Cáncer de Piel en Adultos Mayores: Una Guía Completa

El cáncer de piel es el tipo de cáncer más común, afectando a millones de personas cada año. Si bien puede presentarse en individuos de todas las edades, los adultos mayores enfrentan un riesgo significativamente mayor debido a la acumulación de factores de riesgo a lo largo de la vida, como la exposición solar crónica, la disminución de la elasticidad de la piel y los cambios en el sistema inmunitario.

Comprender los diferentes tipos de cáncer de piel, identificar los factores de riesgo clave, conocer la importancia de la detección temprana y familiarizarse con las opciones de tratamiento son pasos esenciales para promover la salud cutánea en la tercera edad. El conocimiento es poder, y al mantenerse informados, los adultos mayores pueden tomar medidas preventivas proactivas y acceder a un tratamiento oportuno, mejorando así su calidad de vida y pronóstico.

Anatomía y Tipos de Cáncer de Piel

La piel, el órgano más grande del cuerpo, protege contra el calor, la luz solar, las lesiones y las infecciones, además de controlar la temperatura y almacenar agua, grasa y vitamina D. Está compuesta por varias capas, siendo las dos principales la epidermis (capa superior o externa) y la dermis (capa inferior o interna).

• Células escamosas: Células delgadas y planas que forman la capa superficial de la epidermis.
• Células basales: Células redondas ubicadas debajo de las células escamosas.
• Melanocitos: Células que producen melanina y se encuentran en la parte inferior de la epidermis. La melanina es el pigmento que le da color a la piel.

El cáncer de piel se origina cuando las células de la piel comienzan a crecer de forma anormal e incontrolable. Estas células anormales pueden comenzar como lesiones precancerosas o crecimientos benignos antes de convertirse en cánceres más graves. Los tipos más comunes de cáncer de piel son:

Carcinoma Basocelular (CBC)

Es el tipo de cáncer de piel más frecuentemente diagnosticado y el más común en Cuba. Se origina por el crecimiento anormal y descontrolado de células basales, generalmente en zonas del cuerpo expuestas al sol, como la cara, las orejas y el cuello. El CBC suele aparecer como pequeñas protuberancias o nódulos brillantes, lisos y perlados, a veces con vasos sanguíneos visibles. Un tipo menos frecuente se ve como una cicatriz, o es plano y firme, del color de la piel, amarillo o ceroso. Los CBC crecen lentamente y rara vez se propagan a otras partes del cuerpo, pero aun así requieren tratamiento médico. En un estudio realizado en ancianos, el carcinoma basocelular fue el tipo más frecuente (46,6%).

Carcinoma de Células Escamosas (CCE)

Es el segundo tipo más común de cáncer de piel, caracterizado por un crecimiento anormal y acelerado de células escamosas. Se encuentra generalmente en la piel expuesta al sol, como la cara, las orejas, los labios, el cuero cabelludo y el dorso de las manos. Puede presentarse como placas escamosas, llagas abiertas que sangran o forman costras, crecimientos elevados, piel áspera o engrosada, o lesiones similares a verrugas. Si bien tienden a progresar más lentamente que el melanoma, los CCE presentan un mayor riesgo de propagación que los CBC si no se tratan.

Melanoma

Aunque es menos común, el melanoma es el tipo de cáncer de piel más mortal debido a su alta capacidad de diseminarse a otros órganos si no se detecta y trata de manera precoz. Comienza en los melanocitos y puede desarrollarse a partir de un lunar preexistente o aparecer como una nueva mancha oscura en la piel. Solo el 25% de los melanomas proviene de lunares existentes; el 75% restante se desarrolla en zonas de la piel sin lunares previos. La mayoría de los casos de cáncer de piel son provocados por la exposición excesiva a los rayos UV del sol, las camas bronceadoras o las lámparas solares.

Tipos de Melanoma

• Melanoma de extensión superficial: Es el tipo más común de melanoma y puede surgir a partir de un lunar existente o como una lesión nueva. Se presenta con mayor frecuencia en el torso de los hombres, las piernas de las mujeres y la parte superior de la espalda en ambos sexos. Puede aparecer como una mancha asimétrica, plana o ligeramente elevada y descolorida, con bordes irregulares y variación de colores.
• Melanoma sobre lentigo maligno: Se presenta principalmente en personas mayores y suele desarrollarse en piel dañada por el sol, en especial en la cara, las orejas, los brazos o la parte superior del torso. Puede aparecer como una mancha plana o ligeramente elevada, con bordes irregulares.
• Melanoma lentiginoso acral: Es el tipo de melanoma más frecuente en personas de raza negra o afrodescendientes y suele desarrollarse en zonas difíciles de detectar, como debajo de las uñas (subungueales), en las plantas de los pies o en las palmas de las manos.
• Melanoma nodular: Es el tipo de melanoma más agresivo y representa entre el 10 y el 15% de todos los casos. Crece más rápidamente y en mayor profundidad que otros tipos de melanoma. Se localiza con mayor frecuencia en el torso, las piernas, los brazos y el cuero cabelludo, especialmente en hombres mayores.

Otros Tipos de Cáncer de Piel

El sarcoma de Kaposi es un tipo poco frecuente de cáncer de piel que se origina en las células que recubren los vasos sanguíneos o linfáticos y está asociado a la infección por el virus herpes humano tipo 8. Puede presentarse como lesiones de color rojo, morado o marrón en la piel, mucosas, ganglios linfáticos u otros órganos.

Epidemiología del Cáncer de Piel en el Anciano

La población mundial, y en particular la de los países occidentales, muestra una tendencia al envejecimiento, lo que se ha asociado con una mayor incidencia y mortalidad por melanoma. Los pacientes ancianos tienen más posibilidades de fallecer por melanoma que los jóvenes, con un incremento anual constante.

Según el Programa de Vigilancia, Seguimiento y Resultados Finales de Estados Unidos (SEER), en 2015 se registró una incidencia de melanoma de 14,4 casos/100.000 habitantes para menores de 65 años, que aumentaba a 101,7/100.000 habitantes para mayores de 65 años, y alcanzaba los 114,7 casos/100.000 habitantes para mayores de 75 años.

Pese a que los melanomas en el anciano suponen el 40% de los melanomas diagnosticados, provocan el 60,2% de las muertes por la enfermedad. Los datos del SEER sugieren que la incidencia de melanoma grueso es significativamente mayor en pacientes mayores de 60 años y que su mortalidad es más alta, siendo el grupo de edad con mayor porcentaje de muerte por melanoma el que comprende a los pacientes entre 75 y 84 años.

Un estudio multicéntrico que analizó a más de 7.000 pacientes con melanoma cutáneo (MC) identificó la edad como un factor pronóstico independiente en pacientes con estadio I-III. Se observó una disminución progresiva de la supervivencia global a 5 años con la edad, de tal forma que los pacientes en la séptima década de la vida tenían una supervivencia un 20% mayor que a partir de la novena década. En pacientes de edad avanzada, el melanoma se localizaba más frecuentemente en la cabeza y el cuello, y tenía un mayor grosor, índice mitótico y tasa de ulceración.

Un estudio retrospectivo de 4.785 pacientes demostró que la edad creciente y el sexo masculino se asociaban con un mayor grosor tumoral y ulceración. La supervivencia específica de melanoma (SEM) a 10 años era un 10% menor a partir de los 65 años. El hecho de que la edad avanzada se mantuviera como un factor independiente de mal pronóstico tras ajustar por las características histológicas del tumor, el nivel socioeconómico y la comorbilidad sugiere que las diferencias observadas en la supervivencia global no solo dependen de un retraso en el diagnóstico.

Factores de Riesgo del Cáncer de Piel en Adultos Mayores

Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de tener una enfermedad se llama factor de riesgo. No todas las personas con uno o más de estos factores de riesgo tendrán cáncer de piel. Además, es posible que algunas personas sin factores de riesgo conocidos lo presenten.

Exposición Solar Acumulada

La mayoría de los casos de cáncer de piel son provocados por la exposición excesiva a los rayos UV del sol, las camas bronceadoras o las lámparas solares. Los rayos UV pueden causar daño a las células de la piel. A corto plazo, este daño puede provocar una quemadura solar. Con el tiempo, el daño de los rayos UV se acumula, causando cambios en la textura de la piel, envejecimiento prematuro y, a veces, cáncer de piel.

El daño solar acumulado a lo largo de los años es quizás el factor más significativo, ya que la radiación UV causa cambios en el ADN de las células cutáneas. Cuanto más tiempo se pasa expuesto a la luz solar directa, especialmente sin la protección adecuada, mayor es el riesgo de desarrollar cáncer de piel en el futuro.

Edad Avanzada

La edad avanzada es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Un estudio realizado en ancianos en Cuba reveló que el 5,9% de los adultos mayores estudiados fueron diagnosticados con cáncer de piel, siendo más común en hombres (53,4%) entre 60 y 79 años (53,4%), nacidos o que vivieron en áreas urbanas y con fototipo cutáneo III (40,0%). El 100% se expuso a la luz solar, el 86,7% sin medios de fotoprotección. El cáncer se localizó más en la cara (66,7%).

Otros Factores

• Tez clara: Las personas que tienen una piel que se quema con facilidad con el sol tienen un riesgo más alto.
• Antecedentes de quemaduras solares: Haber sufrido una o más quemaduras por el sol que causaron ampollas aumenta el riesgo de cáncer de piel.
• Antecedentes personales o familiares de cáncer de piel: La historia familiar o personal de esta enfermedad incrementa la probabilidad.
• Sistema inmunitario debilitado: Si el sistema inmunitario del cuerpo, que combate los gérmenes, está debilitado por medicamentos o enfermedades (como después de un trasplante de órganos), puede haber un riesgo más alto para presentar cáncer de piel.
• Localización geográfica: Vivir en zonas con alta exposición solar.
• Ocupación: Las personas mayores que usaron camas solares en su juventud o se dedicaron a trabajos al aire libre (por ejemplo, construcción, agricultura) pueden tener un riesgo aún mayor.

En el caso de veteranos de edad avanzada, años de servicio al aire libre, sumados a una protección solar históricamente limitada, contribuyen a la exposición acumulativa a los rayos UV. La menor capacidad de regeneración de la piel con la edad aumenta aún más la probabilidad de desarrollar carcinomas basocelulares, escamosos y melanoma.

Sistema Inmunitario y Linfático en el Anciano con Melanoma

Con la edad, la función del sistema inmunitario cambia, lo que se conoce como inmunosenescencia, resultando en una menor capacidad de defensa frente a las infecciones y tumores. Esta se produce debido a la estimulación antigénica crónica a lo largo de la vida y al estrés oxidativo. Los linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) se consideran una variable de buen pronóstico relacionada con la respuesta inmunitaria del huésped, y su intensidad en el tumor primario se correlaciona positivamente con la supervivencia específica de melanoma (SEM), siendo este efecto superior en pacientes mayores de 45 años.

Balch et al. observaron que los pacientes ancianos tienen menos frecuencia en la afectación del ganglio centinela, incluso con melanomas con un fenotipo más agresivo. Se cree que la atrofia de los vasos linfáticos cutáneos podría contribuir a una disminución de la respuesta inmunitaria y explicaría esta baja tasa de positividad de la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). Algunos autores concluyen que esta disfunción linfática condicionaría otros patrones de diseminación metastásica, con un predominio de diseminación por vía hematógena.

Aspectos Clínicos y Detección Temprana en el Melanoma del Anciano

El reconocimiento temprano de los síntomas del cáncer de piel mejora significativamente las probabilidades de éxito del tratamiento. En el anciano, los melanomas suelen diagnosticarse en estadios más avanzados debido a múltiples factores, incluyendo la mayor proporción del subtipo clinicopatológico nodular, que se presenta como melanomas más gruesos y ulcerados que en pacientes más jóvenes. También es más frecuente la presencia de melanomas de rápido crecimiento, muchos de ellos nodulares y amelanóticos, lo que dificulta su diagnóstico precoz al no seguir los parámetros clásicos de la regla ABCD (Asimetría, Bordes, Color, Diámetro).

Regla ABCDE de Detección

Para ayudar a identificar lunares o crecimientos sospechosos que podrían ser melanomas, se utiliza la regla "ABCDE":

• A - Asimetría: Una mitad del lunar parece diferente a la otra.
• B - Bordes: Irregulares o poco definidos en lugar de bordes lisos y uniformes.
• C - Color: Coloración desigual, incluidos diferentes tonos de marrón, negro, rojo, blanco o azul.
• D - Diámetro: Mayor de 6 milímetros (aproximadamente el tamaño de una goma de borrar de lápiz), aunque los melanomas pueden ser más pequeños.
• E - Evolucionando: Cualquier cambio de tamaño, forma o color a lo largo del tiempo, o la elevación de la lesión.

Otros autores propugnan añadir el acrónimo EFG (Elevado, Firme y Creciendo más de un mes) para ayudar a identificar estas lesiones nodulares de rápido crecimiento, que a menudo son amelanóticas (sin pigmento). Clínicamente, en la dermatoscopia de estas lesiones nodulares se han descrito como típicos glóbulos y puntos periféricos múltiples o irregulares, velo azul-blanquecino, pigmentación azul homogénea, más de 5 colores y color negro. En el paciente anciano también es más frecuente el subtipo histológico melanoma sobre lentigo maligno, con una localización preferentemente en cabeza y cuello.

Una característica descrita recientemente es la baja frecuencia de asociación del melanoma con nevus, tanto comunes como atípicos, en el anciano.

Posibles Causas del Retraso en el Diagnóstico

Además de las características clínicas fenotípicas del melanoma en el anciano, existen otras posibles causas de retraso en el diagnóstico que condicionan el aumento de grosor de los melanomas en este grupo de edad:

• Localización en áreas poco visibles: Melanomas en el tronco en varones o en el cuero cabelludo en hombres de edad avanzada, que pueden pasar desapercibidos.
• Factores demográficos: Percibir ingresos bajos se ha relacionado como factor independiente con el diagnóstico de melanomas más gruesos.
• Estado marital: Pacientes solteros, separados o viudos (con predominio en varones) presentan melanomas más gruesos, sugiriendo que la pareja contribuye al reconocimiento de lesiones sospechosas.
• Conducta del paciente: Los ancianos son menos propensos a participar en campañas de prevención y a realizarse autoexploraciones de cuerpo entero.
• Atención sanitaria: Datos contradictorios sobre la frecuencia de exploraciones de cuerpo entero por parte del médico de atención primaria en ancianos.

Diagnóstico del Cáncer de Piel

Un diagnóstico adecuado y oportuno es crucial para determinar el mejor tratamiento. Generalmente, el proceso comienza con un examen visual. Si el médico observa alguna zona anormal o sospechosa, podría recomendar una biopsia.

Tipos de Biopsia de Piel

Durante la biopsia, se toma una pequeña muestra de tejido y se analiza al microscopio para detectar células cancerosas. Se pueden utilizar diferentes técnicas:

• Biopsia por rasurado: Se utiliza una hoja de afeitar estéril para “rasurar” el bulto anormal.
• Biopsia con sacabocados (punch): Se utiliza un instrumento especial para extraer un círculo de tejido de la lesión, a una profundidad de aproximadamente 4 milímetros.
• Biopsia por escisión: Se extirpa todo el bulto cuando el diagnóstico es dudoso y la biopsia incisional requeriría una reconstrucción compleja.

Estadificación

Una vez que una biopsia confirma el cáncer de piel, podrían solicitarse pruebas adicionales para determinar si se ha propagado. Este proceso se llama estadificación y la información obtenida determina el estadio de la enfermedad. La cirugía para extirpar el tumor primario y los ganglios linfáticos anormales se hace para tomar muestras de tejido que se observan al microscopio, lo que se llama estadificación patológica.

Pruebas Adicionales para Estadificación

• Estudios de imagen: Tomografías computarizadas (TC), resonancias magnéticas (RM) o tomografías por emisión de positrones (TEP) para examinar ganglios linfáticos u otros órganos.
• Radiografía del tórax: Para evaluar los órganos y huesos del tórax.
• Ecografía: Para evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• Examen ocular con dilatación de la pupila: Si el cáncer está cerca del ojo.
• Biopsia de ganglio linfático: Extracción total o parcial de un ganglio linfático para detectar células cancerosas. En ocasiones se realiza para el carcinoma de células escamosas de piel.

El carcinoma de células basales de piel casi nunca se disemina a otras partes del cuerpo. Sin embargo, para los melanomas o los casos más avanzados de cánceres de piel no melanoma, la estadificación es esencial. Esta ayuda a guiar al equipo médico a elegir el plan de tratamiento más eficaz y a evaluar el pronóstico.

Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las células cancerosas se desprenden del tumor primario y se desplazan a través del sistema linfático o la sangre, formando un tumor metastásico en otra parte del cuerpo. Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer se disemina a otros tejidos y órganos.

Estadios del Cáncer de Piel No Melanoma de Cabeza y Cuello (Ejemplo)

• Estadio 0 (Carcinoma in situ): Se encuentran células anormales en la capa de células escamosas o basales de la epidermis, con potencial de volverse cancerosas y diseminarse al tejido normal cercano.
• Estadio I: El cáncer se formó y el tumor mide 2 cm o menos.
• Estadio II: El tumor mide más de 2 cm, pero no más de 4 cm.
• Estadio III: El tumor mide más de 4 cm o el cáncer se diseminó al tejido que reviste los nervios debajo de la dermis, debajo del tejido subcutáneo, o al hueso con poco daño. Puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuerpo (3 cm o menos) sin atravesar su recubrimiento externo.
• Estadio IV: El tumor es de cualquier tamaño y se ha diseminado más extensamente, incluyendo daño óseo significativo, invasión a estructuras como la base del cráneo, o metástasis a ganglios linfáticos grandes o a distancia (por ejemplo, pulmón).

Opciones de Tratamiento para el Cáncer de Piel

Tras un diagnóstico de cáncer de piel, la selección de un plan de tratamiento depende en gran medida de factores como el tipo, el estadio y la ubicación del cáncer, así como del estado general de salud del paciente. Los adultos mayores, en particular, pueden tener múltiples comorbilidades (p. ej., cardiopatías, diabetes o enfermedades respiratorias crónicas), por lo que un enfoque personalizado es crucial.

Tratamientos Comunes

• Cirugía: Es uno de los tratamientos más comunes para el cáncer de piel, especialmente para cánceres diagnosticados en fases tempranas.
  • Cirugía escisional: Se extirpa el tejido canceroso y un margen circundante de piel sana.
  • Cirugía micrográfica de Mohs: Permite la extirpación gradual y el examen microscópico de cada capa hasta eliminar el tumor por completo. Este método es ideal para cánceres en zonas cosméticamente sensibles (por ejemplo, la cara) y para aquellos con mayor riesgo de recurrencia, preservando la mayor cantidad posible de tejido sano.
• Crioterapia: Consiste en congelar las lesiones cancerosas o precancerosas con nitrógeno líquido. Se utiliza frecuentemente para cánceres de piel pequeños y superficiales o queratosis actínicas (lesiones potencialmente precancerosas). En personas mayores, puede resultar menos invasiva, aunque suele ser más eficaz para cánceres en etapa temprana.
• Terapia de radiación: Se dirigen rayos de alta energía al tumor para destruir o dañar las células cancerosas. Este método puede ser especialmente útil si la cirugía no es una opción o si el cáncer se localiza en una zona difícil de operar. Puede requerir varias sesiones.
• Quimioterapia: Se pueden aplicar cremas tópicas de quimioterapia para ciertos cánceres superficiales. En casos más avanzados, se puede recomendar quimioterapia sistémica (administrada por vía oral o intravenosa), pero suele tener efectos secundarios importantes. Es más común en melanomas metastásicos o cuando otros tratamientos no son efectivos.
• Inmunoterapia: Estimula el sistema inmunitario del organismo para que reconozca y ataque las células cancerosas con mayor eficacia. Se ha convertido en una opción importante para los cánceres de piel avanzados, en particular el melanoma. Las opciones incluyen inhibidores de puntos de control (p. ej., pembrolizumab, nivolumab).

Es importante que cada paciente reciba un tratamiento personalizado según el tipo y la extensión de su cáncer de piel. Los profesionales médicos deben prestar atención a las consideraciones únicas de los adultos mayores, como la fragilidad de la piel, las comorbilidades y las interacciones medicamentosas, buscando siempre el equilibrio entre los posibles efectos secundarios del tratamiento y la calidad de vida.

Prevención del Cáncer de Piel

La mayoría de los tipos de cáncer de piel se pueden prevenir si se toman medidas de protección solar adecuadas. La prevención y la detección temprana son temas centrales en la lucha contra esta enfermedad, especialmente en poblaciones de riesgo como los veteranos de edad avanzada.

Estrategias de Prevención

• Evitar el sol durante las horas pico: En la mayor parte de Norteamérica, los rayos solares son más fuertes entre las 10:00 y las 15:00. Planifica las actividades al aire libre en otros momentos del día.
• Usar protector solar: Aplicar protector solar de amplio espectro con un factor de protección solar (FPS) de, al menos, 30 durante todo el año, incluso en días nublados.
• Utilizar ropa protectora: Usar ropa oscura y ajustada que cubra los brazos y las piernas, y un sombrero de ala ancha que dé sombra a la cara y las orejas.
• Evitar camas bronceadoras: Las luces de las camas bronceadoras emiten radiación ultravioleta dañina.
• Realizarse autoexámenes regulares de la piel: Revisar la piel a menudo en busca de nuevos tumores o cambios en lunares, pecas, protuberancias y marcas de nacimiento. Es beneficioso pedir ayuda a un familiar o cuidador para revisar las zonas difíciles de ver (cuero cabelludo o espalda).
• Consultar a un dermatólogo: Si se nota alguna mancha o cambio sospechoso, se debe consultar a un profesional de la salud de inmediato.

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