Evaluación Funcional del Anciano

El principal objetivo de la valoración geriátrica integral es diseñar un plan individualizado preventivo, terapéutico y rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano. Las características inherentes a la edad geriátrica, en las que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y la especial forma de presentación de las enfermedades, hacen necesario un sistema específico de valoración. La evaluación geriátrica completa es un proceso multidimensional diseñado para evaluar la capacidad funcional, la salud (física, cognitiva y mental) y la situación socioambiental de los ancianos.

Esta evaluación estima específica y exhaustivamente las habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales, así como la salud física y mental. Idealmente, el examen regular de los pacientes ancianos debe incorporar numerosos aspectos de la evaluación geriátrica completa, lo que determina que los dos abordajes sean muy similares. Los resultados de estos exámenes se combinan con intervenciones individualmente diseñadas (p. ej., rehabilitación, educación, asesoramiento, servicios de apoyo).

Pilares de la Valoración Geriátrica

La valoración geriátrica se sustenta en cuatro pilares fundamentales que contribuyen de forma decisiva a mantener el equilibrio de salud y calidad de vida del anciano:

• El clínico
• El funcional
• El mental
• El social

La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario (típicamente, un geriatra, un enfermero, un asistente social y un farmacéutico). En general, la evaluación se realiza de forma ambulatoria. No obstante, los pacientes con trastornos físicos o mentales y los que tienen enfermedades crónicas pueden requerir una evaluación con internación.

Anamnesis y Exploración Clínica

Siempre hay que comenzar con una anamnesis detallada para recopilar toda la historia de posibles enfermedades que haya tenido el paciente a lo largo de su vida, ya que esto ayudará a comprender posibles secuelas funcionales. También se deben recoger minuciosamente los hábitos de vida, los tratamientos vigentes, ya sean farmacológicos o de cualquier otro tipo, y la adherencia a los mismos. No siempre es fácil, ya que en muchas ocasiones se presentan serias dificultades de comunicación que pueden ser salvadas mediante el apoyo de un familiar o cuidador.

La historia nutricional debe contemplar las posibles alteraciones que presente para una adecuada alimentación, como: alteraciones en la masticación, deglución, xerostomía, utilización de sondas, etc. Es importante evaluar los factores que pueden llegar a afectar al estado nutricional, como problemas funcionales que incidan en la independencia para comer y en la capacidad para la adquisición y preparación de los alimentos, cambios anatómicos, problemas psicoafectivos, problemas económicos, entre otros. Es necesario identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición o aquellos que ya estén desnutridos mediante cuestionarios de cribado. De los validados en la población geriátrica, los más conocidos son el Mini Nutritional Assessment (MNA) y la aplicación (App) Herramienta de Evaluación Nutricional (HEN).

La exploración física tiene que ir “más allá” de lo que al sujeto le preocupa o refiere, ya que por la particular forma de presentación de las patologías en el anciano, algunas situaciones deben hacer sospechar. Es frecuente un proceso infeccioso sin fiebre y tan solo con un estado de estupor o adormecimiento, o un infarto de miocardio indoloro. La exploración física se complementará con aquellas pruebas de laboratorio o de imagen que se consideren necesarias para llegar a un diagnóstico.

Evaluación de la Capacidad Funcional

La capacidad funcional es un dominio crucial en la evaluación geriátrica. Incluye la determinación de las actividades de la vida diaria para comprobar los cambios que se presentan con el paso del tiempo. Para estimar la capacidad funcional, se debe preguntar por las actividades realizadas el mismo día de la visita, y si hay deterioro cognoscitivo, corroborar la información con el acompañante. El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando está activo.

Actividades de la Vida Diaria (AVD)

Las actividades de la vida diaria se clasifican en:

• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Incluyen la alimentación, el baño, el vestido, el aseo personal, el uso del retrete, las transferencias (traslado cama-sillón), subir/bajar escalones y la continencia (urinaria y fecal).
• Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Permiten a las personas vivir de forma independiente e incluyen usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes, controlar la medicación y manejar las finanzas.
• Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Actividades más complejas que implican una mayor interacción con el entorno.

Métodos de Evaluación Funcional

Además de los cuestionarios, es de gran utilidad la exploración objetiva. Una medición objetiva del funcionamiento físico y de la capacidad de realizar movimientos o actividades específicas se valora mediante la capacidad de realizar series de repeticiones de movimientos o cronometrar el tiempo de ejecución de una actividad concreta. Una de las baterías exploratorias más utilizadas en la práctica clínica es la Short Physical Performance Battery (SPPB).

Es muy importante respetar la secuencia de las pruebas del SPPB, ya que si se empieza por las levantadas, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en los otros dos sub-tests. La puntuación y valoración del resultado total del SPPB resulta de la suma de los tres sub-tests, y oscila entre 0 y 12 puntos; cuanto más baja es la puntuación, menor capacidad, y cambios de 1 punto tienen significado clínico.

Evaluación de la Inteligencia y Salud Mental

La parte cognitiva depende, entre otros, de factores orgánicos, psicosociales y de las enfermedades que comprenden la biografía del sujeto (hipertensión, diabetes, alteraciones tiroideas, insuficiencia renal o hepática, etc.), polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos. Todos estos factores también se correlacionan con la parte afectiva, con las posibles distimias que se puedan presentar, de las que los trastornos por ansiedad y depresión son los más frecuentes en este grupo de edad.

La prevalencia de problemas en el área mental es muy grande, alrededor del 25% de los ancianos tienen algún trastorno psiquiátrico. La depresión es el más frecuente, presente en el 20% de los hombres y hasta en el 40% de las mujeres, y tiene importantes repercusiones en la calidad de vida. Muchas veces en la entrevista clínica ya se puede detectarla y, además, se dispone de diferentes pruebas, la más empleada es la Escala de Depresión de Yesavage, en sus dos versiones: la larga con 30 ítems y la corta de 15 ítems, que es la más recomendada para realizar el cribado. Una puntuación de 0 a 5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9, probable depresión; y más de 10, depresión.

Demencias y Deterioro Cognitivo

Las demencias afectan a un porcentaje significativo de la población mayor. Por ejemplo, en España, afectan al 1,07% de las personas entre los 65-69 años; 3,4% en los 70-74 años; 6,9% en los 75-79 años; 12,1% en los 80-84; 20,1% en los 85-89; y 39,2% entre los mayores de 90 años. "Demencia" es un término genérico para referirse a varias enfermedades, en su mayoría progresivas, que afectan a la memoria, a otras capacidades cognitivas y al comportamiento, y que interfieren notablemente en la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades cotidianas.

La forma más común de demencia es la enfermedad de Alzheimer, que puede representar entre un 60% y un 70% de los casos. Otras formas frecuentes son la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y un grupo de enfermedades que contribuyen a la demencia frontotemporal. La prueba para valorar la esfera cognitiva más utilizada es el Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), que es una prueba de cribado que valora la orientación temporo-espacial, la memoria reciente y la fijación de la misma, la atención, el cálculo, la capacidad de abstracción, el lenguaje y la praxis.

Se ha determinado que un alto porcentaje de las personas con trastornos cognitivos presentan una depresión no diagnosticada y no tratada. El hipotiroidismo también es frecuente y, si se sospecha, habrá que insistir en su examen.

Evaluación de la Situación Socioambiental

Es fundamental considerar algunos aspectos para conocer la relación del adulto mayor con su entorno, ya que las características sociales en las que vive pueden influir directamente en su estado de salud y sobre la evolución de sus patologías. Esto hace necesario conocer aspectos como el lugar donde vive, con quién vive, la situación del cuidador principal, las características de la vivienda (barreras arquitectónicas), el nivel de ingresos, etcétera. Los aspectos relacionados con el hogar y la familia deben considerarse en el plan de cuidados y atención.

Cuando existe necesidad de cuidados, es importante identificar al cuidador y si este está en condiciones para prestar el apoyo que se necesita. La sobrecarga que soportan en muchas ocasiones los cuidadores, tanto física como afectiva, puede llevar a una claudicación. Identificar esta sobrecarga es importante para que se tomen las medidas para corregirla o evitarla y poder continuar con el plan de cuidados. La escala de Zarit ayuda a identificar estos casos, midiendo el grado en que el cuidador percibe que su trabajo de asistencia al enfermo altera su propia salud física y emocional, así como su situación económica.

Beneficios de la Evaluación Geriátrica Completa

La evaluación geriátrica completa puede aportar los siguientes beneficios:

• Mayor identificación de las condiciones
• Mejora en el estado funcional y mental
• Reducción de la tasa de mortalidad
• Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos
• Mayor satisfacción con la atención

Si el anciano está relativamente sano, una evaluación médica convencional puede ser apropiada. Sin embargo, el costo de la evaluación geriátrica limita su aplicación. En consecuencia, esta evaluación puede usarse mejor sobre todo en adultos mayores con riesgo elevado, como pacientes debilitados o con enfermedad crónica (p. ej., cuestionarios de salud por correo electrónico o entrevistas en el hogar o en puntos de reunión). Los miembros de la familia también pueden solicitar una derivación para la evaluación geriátrica.

Resultados de Estudios de Evaluación Funcional

Un estudio de evaluación funcional realizado en el Hogar de Ancianos "Mella" en Santiago de Cuba, en el período de octubre a diciembre de 1999, con un universo de 26 ancianos, mostró que el 3,8% de los ancianos se encontraban en un nivel 1 de dependencia y el 62,9% en un nivel 3. Además, el 96,1% realizaron de forma independiente las actividades de la vida diaria. Las actividades instrumentadas con mayor grado de dependencia fueron el uso de teléfono, las labores de artesanía, ir de compras y el manejo de la casa. Este estudio subraya la necesidad de trabajar para crear un mayor nivel de independencia y autonomía en el adulto mayor.

En el proceso de diagnóstico realizado en este estudio, se demostró que el mayor número de gerontes se mantiene independiente y activo para realizar las actividades de la vida diaria y las instrumentadas, lo que evidencia los esfuerzos realizados por las instituciones que se ocupan del cuidado de los ancianos por prolongar la esperanza y calidad de vida de estos. Aún cuando el 96,1% de los adultos mayores realizan sus actividades de la vida diaria de forma independiente, requieren de una serie de acciones de enfermería que garanticen su adecuada realización y la prevención de accidentes, de tanta repercusión en estas edades, mediante la aplicación del proceso de atención de enfermería, debido a que en esta etapa se producen una serie de cambios físicos y psíquicos que pueden conducir a un decremento de sus habilidades.

Otro estudio realizado en Chile, aplicando el EFAM-Chile en la Región Metropolitana (RM) y en las comunas de Valparaíso y Tomé, encontró diferencias significativas. La población de la RM es más autovalente que la población de Valparaíso-Tomé, donde una mayor proporción de la población es dependiente. En la parte A del instrumento se evalúan las actividades de la vida diaria, la escolaridad, el minimental abreviado y la parte motora (tren superior y tren inferior).

Cuando se detectan falencias en estos elementos, se debe actuar en consecuencia; por ejemplo, si la escolaridad es baja, se pueden realizar talleres de lectura y escritura. También se detectó que el primer motivo de consulta del adulto mayor en la atención primaria es el dolor, que por lo general no se trata, a diferencia de la hipertensión arterial y la diabetes. Es muy importante desarrollar el manejo integral del paciente, incluyendo el tratamiento del dolor.

La inclusión de la presión arterial y la diabetes en este instrumento ha sido fundamental, porque en los instrumentos habituales para medir funcionalidad no se integraban los factores de riesgo cardiovascular. En este instrumento, en cambio, se integran la presión arterial, la diabetes mellitus, el minimental (con otra ponderación), el hábito de lectura, la depresión y la ansiedad, que son factores predictores de pérdida de función.

tags: #carmenaty #evaluacioon #funcional #del #anciano