterioro renal, hiponatremia, acidosis metabólica y pancitopenia.
Caso Clínico 2: Hipoglucemia no Controlada en Adulto Mayor con Diabetes Mellitus
Objetivos y Metodología de Intervención
Los objetivos de intervención en este caso fueron corregir la hipoglucemia, brindar recomendaciones de alimentación saludable identificando los alimentos que producen mayor índice glucémico y disminuir la ansiedad. El siguiente caso clínico se ejecutó en un nosocomio de ESSALUD en la ciudad de Piura, en agosto, empleando el marco teórico de valoración de Marjory Gordon y la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
Presentación del Paciente
Se trató un adulto mayor de 76 años con antecedentes de diabetes mellitus. Al examen físico el paciente presentaba P/A = 120/80 mmHg, FC = 82, FR = 20, T = 36,8 °C y Glucosa = 68 mg/dl. Según la evaluación de la historia clínica, el diagnóstico médico del paciente era hipoglucemia no controlada.
Resultados y Conclusiones
La mejoría del paciente fue favorable, se controló la glucemia en valores normales al igual que la ansiedad. En cuanto a los diagnósticos de gestión ineficaz de la salud y el sobrepeso, quedaron en proceso. En el primer diagnóstico enfermero, glucemia inestable (hipoglucemia), se logró alcanzar el 90% de los objetivos y el 10% se cumplió parcialmente. En el segundo diagnóstico de ansiedad relacionado con el cambio en el estado de salud, los objetivos se ejecutaron en un 80% y estaban por cumplir en un 20%. En el tercer diagnóstico, gestión ineficaz de la salud relacionado con conocimiento insuficiente del régimen terapéutico, se cumplió el 60% y el 40% se encuentra en proceso.
Caso Clínico 3: Hipoglucemia Severa tras Pérdida de Conciencia
Descripción del Evento
La paciente, una mujer de 79 años, fue encontrada por su hija después de una pérdida del estado de alerta. Fue llevada a un servicio de urgencias donde se le realizó un electrocardiograma sin datos de isquemia y troponinas normales, pero con una medición de glucemia capilar que resultó en 27 mg/dl. Se le administraron 50 ml de solución glucosada al 50% con una medición de glucemia capilar de 134 mg/dl al terminar.
Manejo y Evolución
En las siguientes horas persistió con hipoglucemias que se manejaron con soluciones glucosadas y luego, solo con la vía oral. Los eventos duraron casi 24 horas. Después de la última hipoglucemia, la paciente se mantuvo 72 horas en vigilancia con aumento de la ingesta oral y administración de medicamentos.
Factores de Riesgo para Hipoglucemia Severa en Adultos Mayores con DM2
Estudio de Casos y Controles
Un estudio de caso-control se llevó a cabo con adultos mayores con DM2 atendidos en un hospital de referencia en Perú. El objetivo fue evaluar la asociación de los factores de riesgo para hipoglucemia severa (HS) en adultos mayores con DM2, ajustado por las variables de envejecimiento y pérdida de la capacidad funcional. Se incluyó a 240 pacientes (117 casos y 123 controles). Los casos fueron pacientes con HS atendidos entre 2014 y 2018, mientras que los controles fueron atendidos en consulta externa durante el 2018. Se evaluaron múltiples factores de riesgo para HS (complicaciones crónicas de la diabetes, comorbilidades y esquemas de tratamiento) mediante el análisis de regresión logística. Se ajustó por los siguientes factores de confusión: grupo etario (hasta 70 años y más de 70) y capacidad funcional (dependiente e independiente).
Hallazgos del Estudio
El 56,25% de los pacientes eran independientes totales, la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (60,42%) y el 42,50% (n=102) utilizaba sulfonilureas. En el análisis ajustado por la capacidad funcional y grupo etario, se encontró un mayor riesgo para HS en los adultos mayores con:
- Cardiopatía crónica: OR: 13.72 (IC95%: 1.78-105.65, p=0.01)
- Hipertensión arterial: OR: 2.37 (IC95%: 1.13-4.95, p=0.02)
- Uso de sulfonilureas: OR: 5.07 (IC95%: 2.32-11.11, p<0.01)
Insensibilidad a la Hipoglucemia y Manejo
Riesgos y Estrategias
Con el tiempo, los episodios reiterados de hipoglucemia pueden provocar que la persona no se dé cuenta de que tiene hipoglucemia. El cuerpo y el cerebro dejan de producir los signos y síntomas que advierten un bajo nivel de glucosa en la sangre, como temblores o latidos cardíacos irregulares (palpitaciones). Un glucómetro continuo es una opción útil para las personas que no se dan cuenta de que tienen hipoglucemia.
Cuando se tiene diabetes, los episodios de bajo nivel de glucosa en la sangre son incómodos y pueden causar temor. El miedo a la hipoglucemia puede hacer que la persona se administre menos insulina para asegurarse de que su nivel de glucosa sanguínea no baje demasiado. Esto puede provocar una diabetes no controlada. Es fundamental seguir el plan de control de la diabetes desarrollado con el proveedor de atención médica. Informarse más sobre los signos y síntomas del nivel bajo de glucosa en la sangre puede ayudar a identificar y tratar la hipoglucemia antes de que baje demasiado. Para los episodios recurrentes de hipoglucemia en personas sin diabetes, el consumo frecuente de pequeñas porciones de comida durante el día es una medida provisoria para evitar que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado. Sin embargo, este enfoque no se aconseja como una estrategia a largo plazo.