Esta sección busca mejorar los conocimientos y habilidades clínicas mediante el planteamiento y la resolución de casos prácticos, con un enfoque particular en el adulto mayor y la Atención Primaria de Salud (APS).
Contexto de la Atención al Adulto Mayor en APS
El envejecimiento de la población ha sido un tema central para gestores, profesionales, académicos y formuladores de políticas públicas, con el objetivo de asegurar una vejez bien asistida y cuidada. En Brasil, se han realizado esfuerzos dentro del Sistema Único de Salud (SUS) para reorganizar la práctica asistencial y la salud de las personas mayores.
La Atención Primaria de Salud (APS), según la Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI), se define como la puerta de entrada a la atención sanitaria para el adulto mayor y el referente de la red especializada de mediana y alta complejidad. La PNSPI establece las directrices para la atención integral de la salud del adulto mayor, incluyendo la promoción de un envejecimiento saludable y activo, el apoyo al desarrollo de la atención informal, la rehabilitación y el mantenimiento de la capacidad funcional. Asimismo, es responsable de orientar todas las acciones en el sector salud e indicar las responsabilidades institucionales para alcanzar sus objetivos, y proporciona orientación sobre el proceso de evaluación continua que debe acompañar su desarrollo, permitiendo ajustes basados en la práctica.
Desafíos en la Atención al Adulto Mayor en APS
Una investigación realizada en Brasil identificó varios desafíos en la implementación de la atención al adulto mayor en la APS. Estos incluyen la falta de integralidad de las acciones, la fragmentación de la atención, la ausencia de equipos interprofesionales y las dificultades en el uso y acceso al sistema de salud. Investigar los factores que potencian y debilitan la calidad de la atención al adulto mayor en la APS es crucial para que profesionales y gestores puedan planificar y mejorar la oferta asistencial. Este tema es de gran relevancia, dado que el 75,3% de los adultos mayores brasileños dependen exclusivamente del SUS para acceder a servicios de salud, y el 70% padece una o más Enfermedades No Transmisibles (ENT).
Metodología de Investigación para la Calidad de Atención
Para la primera fase de una revisión, la pregunta guía de investigación se elaboró utilizando la estrategia PICO: P - población y problema, I - intervención, C - comparación y O - outcome (resultado). En este contexto, se consideró:
- P: usuarios ancianos en la APS
- I: calidad de la atención
- C: cualquier comparación respecto a los factores relacionados con la calidad de la atención al anciano
- O: atención de la salud
Los términos de búsqueda se definieron mediante una consulta con los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS). Se eligió el descriptor "salud de los ancianos" y sus correlatos, combinado con los términos "atención primaria de salud" y "calidad de la atención de salud", junto con sus respectivas expresiones en inglés. Los operadores booleanos "AND" y "OR" se utilizaron para la combinación.
Los criterios de inclusión para la muestra fueron: estudios con personas de 60 años o más, profesionales de la salud y gestores; que abordaran la calidad de la atención de la salud de las personas mayores en la APS; estudios con diseño de métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos; y artículos publicados en línea en los últimos 5 años (2015 a 2020), disponibles en portugués, inglés o español y en su totalidad.
La búsqueda en las bases de datos generó 780 referencias. La selección de los estudios se realizó exportando los resultados a EndNote desktop®. Se eliminaron 69 duplicados y 453 por temporalidad, lo que resultó en 258 para evaluar el resto de los criterios de inclusión mediante la lectura de títulos y resúmenes. De estos, 228 fueron excluidos por temática (n = 172), método (n = 30), falta de resumen (n = 15) o por ser disertación/tesis (n = 11). Estos pasos se ilustraron en un diagrama de flujo de la búsqueda.
Para facilitar la extracción y síntesis de datos, se desarrolló una matriz de síntesis en Excel®. Los datos recopilados incluían: periódico, país y año de publicación, autor(es), título, diseño del estudio, principales resultados, factores relacionados con la calidad de la atención y nivel de evidencia. Este instrumento no solo formó una base de datos, sino que también se utilizó para mapear puntos relevantes, integrar datos y caracterizar la muestra revisada. Una parte de estos datos se representó en un Cuadro que describía la muestra final de artículos.
La mayoría de las publicaciones corresponden al año 2019 (46,7%), seguido de 2018 (20%), 2017 y 2015 (13,3% cada uno), y 2020 (6,7%). El diseño cualitativo fue el más prevalente (33,3%). Nueve estudios (60%) se realizaron en Brasil, tres (20%) en los Países Bajos, dos (13,3%) en Sudáfrica y uno (6,7%) en Estados Unidos.
Resultados y Percepciones sobre la Calidad de Atención
Los artículos identificaron aspectos que profesionales de la salud, gestores y adultos mayores consideran necesarios para la calidad de la atención en la APS. En la percepción de los adultos mayores, se valora:
- La discusión sobre el impacto de enfermedades o tratamientos en su calidad de vida.
- El servicio adaptado a sus deseos.
- El mantenimiento de su autonomía en las decisiones que afectan su seguimiento y tratamiento de salud.
La continuidad de la atención por los mismos profesionales de la salud fue identificada como un aspecto positivo, corroborado por la existencia de un vínculo debido a la baja rotación. La calidad de la APS se asoció también con la productividad percibida de las interacciones con el médico y el enfermero, y la construcción de una relación de confianza y afecto permite un desempeño más eficaz en prácticas terapéuticas.
Procesos de Trabajo y Debilidades Identificadas
En cuanto a los procesos de trabajo de los profesionales, se valora la provisión de educación en salud a las personas mayores para una mejor toma de decisiones y responsabilidad en su cuidado, así como la disponibilidad de folletos o sitios web confiables. También se abordó el seguimiento de las solicitudes de derivación para evitar el absentismo, el redimensionamiento de las vacantes de especialistas y/o exámenes regulados según las demandas de la APS, y la contratación de servicios no disponibles en el municipio para garantizar una atención integral.
A pesar de ser la puerta de entrada preferida para los usuarios del SUS por la posibilidad de seguimiento a lo largo de la vida y atención integral, se identificó la ausencia de un modelo de atención dirigido específicamente al adulto mayor, ya que la atención se proporciona basada en el cuidado de adultos, sin tener en cuenta las necesidades específicas de los ancianos. Esto se traduce en una APS reactiva, fragmentada e ineficaz para atender la complejidad de las necesidades de salud de las personas mayores en la comunidad.
Aunque la atención a las ENT fue destacada, la estratificación del riesgo y la valoración multidimensional del anciano aún están infrautilizadas o desatendidas por los profesionales sanitarios. Además, se identificó una incipiente acción dirigida al envejecimiento activo y saludable, una atención no centrada en el paciente o inadecuada para la edad, y el desconocimiento del proceso de envejecimiento y sus implicaciones para las demandas de salud por parte de los profesionales, así como dificultades para trabajar con personas mayores con deterioro funcional o ancianos frágiles.
Estos hechos pueden estar asociados con la percepción de los adultos mayores de que los profesionales de la salud están capacitados para ver a los ancianos como enfermedades a tratar en lugar de individuos con necesidades de salud. Un Cuadro presentó un resumen de otras debilidades descritas por los estudios, así como los posibles resultados.
Valoración Geriátrica Integral Explicada Claramente
El Papel de los Enfermeros y la Necesidad de Transformación
En cuanto al papel de los enfermeros, se encontró una reputación negativa por parte de los ancianos debido a la falta de interés, juicio de valor, descortesía e incluso agresión por el incumplimiento del tratamiento. Es necesario institucionalizar la estratificación de riesgos, el uso de indicadores epidemiológicos y la evaluación de la calidad de los servicios de APS como un proceso de transformación de las prácticas. Se identifican debilidades en la atención de la salud del anciano en la APS que impactan directamente en la calidad de la atención ofrecida y percibida, especialmente en el acceso y la integralidad.
Esta revisión sugiere la necesidad de futuras investigaciones para mejorar la comprensión de los factores asociados a la calidad de la atención al anciano en la APS, ya que los esfuerzos actuales (manual del anciano, atención a las ENT, fortalecimiento de la ESF, cursos UNASUS, foros de educación permanente) no han sido suficientes o no se aplican de manera integral. Estos desafíos se agravan por factores como la Enmienda Constitucional No. 95, que limitó el gasto público, y la dificultad para poner en funcionamiento la PNSPI.
Casos Clínicos en la Atención al Adulto Mayor
Caso Clínico Detallado: Varón de 84 años con Múltiples Comorbilidades y Caída
Un varón de 84 años acude al hospital tras una caída en su domicilio, de la cual no recuerda los detalles.
Antecedentes
- Hipertensión arterial, dislipemia.
- Fibrilación auricular crónica.
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- Anemia crónica.
- Cáncer de próstata tratado con radioterapia radical.
Medicación habitual: rivaroxabán, furosemida, losartán, amlodipino, finasterida y rosuvastatina.
Hábitos tóxicos: fumador de un paquete de tabaco al día, no consumo de alcohol.
Situación social: jubilado, vive en domicilio con su esposa. Anteriormente, era completamente independiente, hacía la compra y conducía, pero en las últimas semanas necesitaba ayuda para caminar y vestirse.
Evolución Clínica Previa
Tres semanas antes, el paciente visitó urgencias de otro hospital por un episodio aislado de hematuria macroscópica, confirmada en el sedimento de orina. Presentaba anemia conocida y estable. Una TC de abdomen atribuyó el episodio a una litiasis renal que había descendido hasta la vejiga. Fue dado de alta con seguimiento en Urología.
Dos semanas después, acudió nuevamente a urgencias por un episodio de afasia e hipoestesia en la hemicara derecha y en el brazo derecho, que se resolvieron espontáneamente. Había tenido varios olvidos del rivaroxabán en esas dos semanas. La TC craneal no evidenció ictus o estenosis significativa y los análisis fueron normales, excepto por la anemia (estable) y el hallazgo de hematíes y leucocitos en el sedimento de orina. Una resonancia magnética cerebral y un ecocardiograma transtorácico (ETT) posteriores atribuyeron este episodio a un ataque isquémico transitorio. Se mantuvo el rivaroxabán y se citó para Neurología.
Presentación en Urgencias
El día de la presentación en el hospital actual, el paciente se cae en el baño, aunque no lo recuerda. Refiere encontrarse mal desde la última visita al otro hospital, con sensación de mareo y debilidad generalizada. Niega dolor abdominal, torácico o síntomas urinarios. Su mujer señala un área de enrojecimiento en el brazo izquierdo del paciente, donde se le colocó la vía en el ingreso anterior.
Examen Físico en Urgencias
- Constantes: temperatura 36,1 ºC; presión arterial 145/68 mmHg; frecuencia cardiaca 61 lpm; frecuencia respiratoria 18 rpm; saturación de oxígeno basal 93 %.
- Regular estado general, sequedad de mucosas. Consciente y colaborador, pero algo confuso.
- Auscultación cardiaca: irregular.
- Área de eritema en la fosa antecubital izquierda, con induración, no fluctuante.
- Abrasión en la rodilla izquierda.
- El resto del examen anodino.
Pruebas Complementarias
Solo se señalan hallazgos patológicos o pruebas relevantes:
- Análisis de sangre: creatinina 2,01 mg/dL (rango normal 0,6-1,5 mg/dL), troponina T de alta sensibilidad 68 ng/L (rango normal 0-14 ng/L).
- Análisis de orina: hematuria 3+, leucocitos 3+, bacterias 1+.
- Electrocardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada, sin datos de isquemia.
- Test rápido de gripe y SARS-CoV-2: negativo.
- TC craneal: sin hallazgos relevantes.
- TC tóraco-abdomino-pélvico: pequeño derrame pleural izquierdo. Calcificación coronaria moderada a severa, con cardiomegalia global. Calcificación de la aorta torácica, que mostró una dilatación aneurismática. Engrosamiento circunferencial de la vejiga con dos litiasis de hasta 5 mm de diámetro, así como semillas de braquiterapia previa. Prominencia focal de la aorta superior a la salida del tronco celíaco y engrosamiento mural de la aorta con realce de la grasa adyacente.
Las troponinas seriadas mostraron 71 ng/L en 1 hora y 70 ng/L en 3 horas.
Diagnóstico Presuntivo y Manejo Inicial
Se realizó un diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario. Se extrajo orina para cultivo, se administró un bolo de suero salino fisiológico de 500 mL y se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona. El paciente ingresó a cargo de Medicina Interna.
Evolución Durante el Ingreso
En menos de 24 horas, el urocultivo creció con > 100.000 unidades formadoras de colonias de Staphylococcus aureus. Se extrajeron hemocultivos y se realizó un nuevo ETT sin cambios ni vegetaciones. Al día siguiente, una ecografía de la fosa antecubital izquierda mostró una colección de 1,7 x 5 x 1,3 cm, sobre una vena superficial parcialmente ocluida. El antibiograma del urocultivo reveló un S. aureus sensible a meticilina (SASM), por lo que se suspendió la ceftriaxona y se inició vancomicina y cefazolina. Uno de cuatro hemocultivos creció con cocos gram positivos en racimos.
Al cuarto día de ingreso, el paciente presentó dolor torácico agudo (EVA 10/10), irradiado al abdomen, con presión arterial de 173/85 mmHg.
Resumen y Explicación del Caso
Un adulto mayor independiente con hipertensión, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular tuvo un episodio de hematuria transitoria por litiasis vesicales, lo que llevó a una inadecuada toma de rivaroxabán. Esto causó un ataque isquémico transitorio y hospitalización breve. Posteriormente, presentó un empeoramiento progresivo, encontrándose tromboflebitis, celulitis y absceso en el lugar de inserción de un catéter venoso periférico, una bacteriuria por S. aureus, un hemocultivo positivo y varias anormalidades en la TC, especialmente en la aorta.
La flebitis es una complicación frecuente de los catéteres intravenosos, y S. aureus es el principal causante de abscesos cutáneos. En pacientes sin sonda urinaria, S. aureus tiende a infectar la orina por diseminación hematógena, lo que sugiere bacteriemia hasta que se demuestre lo contrario. La identificación de cocos gram positivos en el hemocultivo es coherente con esta suposición, indicando una bacteriemia por S. aureus originada en la infección del brazo.
El fallo renal y la confusión son atribuibles a la bacteriemia y sepsis en el adulto mayor. Los hallazgos aórticos (engrosamiento mural y realce de la grasa circundante, dilatación aneurismática) sugieren un proceso inflamatorio. La aortitis puede ser causada por inflamación estéril o por un proceso infeccioso, siendo S. aureus la causa más frecuente de aortitis infecciosa y pseudoaneurisma. El concepto de “infección metastásica por S. aureus” destaca la propensión de esta bacteria a la diseminación.
Ante el dolor torácico agudo, se consideraron varias posibilidades: cardiomiopatía de estrés, oclusión coronaria, tromboembolismo pulmonar, neumonía o un síndrome aórtico agudo. Este último, por su carácter emergente, la hipertensión y los hallazgos de TC, fue la principal sospecha.
Resolución del Caso
Una TC vascular de abdomen y pelvis reveló hallazgos consistentes con un pseudoaneurisma infeccioso de rápido crecimiento (de 19 x 13 mm a 30 x 20 mm en cinco días), indicativo de ruptura inminente. El hemocultivo positivo confirmó SASM, por lo que se suspendió la vancomicina y se continuó la cefazolina.
Se decidió un abordaje endovascular del aneurisma con stent. La duración recomendada de la terapia para un aneurisma aórtico infeccioso es de seis semanas a seis meses. En este paciente, un ciclo de seis semanas de cefazolina se continuó con terapia supresora oral debido a la colocación de material protésico. Tras la intervención, un ecocardiograma transesofágico reveló una vegetación en la válvula aórtica, lo que llevó al cambio de antibiótico a nafcilina para el tratamiento de la endocarditis de válvula nativa.
Estudio de Caso Familiar: Abordaje de la Dependencia y Problemas Psicosociales
Este estudio familiar destaca los problemas psicosociales experimentados por SA, el caso índice, y su pareja VV, enfatizando la dependencia de SA debido a múltiples condiciones crónicas, su bajo nivel socioeconómico y una red de apoyo familiar limitada.
Contexto y Propósito
Este caso clínico comienza con una introducción al tema y su propósito, seguida de una evaluación familiar para identificar los problemas principales que afectan a la familia.
Objetivo
Difundir los resultados de un estudio familiar a diversos profesionales de la salud para que puedan conocer las diferentes realidades y problemas psicosociales de una persona con dependencia, y así comprender cómo abordarlos.
Metodología
Se llevó a cabo un proceso de atención de enfermería para intervenir con la pareja y resolver sus diversos problemas.
Resultado
Se elaboraron dos diagnósticos de enfermería prioritarios y relevantes para el caso, para luego intervenir con el caso índice SA y su pareja VV.
Discusión
Se realizaron diversas actividades e intervenciones de enfermería para los diagnósticos prioritarios, donde el caso índice y su pareja mostraron una actitud positiva hacia la resolución de sus problemas psicosociales.
Conclusión
Se enfatiza la importancia de trabajar con las familias en su conjunto.
Caso Clínico: Jubilación, Tristeza y Adaptación
Un paciente jubilado desde hace 10 meses acude acompañado de su esposa. Desde hace 2 meses está triste, no quiere salir de casa y no tiene ganas de hacer nada. No tiene antecedentes médicos de interés ni alergias conocidas.
Evaluación Psicosocial
- Rol / Relaciones: Casado desde hace 40 años.
- Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Desde que se ha jubilado, presenta baja autoestima, está triste y no sabe cómo emplear su tiempo.
- Valores / Creencias: Católico no practicante.