El envejecimiento implica una serie de cambios morfológicos y fisiológicos en todos los tejidos, y su conocimiento permite comprender las diferencias fisiopatológicas entre los adultos mayores y el resto de la población adulta. La comprensión de estos cambios asociados al envejecimiento es una herramienta importante para enfrentar las demandas biomédicas y sociales de este grupo etario. La geriatría, en este contexto, no solo estudia las enfermedades relacionadas con el envejecimiento, sino también las enfermedades crónicas, permitiendo distinguir entre un envejecimiento natural, de alto riesgo, y un envejecimiento exitoso, de bajo riesgo y alta funcionalidad. Es importante destacar que el envejecimiento no es similar de persona a persona ni de órgano a órgano.
Fundamentos de la Eritropoyesis y el Metabolismo del Hierro
Nociones de la Hematopoyesis
La formación de los elementos formes de la sangre, incluyendo leucocitos, hematíes (glóbulos rojos) y plaquetas, tiene lugar en la médula ósea en un proceso denominado hematopoyesis. A partir de una célula madre pluripotencial, y estimulada principalmente por la eritropoyetina (EPO), esta célula madre, tras varias transformaciones, da lugar a la formación del hematíe maduro. Este proceso específico se conoce como eritropoyesis. La eritropoyetina es el principal factor de crecimiento que regula la eritropoyesis, produciéndose en el riñón y estimulando la proliferación de la serie eritroide y la liberación del reticulocito de la médula ósea. Aproximadamente el 20-30% de las células madres se diferencian hacia la eritropoyesis. Para mantener una hematopoyesis normal se necesita un adecuado aporte de hierro y una concentración adecuada de vitamina B12 y de ácido fólico.
Estructura y Función de los Eritrocitos
Los eritrocitos, también conocidos como glóbulos rojos o hematíes, son células anucleadas (sin núcleo), bicóncavas y cargadas de hemoglobina. Su función principal es transportar oxígeno y dióxido de carbono entre los pulmones y otros tejidos. Se producen en la médula ósea roja mediante el proceso de eritropoyesis y, una vez maduros, son liberados al torrente sanguíneo, donde sobreviven alrededor de 100 a 120 días. Este período de vida útil de los eritrocitos proporciona información valiosa sobre el estado de salud en los últimos tres meses, siendo la base científica de pruebas como el test de hemoglobina glicosilada (HbA1c) para diabéticos.
Los eritrocitos tienen un tamaño consistente de 7-8 µm y una forma bicóncava, similar a una dona pero con una delgada membrana cubriendo el centro. Esta característica maximiza la superficie total de la membrana celular, facilitando el intercambio y transporte gaseoso. Además, carecen de núcleo y de cualquier otro orgánulo intracelular, los cuales se pierden durante la eritropoyesis. El citoplasma de los eritrocitos está cargado de hemoglobina, una proteína capaz de unirse reversiblemente a las moléculas de oxígeno y dióxido de carbono. La hemoglobina es un tetrámero compuesto por cuatro subunidades polipeptídicas llamadas cadenas de globina, y cada subunidad contiene un átomo de hierro unido a un grupo hemo. En los capilares pulmonares, la hemoglobina se liga al oxígeno formando oxihemoglobina, dando a la sangre un color rojo brillante. En los capilares tisulares, el oxígeno se libera y el dióxido de carbono se liga a la hemoglobina, formando desoxihemoglobina, que confiere a la sangre venosa un color azul violáceo.
El ciclo de vida de los eritrocitos comprende tres etapas: producción, madurez y destrucción. Las fases tempranas de la hematopoyesis dan como resultado una célula progenitora eritroide, la UFC-E (unidad formadora de colonias eritrocíticas), marcando el inicio de la eritropoyesis. El proceso de diferenciación dentro de la médula ósea produce proeritroblastos, eritroblastos, reticulocitos y, finalmente, eritrocitos maduros. Con el tiempo en circulación, la membrana de los eritrocitos se daña. Los macrófagos reconocen y fagocitan estos eritrocitos envejecidos y poco funcionales en el bazo, un fenómeno llamado eriptosis. Tras la fagocitosis, las cadenas de globina son degradadas a aminoácidos, el hierro es extraído del grupo hemo y transferido a la médula ósea para su reutilización, y el grupo hemo es metabolizado para formar bilirrubina.
Metabolismo del Hierro
El hierro es de suma importancia porque forma parte de la hemoglobina y de los citocromos. Una vez completado el crecimiento, el hierro corporal se mantiene en márgenes muy estrechos, siendo ciclado y reciclado a través de varios reservorios.
- Absorción: El hierro que se ingiere con los alimentos (en forma Fe+++) debe ser absorbido en el duodeno y yeyuno superior en forma Fe++, un proceso que requiere reducción con la intervención del ácido ascórbico. Solo se absorbe aproximadamente el 10% del hierro de la alimentación. La absorción de hierro se ajusta a las necesidades del cuerpo; en casos de anemia ferropénica, esta absorción se favorece. El balance férrico se controla principalmente por la absorción más que por la excreción.
- Transporte: En la sangre, el hierro se une a su proteína transportadora, la transferrina, sintetizada en el hígado. El complejo hierro-transferrina es captado en las células por un receptor específico. Aproximadamente dos tercios de la capacidad de fijación de hierro de la transferrina no están saturados.
- Almacenamiento: El hierro se almacena en forma de ferritina y/o hemosiderina. Aproximadamente 1 microgramo/L de ferritina sérica corresponde a 10 mg de hierro almacenado. El reservorio más importante de hierro está en los hematíes, como hierro unido a la hemoglobina (unos 2500 mg).
Las necesidades de hierro de un adulto sano y una mujer postmenopáusica son de aproximadamente 1 mg/día. Estas necesidades aumentan a 5 mg en mujeres en edad fértil y donantes de sangre, y a 7 mg/día en mujeres embarazadas. La eliminación de hierro no está tan bien regulada, perdiéndose aproximadamente 1 mg/día por intestino, orina y transpiración. La menstruación puede causar pérdidas de 15 a 30 mg, que son más difíciles de compensar en casos de menorragias, hemodonación frecuente o, en la infancia, exceso de pruebas analíticas.
Anemia en Adultos Mayores: Características y Consecuencias
Prevalencia y Significado Clínico
La anemia es una alteración común en los ancianos. Se estima que aproximadamente el 13% de los individuos de 70 años o más tienen anemia, lo que representa un importante problema de salud pública. Aunque su presencia con frecuencia se considera parte del proceso normal de envejecimiento, esta conclusión debe ser rechazada, ya que en ningún individuo de este grupo de edad la presencia de anemia carece de importancia. La prevalencia de la anemia en ancianos no se relaciona con la edad en sí, ya que un envejecimiento exitoso no se acompaña de su desarrollo.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cifra de hemoglobina (Hb) para establecer la existencia de anemia en ancianos es igual o menor a 12 g/dL para las mujeres y 13 g/dL en los hombres. En contraste con la anemia en individuos jóvenes, en ancianos es ligeramente más común en hombres (11%) que en mujeres (10.2%). Las tasas de anemia son mayores en individuos hospitalizados y entre aquellos de edad muy avanzada.
Repercusiones de la Anemia en Ancianos
La anemia en adultos mayores se manifiesta clínicamente por debilidad, cansancio, mareo o irritabilidad, entre otros síntomas, y puede tener efectos deletéreos y graves repercusiones. Diversos estudios han demostrado que en ancianos con anemia disminuyen la capacidad física y la fuerza muscular, se asocia a mayor probabilidad de hospitalización y reclusión en centros de cuidados. Además, la anemia se correlaciona con un aumento de la mortalidad, especialmente cuando existen otras condiciones patológicas concomitantes, como la insuficiencia cardíaca congestiva. La anemia tiene diferentes consecuencias en los ancianos, relacionándose con mayor incidencia de trastornos cardiovasculares de graves repercusiones, trastornos cognoscitivos y conductuales, disminución de la capacidad física y aumento del riesgo de caídas y fracturas. Es importante destacar que incluso la anemia muy leve es un factor de riesgo que provoca una disminución de la capacidad de los ancianos para participar plenamente en las actividades cotidianas. A la inversa, el incremento en los niveles de Hb puede conllevar una mejoría de la función de los órganos, como se ha demostrado en individuos con insuficiencia renal crónica (IRC) tratados con eritropoyetina (EPO).
Diagnóstico por Laboratorio y Clasificación
Para el diagnóstico de la anemia en ancianos, es crucial confirmar primero su existencia y luego determinar si se debe a un déficit de hierro u otra causa. Las pruebas diagnósticas incluyen:
- Hemograma: Es la prueba más básica y aporta información sobre el número de hematíes, el valor de la hemoglobina y los índices corpusculares (VCM, HCM). También informa sobre leucocitos y plaquetas, siendo útil para la clasificación de la anemia. La anemia ferropénica a menudo se acompaña de una trombocitosis reactiva.
- Parámetros del Metabolismo del Hierro: Incluyen sideremia, transferrina, índice de saturación de la transferrina y el receptor soluble de la transferrina (RsTf).
- Valoración de los Depósitos: La ferritina sérica es la proteína de depósito de hierro más importante y un buen indicador de sus reservas. Unos valores < de 12 ng/ml definen la existencia de una deficiencia latente de hierro. Sin embargo, al ser la ferritina un reactante de fase aguda, en ocasiones es necesario solicitar la proteína C reactiva (PCR) para descartar procesos infecciosos o inflamatorios que puedan elevarla. La transferrina se sintetiza en el hígado; sus valores elevados se encuentran en la deficiencia de hierro y el embarazo. El receptor soluble de la transferrina (RsTf) es un marcador biológico que indica un suministro inadecuado de hierro a la eritropoyesis y no se ve afectado por reactantes de fase aguda, lo que lo hace útil en presencia de infección o inflamación.
- Frotis Sanguíneo: Permite observar el contenido de hemoglobina (hipocromía) y alteraciones en la forma (poiquilocitosis) y tamaño (anisocitosis) de los hematíes.
Una forma práctica de clasificar las anemias es según el tamaño de los hematíes (VCM) y su contenido de hemoglobina (HCM), parámetros que proporciona cualquier hemograma moderno. Se habla de anemias normocíticas, microcíticas y macrocíticas según el tamaño, y normocrómicas, hipocrómicas e hipercrómicas según el contenido de Hb. Las anemias por déficit de hierro suelen ser microcíticas e hipocrómicas.
Cambios Fisiológicos Específicos en la Eritropoyesis del Adulto Mayor
La anemia en los ancianos es un trastorno común que a menudo es de origen multifactorial. Más de dos tercios de los casos pueden atribuirse a deficiencias nutricionales y a la anemia de la enfermedad crónica, pero en un 30% o más no se logra identificar la etiología.
Respuesta de la Eritropoyetina (EPO) y Función Renal
Aunque la prevalencia de anemia es mayor en los ancianos, los valores basales de eritropoyetina plasmática pueden aumentar con la edad. Sin embargo, la respuesta normal de aumento de eritropoyetina frente a la anemia se encuentra disminuida en ancianos. Esto sugiere una menor respuesta renal a las señales inductoras de la expresión de eritropoyetina y/o una disminución de las células productoras en el riñón.
La insuficiencia renal crónica (IRC), leve o grave, es muy frecuente en sujetos ancianos, ya que la función renal experimenta cierto grado de deterioro con la edad. La IRC generalmente provoca anemia y es una causa importante en este grupo poblacional. Existe una clara relación entre la prevalencia de anemia y la función renal: a medida que esta declina, aumenta la incidencia de anemia. En estos casos, la causa principal es la disminución en la producción de eritropoyetina.
Deficiencias Nutricionales
Las deficiencias nutricionales son responsables de aproximadamente el 34% de los casos de anemia en adultos mayores. La deficiencia de hierro, por sí sola o combinada con la disminución de vitamina B12 o ácido fólico, corresponde aproximadamente al 20% de todos los casos de anemia geriátrica. Es importante señalar que, en países avanzados, la deficiencia de hierro rara vez es resultado de un consumo inadecuado. En un elevado porcentaje de pacientes ancianos con anemia ferropénica, la causa es la pérdida de sangre mínima, inadvertida pero crónica, debido a condiciones como esofagitis, gastritis, úlceras intestinales o, de forma más grave, enfermedades malignas del tubo digestivo. También puede ser de origen iatrogénico, por el uso prolongado de aspirina, clopidogrel o inhibidores de la acidez gástrica. Las deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico son menos frecuentes, pero en muchos casos clínicos se presentan en combinación con la falta de hierro. Aunque el 10-15% de los ancianos con anemia pueden tener niveles bajos de vitamina B12, solo del 1% al 2% desarrollan anemia exclusivamente por esta deficiencia, situación similar a la deficiencia de folatos.
Anemia de la Enfermedad Crónica
Dado que los ancianos a menudo sufren de múltiples enfermedades concomitantes de evolución crónica (comorbilidades), las enfermedades crónicas son una causa común de anemia en la edad geriátrica, representando más del 30% de los casos. Este tipo de anemia se relaciona sobre todo con condiciones inflamatorias, infecciosas crónicas, trastornos autoinmunes o malignos. La anemia de tipo hipoproliferativo en enfermedades crónicas se caracteriza por disminución de reticulocitos, del nivel de hierro sérico y de la capacidad total de captación del hierro, junto con un aumento de la saturación de la transferrina y de la ferritina, con depósitos de hierro normales o incluso aumentados.
Los fenómenos inflamatorios subyacentes a estas enfermedades inhiben la eritropoyesis a través de anomalías en el transporte y movilización del hierro, disminución de la secreción de eritropoyetina o una eritropoyesis intramedular inefectiva. En la instalación de estos cambios fisiopatogénicos participan citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-a), el interferón-gamma (IFN-g) y la interleucina-6 (IL-6). Recientemente, se ha reconocido que la hepcidina, el regulador más importante del balance del hierro, puede ser el mediador principal en la instalación de la anemia en la enfermedad crónica; cuando aumenta, aparece anemia, mientras que su disminución conduce a la sobrecarga de hierro.
Anemia de Etiología Inespecífica
Existe un numeroso grupo de ancianos en los que no es posible establecer la fisiopatología de la anemia. Algunos autores afirman que cierto número de ancianos, los de mayor edad, tienen anemia cuya instalación no reconoce una etiología específica. Esto podría representar un espectro de etiologías aún no consideradas o una fisiopatogenia caracterizada de forma incompleta. En tales casos, se debe considerar la posibilidad de IRC, etapas tempranas de una enfermedad inflamatoria, mielodisplasia o una neoplasia oculta, lo que podría requerir procedimientos diagnósticos más invasivos.
Estrategias de Tratamiento
No existen lineamientos generales únicos para el tratamiento de la anemia en adultos mayores, y la selección de la terapia puede ser complicada por la dificultad en identificar la etiología en hasta un 30% de los casos. Sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos para reconocer la fisiopatogenia y la etiología. Los pacientes con carencia de algún hematínico deben recibir el elemento específicamente faltante. Si se identifica una deficiencia en la secreción de EPO, una condición inflamatoria o una enfermedad maligna que dificulta la eritropoyesis, y el tratamiento de la condición subyacente no es satisfactorio, la terapia debe tener objetivos concretos como permitir al paciente una vida tranquila, utilizar los avances terapéuticos disponibles y emplear medidas de sostén enérgicas. En el tratamiento del cáncer con quimioterapia, la administración de EPO puede corregir la anemia, pero debe hacerse en dosis que eleven moderadamente la hemoglobina a niveles cercanos a 13 g/dL, para evitar el aumento de la viscosidad sanguínea y trastornos potencialmente graves. Es fundamental recordar que la anemia en ancianos, aunque frecuente, no debe aceptarse como una consecuencia inevitable del envejecimiento, y su reconocimiento y tratamiento oportuno son cruciales para mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad.
Otros Cambios Fisiológicos del Envejecimiento Relevantes
Los adultos mayores experimentan una variedad de cambios fisiológicos que, aunque no siempre afectan directamente la eritropoyesis, influyen en la salud general, la capacidad de compensación y la respuesta a enfermedades, factores que indirectamente pueden afectar la producción o el mantenimiento de los glóbulos rojos.
Cambios en los Compartimentos Corporales y Órganos
- Compartimentos Corporales: Con la edad, disminuyen el hueso, el número de células y el agua corporal total (de 61% a 53%). En contraste, hay un incremento del compartimento graso. Esto tiene implicaciones farmacológicas, ya que los fármacos liposolubles pueden tener una mayor vida media, mientras que los hidrofílicos pueden tener una vida media más corta.
- Masa de Órganos: La masa de órganos como el hígado, el bazo o el páncreas puede disminuir con los años. Aunque esto no siempre se correlaciona con una disminución de la funcionalidad, puede ser relevante en condiciones críticas.
Cambios Renales (más allá de la EPO)
El envejecimiento se asocia a la pérdida de parénquima renal (aproximadamente 10% por década después de los 40 años), principalmente por adelgazamiento de la corteza. El peso renal disminuye de 250-270 gramos (40-50 años) a 180-200 gramos (70-90 años). También se observan cambios en la vasculatura renal, como engrosamiento de la pared arterial, esclerosis de las arterias glomerulares y disminución de glomérulos funcionales. El flujo plasmático renal disminuye un 10% por década después de los 40 años, y la velocidad de filtración glomerular (VFG) experimenta una caída de 0,4-1,02 mL/min por año. A nivel histopatológico, la esclerosis glomerular puede afectar hasta un 30% de la población glomerular en la octava década de la vida. A nivel tubular, disminuye la capacidad de concentrar y diluir la orina, haciendo a los sujetos de mayor edad más propensos a la hiponatremia en casos de sobrecarga acuosa. La capacidad de adaptarse a cambios agudos en el balance hidroelectrolítico se ve disminuida, y los niveles de renina plasmática y aldosterona son menores, lo que puede aumentar el riesgo de hiperkalemia y la sensibilidad a ciertos fármacos. Además, los niveles plasmáticos de 1,25-dihidroxivitamina D se encuentran disminuidos en ancianos con VFG reducida, lo que se asocia a una menor absorción de calcio intestinal y renal.
Cambios Endocrinológicos
La glicemia en ayunas y postprandial tiende a aumentar después de los 60 años, aunque dentro de límites no diabéticos, y se produce una cierta pérdida de la sensibilidad periférica a la insulina. También se observa una disminución de la hormona de crecimiento, de la dehidroepiandrosterona (DEHAS) y su sulfato. El eje hipotálamo-hipófisis-cortisol muestra un retardo en la retroalimentación, y la tiroides puede presentar una reducción en T3 y T4. Los cambios metabólicos en el sistema del calcio contribuyen a la osteoporosis, común en mujeres posmenopáusicas y también presente en hombres, debido a un aumento de la hormona paratiroidea.
Cambios Cardiovasculares y Pulmonares
- Cardiovasculares: Aumenta la presión de pulso debido al endurecimiento de las arterias, lo que lleva a una tendencia a la hipertensión sistólica aislada. A nivel cardíaco, disminuye la fase de llenado rápido del ventrículo, que se vuelve menos distensible, haciendo que la contribución de la sístole auricular sea crucial.
- Pulmonares: Hay una disminución de la distensibilidad torácica y un aumento del volumen residual. La PaO2 disminuye, lo que explica el aumento del gradiente alvéolo-arterial con la edad. El VEF1 disminuye y la capacidad vital se reduce, lo que significa una menor capacidad pulmonar total.
Barreras de Defensa
La disminución de la acidez de la piel altera la flora bacteriana, y el adelgazamiento cutáneo facilita pequeñas erosiones, favoreciendo las infecciones. La menor producción de moco en la vejiga y los bronquios permite que los microorganismos se adhieran a sus superficies, aumentando el riesgo de infecciones.
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