Sistema de Garantías en Salud: GES y CAEC
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), también conocidas como AUGE, aseguran acceso, calidad, oportunidad y protección financiera para 90 problemas de salud definidos por la Ley N°19.966 y el Decreto GES N°29 del año 2025 del Ministerio de Salud. Estas garantías se otorgan dentro del territorio nacional y se tratan en una Red Cerrada de Prestadores, definida por ISAPRE Consalud. El Decreto Supremo N°29 entra en vigencia a partir del 1 de diciembre de 2025.
El CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas) es un beneficio cuyo objetivo es obtener el 100% de cobertura en gastos por atención hospitalaria y algunas atenciones ambulatorias de alto costo. Estas atenciones se otorgan exclusivamente en una red de atención médica definida por Consalud. Una enfermedad se considera catastrófica cuando la suma de los copagos que genere sea superior al deducible, el cual es la suma de copagos que acumula el beneficiario para optar a esta cobertura.
De manera excepcional y transitoria, mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, las ISAPREs deben activar automáticamente la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC). Esta cobertura adicional rige desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.
Para la activación de la cobertura CAEC, la persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la ISAPRE la activación, para lo cual debe completar y firmar el formulario «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC».
Cobertura de Prestaciones de Salud
Atención Dental
Los afiliados a ISAPREs tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES. Existen seis grupos de prestaciones de carácter dental, como el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), donde tanto Fonasa como las ISAPREs deben otorgar cobertura.
Nacimientos y Maternidad
A un recién nacido le corresponde bonificación, ya que la cobertura reducida de parto no afecta a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recién nacido, salvo que el plan expresamente indique que se aplicará a esas atenciones también una cobertura restringida. En todo caso, las atenciones del recién nacido tendrán la cobertura mínima establecida en el artículo 190 del DFL N°1, de 2005 del Ministerio de Salud.
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número total de meses de duración del embarazo, de acuerdo con el plan convenido.
Atenciones de Urgencia
La ISAPRE cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que estas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.
Honorarios Médico-Quirúrgicos y Red de Prestadores
Las ISAPREs cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección. La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean estas ambulatorias u hospitalarias.
En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará al afiliado una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación, en su caso, de sus respectivas especialidades. El plan también deberá establecer el derecho a solicitar el reemplazo del médico de cabecera.
Planes Complementarios
No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la Ley N°19.966.
Gestión de Planes y Cotizaciones
Adecuación de Precios y Excedentes
La ISAPRE debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el cotizante, con al menos 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual, informando el aumento del precio base. El cotizante puede aceptar lo propuesto, o si nada dice, se entenderá que acepta (aceptación tácita).
En la misma carta de adecuación, la ISAPRE debe ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo. Se deben ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, quienes, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos u optar por desafiliarse de la ISAPRE.
Cuando el cotizante genere un exceso de cotización que supere el 10% de su cotización legal, la ISAPRE está obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido para absorber la diferencia.
Devolución de Excesos de Cotización
Los excesos de cotización producidos deben ser devueltos por la ISAPRE a sus afiliados antes del 30 de abril de cada año, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior. La devolución solo se efectuará para aquellos afiliados a quienes se les adeuda una cantidad.
Planes Individuales y Deducibles
En los planes individuales pactados en UF, la cotización vigente para el cálculo del deducible se determina en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Si se registran menos de 6 cotizaciones, se promedia el número de meses con información.
Término de Contrato
El cotizante puede solicitar a la ISAPRE el término de su Contrato de Salud en caso de cesantía, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios. Para el término anticipado por mutuo acuerdo, las partes deben firmar un documento que conste la intención de finalizar el contrato.
Licencias Médicas
Salud Pública 15: Licencias médicas
Proceso y Resolución
La licencia médica, ya sea electrónica o manual, es completada por el profesional tratante. Para las licencias mixtas (impresas en consulta), todos los empleadores pueden ingresarlas en los portales electrónicos.
Una vez recibida la licencia, se inicia el proceso de gestión. Consalud revisa que no falte ningún documento y que la licencia esté correctamente completada por el empleador. La respuesta o resolución de una licencia electrónica estará disponible en 5 días hábiles, y de una manual en 3 días hábiles.
Las licencias médicas pueden ser reducidas (se disminuye la cantidad de días de reposo) o rechazadas (se niega el reposo debido a los antecedentes presentados).
A requerimiento del trabajador y/o empleador, la ISAPRE debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.
Apelación de Resoluciones
Si una licencia médica es reducida o rechazada por la ISAPRE, se derivará automáticamente a la COMPIN en un plazo máximo de 6 días hábiles desde la resolución, para su reevaluación (el afiliado no debe realizar ninguna gestión). La COMPIN reevaluará y responderá en un plazo de 10 días hábiles, pudiendo aprobar o rechazar la licencia. Si COMPIN aprueba, Consalud debe autorizar la licencia según la resolución, y se pagará 7 días hábiles después. Si COMPIN rechaza, se avisará por carta certificada y correo electrónico.
Si la COMPIN mantiene la decisión de rechazar o reducir, el afiliado podrá apelar en última instancia ante la Superintendencia de Seguridad Social, adjuntando antecedentes como informes del médico tratante y exámenes. El plazo de pronunciamiento será informado por esta entidad y su resolución será comunicada a la COMPIN.
El proceso de peritaje se da mayormente con licencias médicas rechazadas, buscando una segunda opinión especialista para reconsiderar la resolución de rechazo. Si un usuario no asiste a peritaje, perderá esta opción y su licencia se mantendrá rechazada.
Cálculo y Pago del Subsidio
Una vez resueltos los días autorizados, se calcula el monto a pagar, la fecha de pago y si será en cuotas. El cálculo del monto varía según el caso. La remuneración neta corresponde a la remuneración imponible previsional (con tope imponible).
Para reposos de hasta 10 días, no se subsidian los primeros 3 días de licencia médica. A contar de 11 días de reposo autorizados, la licencia médica se paga completa.
El subsidio por incapacidad laboral (SIL) diario se determina considerando promedios de remuneraciones netas de meses anteriores al inicio del reposo.
Tipos de Licencia Médica
Las licencias médicas se clasifican según su causa y destinatario:
- Tipo 1: Enfermedad común o accidente común (no laboral) que requiere reposo.
- Tipo 2: Para trabajadores acogidos a la Ley N° 6.174 (vigente hasta 1985), que otorga tratamiento gratuito y reembolso de gastos médicos. Beneficia a un grupo reducido (insuficiencia renal, trasplantados, hemodiálisis).
- Tipo 3: Para madres trabajadoras (dependientes e independientes) por pre y post natal. Incluye 42 días por pre natal (desde las 34.5 semanas de gestación) y 84 días por post natal (a partir del parto).
- Tipo 4: Para la madre de un hijo menor de un año, por 7 días prorrogables hasta 30 días, después del post natal. Puede ser a tiempo completo (12 semanas de reposo) o media jornada (18 semanas). También aplica en adopciones.
- Accidente de Trabajo o Trayecto: Emitida a trabajadores que hayan sufrido un accidente laboral y requieran reposo, con empleadores afiliados al ISL. Si el empleador está afiliado a una mutualidad, corresponde una orden de reposo.
- Enfermedad Profesional: Emitida a trabajadores que padecen enfermedades producidas como consecuencia directa de su trabajo, normadas en el Decreto Supremo N° 109 de 1968.
Derechos y Deberes de los Pacientes
Todos los pacientes del Sistema Público y Privado tienen derechos y deberes según el Título II de la Ley N°20.584, regulados por el Ministerio de Salud.
Derecho a la Información y Consentimiento
Toda persona tiene derecho a ser informada, oportuna y comprensiblemente, sobre su estado de salud, diagnóstico, alternativas de tratamiento, riesgos y pronóstico. Si la condición del paciente no permite recibir esta información, debe entregarse a su representante legal.
Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento, con ciertas limitaciones: no se puede rechazar tratamientos que impliquen la aceleración artificial de la muerte, la eutanasia o el auxilio al suicidio.
En tratamientos invasivos e irreversibles (esterilización, psicocirugía), el profesional tratante debe contar con el informe favorable del Comité de Ética del establecimiento.
Dignidad, Respeto y Compañía
Toda persona tiene derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento, incluyendo lenguaje claro, protección de su honra y vida privada, y actitudes de cortesía. Tiene derecho a que los prestadores le faciliten la compañía de familiares y amigos durante su hospitalización, salvo restricción por beneficio clínico. Asimismo, tiene derecho a consejería y asistencia religiosa o espiritual.
Confidencialidad de la Información
La información de la ficha clínica, estudios y documentos donde se registren procedimientos y tratamientos, es considerada dato sensible y, por tanto, reservada. Los profesionales tratantes pueden justificar no entregar información al paciente o el contenido de la ficha clínica al representante legal del paciente cuando las razones médicas lo aconsejen.
Reclamos y Cuentas
Toda persona tiene derecho a efectuar consultas y reclamos ante el prestador institucional, que debe contar con personal habilitado para ello y un sistema de registro y respuesta escrita. Los prestadores públicos y privados deben cumplir con estos derechos.
La Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud, controlará el cumplimiento de esta ley. Si no se corrigen irregularidades en plazos fijados, se ordenará dejar constancia pública y, en caso de incumplimiento, se iniciará un procedimiento sancionatorio (multas para privados, sumarios para públicos).
Toda persona tiene derecho a recibir una cuenta actualizada y detallada de los gastos en su atención de salud. Al ingresar, se informará por escrito los plazos de pago de prestaciones, medicamentos e insumos. Si el paciente debe pagar, solo estará obligado al pago de las unidades de medicamentos o insumos efectivamente usadas en el tratamiento.
Ética y Pacientes Terminales
Deberán existir comités de ética en los prestadores institucionales de salud que presten atención cerrada (hospitalizados). Toda persona tendrá derecho a recibir un pronunciamiento del comité de ética, que tendrá solo carácter de recomendación. Si el profesional tratante tiene dudas sobre la competencia del paciente o estima que una decisión lo expone a graves daños, debe solicitar la opinión del comité de ética.
Toda persona en estado terminal tendrá derecho a vivir con dignidad hasta el momento de su muerte.