Se presenta el caso de un varón de 84 años que acude al hospital tras una caída en su domicilio. El paciente cuenta con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular crónica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), anemia crónica y cáncer de próstata tratado con radioterapia radical. Su medicación habitual incluye rivaroxabán, furosemida, losartán, amlodipino, finasterida y rosuvastatina. Entre sus hábitos tóxicos, destaca ser fumador de un paquete de tabaco al día, sin consumo de alcohol. Vive con su esposa, quien refiere que antes de las últimas semanas el paciente era completamente independiente, realizaba la compra y conducía. Sin embargo, en las últimas semanas necesitaba ayuda para caminar y vestirse.
Antecedentes Recientes y Episodios Clínicos Previos
Tres semanas antes del ingreso actual, el paciente había visitado urgencias de otro hospital por un episodio aislado de hematuria macroscópica. El análisis de orina confirmó la presencia de hematuria, y los análisis de sangre mostraron anemia, la cual era conocida y estable. Una tomografía computarizada (TC) de abdomen atribuyó el episodio a una litiasis renal que había descendido a la vejiga. Fue dado de alta con seguimiento en urología.
Dos semanas después, el paciente regresó a urgencias por un episodio de afasia e hipoestesia en la hemicara derecha y el brazo derecho, síntomas que se resolvieron espontáneamente antes de su llegada al hospital. Durante este periodo, había tenido varios olvidos en la toma de rivaroxabán. La TC craneal no evidenció ictus ni estenosis significativa, y los análisis fueron normales, salvo por la anemia estable y la presencia de hematíes y leucocitos en el sedimento de orina. Posteriormente, una resonancia magnética cerebral y un ecocardiograma transtorácico (ETT) llevaron a atribuir este episodio a un ataque isquémico transitorio (AIT). Se mantuvo el tratamiento con rivaroxabán y se programó seguimiento en neurología.
Presentación Clínica y Examen Físico en Urgencias
El día de la presentación en el hospital actual, el paciente sufrió una caída en el baño, sin recordarla. Refiere encontrarse mal desde la última visita al otro hospital, con sensación de mareo y debilidad generalizada, negando dolor abdominal, torácico o síntomas urinarios. Su esposa señala un área de enrojecimiento en el brazo izquierdo, en el sitio de la colocación de una vía intravenosa en el ingreso anterior.
Al examen físico en urgencias, sus constantes vitales eran: temperatura 36,1 º C; presión arterial 145/68 mmHg; frecuencia cardiaca 61 latidos por minuto (lpm); frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto (rpm); saturación de oxígeno basal 93 %. El paciente presentaba regular estado general y sequedad de mucosas, estando consciente y colaborador, aunque algo confuso. La auscultación cardíaca reveló un ritmo irregular. Se observó un área de eritema en la fosa antecubital izquierda con induración, pero sin fluctuación, y una abrasión en la rodilla izquierda. El resto del examen físico fue anodino.
Pruebas Complementarias y Diagnóstico Presuntivo
Los análisis de sangre revelaron una creatinina de 2,01 mg/dL (rango normal 0,6-1,5 mg/dL) y una troponina T de alta sensibilidad de 68 ng/L (rango normal 0-14 ng/L). El análisis de orina mostró hematuria 3+, leucocitos 3+ y bacterias 1+. El electrocardiograma (ECG) evidenció fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada, sin datos de isquemia. Los test rápidos de gripe y SARS-CoV-2 fueron negativos. La TC craneal no mostró hallazgos relevantes.
La TC tóraco-abdomino-pélvica reveló un pequeño derrame pleural izquierdo, calcificación coronaria moderada a severa con cardiomegalia global, calcificación de la aorta torácica con dilatación aneurismática, engrosamiento circunferencial de la vejiga con dos litiasis de hasta 5 mm de diámetro, y prominencia focal de la aorta superior al tronco celíaco con engrosamiento mural y realce de la grasa adyacente.
Las troponinas seriadas no mostraron cambios significativos (71 ng/L a la hora y 70 ng/L a las 3 horas). Se estableció un diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario. Se extrajo orina para cultivo, se administró un bolo de suero salino fisiológico de 500 mL y se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona. El paciente ingresó a cargo de Medicina Interna.
Evolución del Ingreso y Complicaciones
En menos de 24 horas, el urocultivo mostró el crecimiento de > 100.000 unidades formadoras de colonias de Staphylococcus aureus. Se extrajeron hemocultivos y se realizó un nuevo ETT que no mostró cambios ni vegetaciones. Al día siguiente, una ecografía de la fosa antecubital izquierda reveló una colección de 1,7 x 5 x 1,3 cm sobre una vena superficial parcialmente ocluida.
El antibiograma del urocultivo indicó que el S. aureus era sencible a meticilina (SASM). Por ello, se suspendió la ceftriaxona y se inició tratamiento con vancomicina y cefazolina. Uno de los cuatro hemocultivos resultó positivo para cocos gram positivos en racimos.
Al cuarto día de ingreso, el paciente presentó un dolor torácico agudo (EVA 10/10) irradiado al abdomen, con una presión arterial de 173/85 mmHg.
Resumen y Explicación del Caso
Este caso ilustra la complejidad de la presentación clínica en un adulto mayor con múltiples comorbilidades. El paciente, inicialmente independiente, experimentó un deterioro progresivo tras un episodio de hematuria relacionado con litiasis vesicales. Los olvidos del tratamiento anticoagulante contribuyeron a un AIT. Posteriormente, desarrolló una infección de piel y partes blandas en el sitio de inserción de un catéter venoso periférico, con tromboflebitis, celulitis y absceso, complicándose con una bacteriemia por S. aureus, confirmada por hemocultivo positivo.
Los hallazgos en la TC, especialmente las anomalías aórticas, requirieron una investigación más detallada. El engrosamiento mural y el realce de la grasa circundante en la aorta sugirieron un proceso inflamatorio, con una dilatación aneurismática como posible complicación. El S. aureus es una causa frecuente de aortitis infecciosa y pseudoaneurisma.
Consideraciones sobre la Infección y sus Manifestaciones
La infección de piel y partes blandas, particularmente la flebitis, es una complicación frecuente de los catéteres intravenosos, especialmente en contextos de urgencia. El S. aureus es el principal agente causal de abscesos cutáneos.
En pacientes sin sonda urinaria o catéteres suprapúbicos, la infección urinaria por S. aureus se asume a menudo como resultado de una diseminación hematógena, lo que sugiere la posibilidad de bacteriemia. La identificación de cocos gram positivos en el hemocultivo es coherente con esta suposición.
El fallo renal agudo y el síndrome confusional observados en el paciente son manifestaciones habituales de la bacteriemia y sepsis en el adulto mayor. Los hallazgos aórticos, como el engrosamiento mural y el realce de la grasa circundante, sugieren un proceso inflamatorio, y la dilatación aneurismática puede ser una complicación evolutiva. La aortitis puede ser de origen estéril o infeccioso, siendo el S. aureus la causa más común de aortitis infecciosa y pseudoaneurisma.
Abordaje del Dolor Torácico y Diagnóstico Diferencial
Ante el dolor torácico agudo del paciente, se consideraron varias posibilidades diagnósticas: cardiomiopatía de estrés, oclusión coronaria (las infecciones pueden asociarse a infartos), endocarditis, émbolo séptico, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumonía o síndrome aórtico agudo. Dada la hipertensión, los hallazgos en la TC y el carácter emergente del cuadro, el síndrome aórtico agudo se convirtió en la principal sospecha diagnóstica.
Resolución del Caso y Tratamiento
Una TC vascular del abdomen y la pelvis reveló hallazgos consistentes con un pseudoaneurisma infeccioso de rápido crecimiento, que había aumentado de tamaño significativamente en cinco días, indicando una ruptura inminente.
El hemocultivo positivo confirmó el hallazgo de SASM, por lo que se suspendió la vancomicina y se continuó con cefazolina. Tras discutir el caso con el paciente y su familia, se optó por un abordaje endovascular del aneurisma mediante stent. La duración recomendada del tratamiento para un aneurisma aórtico infeccioso varía de seis semanas a seis meses, con terapia supresora de por vida en algunos casos. En este paciente, se administró un ciclo de seis semanas de cefazolina, seguido de terapia supresora oral debido a la colocación de material protésico en la aorta.
Posteriormente, un ecocardiograma transesofágico (más sensible que el transtorácico para detectar vegetaciones) reveló una vegetación en la válvula aórtica. Por lo tanto, se modificó el tratamiento antibiótico a nafcilina para tratar la endocarditis de válvula nativa.