El hígado es un órgano vital que desempeña funciones clave en el metabolismo, la detoxificación, la regulación de la glucosa, la producción de proteínas plasmáticas y el almacenamiento de nutrientes. A medida que envejecemos, aunque el hígado mantiene gran parte de su función en ausencia de enfermedad, experimenta ciertos cambios funcionales que pueden influir en su capacidad para procesar sustancias y responder al estrés fisiológico. El envejecimiento afecta a todos los sistemas del cuerpo humano y, a medida que envejecemos, nuestro corazón y vasos sanguíneos, por poner un ejemplo, sufren cambios morfológicos y fisiológicos que pueden afectar mucho a nuestra salud. En cuanto al hígado, poco se conoce de su función en condiciones de vejez. Los investigadores han descrito el hígado -el sinusoide hepático, los diferentes tipos celulares y la microcirculación hepática- en modelos animales de edad avanzada en condiciones de salud. El hígado es uno de los órganos de mayor tamaño en las personas y su función principal es la de ayudar a digerir los alimentos secretando bilis para la digestión, almacenar energía, además es un contenedor de vitaminas (A, D, E, K) y ayuda a eliminar las toxinas del organismo.
Modificaciones Anatomofuncionales Ligadas a la Edad
El hígado experimenta una reducción del peso y del volumen del 24 al 37%, calculado en base a estudios ecográficos y a estudios de autopsia, fenómeno que se denomina atrofia senil, debida a la disminución del número de hepatocitos, a pesar de que para compensar esta pérdida estos aumentan su tamaño. Este proceso se inicia alrededor de los 50 años y se intensifica a medida que progresa la edad.
Examen Histológico del Hígado Normal en Ancianos
El examen histológico del hígado normal de los ancianos muestra:
- Un aumento del tamaño de los hepatocitos, con presencia en el citoplasma de lipofuscina, que es el producto terminal de la peroxidación lipídica en los lisosomas.
- Núcleos hipercromáticos, a menudo binucleados y con frecuencia vacuolados.
- Un aumento de la densidad del estroma conectivo portal.
Alteraciones en la Función Hepática
La exploración funcional del hígado revela en los ancianos distintas alteraciones como:
- Reducción del flujo sanguíneo hepático.
- Disminución de la capacidad fagocitaria de las células de Kupffer.
- Reducción de la actividad del citocromo P450.
Estas alteraciones funcionales pueden contribuir a la aparición de enfermedad hepática, ya sea inducida por agentes infecciosos o por fármacos. Las primeras se verían facilitadas por la reducción de la capacidad macrofágica del hígado y las segundas por déficits en el proceso de biotransformación de sustancias exógenas en las que interviene el citocromo P450. La reducción del flujo sanguíneo hepático tiene importancia en la metabolización de los fármacos cuya extracción se efectúa básicamente en el primer paso de la circulación a través del hígado. A pesar de estas alteraciones funcionales, persiste suficiente reserva funcional hepática para permitir la utilización de hígados de personas de edad avanzada para el trasplante.
Disminución del Flujo Sanguíneo Hepático y su Impacto
El flujo sanguíneo hepático se reduce aproximadamente un 35-50% con la edad, afectando el transporte de oxígeno y nutrientes hacia los hepatocitos, lo que disminuye la capacidad del hígado para metabolizar fármacos y toxinas. Este estudio demuestra, por primera vez, que los hígados de las ratas mayores sanas tienen una mayor resistencia vascular, lo que provoca una peor perfusión del hígado y un aumento de la presión portal. "Esto está provocado por varios cambios moleculares en las células del sinusoide hepático, junto con el deterioro en la función de los hepatocitos, el principal tipo de células del hígado", explica Jordi Gracia-Sancho, coordinador del estudio.
Impacto en el Metabolismo de Fármacos
La Fase I del metabolismo hepático (oxidación, reducción e hidrólisis) disminuye con la edad, afectando la eliminación de ciertos medicamentos. Sin embargo, la Fase II (conjugación con glucurónido y sulfato) se mantiene más estable, permitiendo la eliminación de ciertos compuestos sin cambios significativos. Por consiguiente, en las personas mayores algunos fármacos no son inactivados tan rápidamente como en las más jóvenes. Como resultado, una dosis de fármaco que no tendría efectos adversos en personas jóvenes puede tener reacciones adversas relacionadas con la dosis en las personas mayores. Por tanto, en las personas mayores a menudo es necesario reducir las dosis.
Implicaciones Clínicas
Los adultos mayores pueden presentar acumulación de medicamentos en el organismo, aumentando el riesgo de efectos secundarios y toxicidad. Medicamentos como benzodiacepinas, bloqueadores beta y algunos anestésicos deben ajustarse en dosis. En los ancianos es frecuente el consumo de 4 o más medicamentos ya sea porque tienen una o varias enfermedades, por medicamentos mal administrados o porque ellos o ellas se automedican, además el consumo frecuente de plantas medicinales y complementos alimenticios, uno de los órganos afectados por este exceso de sustancias que en un momento dado se convierten en sustancias tóxicas es el hígado y pueden generar daño hepático que pueden ser lesiones en el órgano como tal o afectar su funcionalidad. Algunos de los medicamentos que afectan son los que se utilizan para bajar los niveles de colesterol, para disminuir el dolor como el acetaminofén y los antibióticos como la amoxicilina, clindamicina y eritromicina. Con algunos fármacos se puede predecir el daño que generan en el hígado y en otros el daño se detecta después de un tiempo de haber consumido el medicamento.
Alteraciones en la Síntesis de Proteínas
Producción de Albúmina
La producción de albúmina se mantiene relativamente estable, aunque en algunos adultos mayores puede disminuir levemente. La albúmina es importante para mantener la presión oncótica y el transporte de sustancias en la sangre.
Producción de Factores de Coagulación
Algunos factores de coagulación pueden reducirse con la edad, afectando el equilibrio entre coagulación y fibrinólisis, lo que se traduce en un mayor riesgo de sangrados o trombosis, dependiendo de la predisposición del paciente.
Implicaciones Clínicas
Es importante monitorear parámetros de coagulación en adultos mayores y ajustar dosis de anticoagulantes como warfarina para evitar complicaciones.
Alteraciones en el Metabolismo de Carbohidratos
Resistencia Hepática a la Insulina
Con el envejecimiento, el hígado se vuelve menos sensible a la insulina, lo que favorece la hiperglucemia y el desarrollo de diabetes tipo 2. Además, puede aumentar la producción de glucosa hepática en ayuno, contribuyendo a niveles elevados de glucosa en sangre.
Implicaciones Clínicas
Los adultos mayores tienen mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Es importante monitorear la glucosa en sangre y adaptar la dieta para prevenir la resistencia a la insulina. El páncreas, encargado de secretar insulina, lo hace con menor rapidez, lo que puede desencadenar en una diabetes tipo II.
Cambios en el Metabolismo de Lípidos
Mayor Acumulación de Grasa en el Hígado
Existe una mayor predisposición al hígado graso no alcohólico (NAFLD), relacionado con la obesidad y la resistencia a la insulina. Esta condición puede progresar a esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y fibrosis hepática. La EHGNA es actualmente la enfermedad hepática más común en los adultos y también en los ancianos, ya que la prevalencia de los factores causales de esta enfermedad, la obesidad, la dislipemia y la diabetes tipo 2, ha aumentado de modo notable en el mundo desarrollado. Se trata de una enfermedad cuyo sustrato morfológico es el depósito de vacuolas grasas (triglicéridos), en mayor o menor cantidad, en el citoplasma de las células hepáticas. Una proporción inferior al 20% de los casos con esteatosis simple, presenta, además de la grasa, lesiones necroinflamatorias y fibrosis sinusoidal, configurando un patrón de esteatohepatitis, que es una lesión con potencial de progresión a la cirrosis hepática. Una gran proporción de cirrosis criptogenéticas parece corresponder a la fase final de una EHGNA que había pasado indiagnosticada.
Alteraciones en la Producción de Lipoproteínas
Los cambios en la síntesis de colesterol y triglicéridos pueden contribuir a la dislipidemia en adultos mayores.
Implicaciones Clínicas
Es fundamental evaluar la función hepática y el perfil lipídico en pacientes mayores. Controlar el peso y promover una dieta saludable es crucial para prevenir complicaciones metabólicas. El tratamiento exige la corrección farmacológica de las alteraciones metabólicas y aumentar la actividad física, como sería andar una hora tres o cuatro veces por semana. Por lo general, la EHGNA es a esta edad una enfermedad benigna, excepto en los pacientes que ya han desarrollado una cirrosis, y que están expuestos a presentar complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, y un carcinoma hepatocelular.
Reducción de la Capacidad Detoxificadora del Hígado
Menor Eliminación de Toxinas y Fármacos
La reducción del metabolismo hepático puede hacer que ciertos fármacos y sustancias tóxicas permanezcan más tiempo en el organismo. Esto aumenta la sensibilidad a alcohol y fármacos como benzodiacepinas, opioides y anestésicos.
Disminución de la Función de las Células de Kupffer
Las células de Kupffer, células inmunitarias del hígado, tienen una menor capacidad para eliminar bacterias y toxinas, lo que puede afectar la respuesta inmune hepática.
Implicaciones Clínicas
Los adultos mayores pueden tolerar menos el alcohol y ciertos medicamentos. Se debe ajustar la dosificación de fármacos y evitar el uso innecesario de medicamentos hepatotóxicos. También disminuye la capacidad del hígado para resistir las agresiones. Por lo cual las sustancias tóxicas para el hígado pueden ser más nocivas en las personas mayores que en las más jóvenes.
Disminución de la Capacidad Regenerativa Hepática
La atrofia del órgano se atribuye a una disminución de la capacidad regenerativa que impide la reposición de las células que mueren al finalizar su ciclo vital.
Reducción en la Proliferación de Hepatocitos
El hígado pierde parte de su capacidad para regenerarse tras lesiones o cirugías. Esto implica una recuperación más lenta ante enfermedades hepáticas o procedimientos quirúrgicos. La reparación de las células hepáticas dañadas es también más lenta en las personas mayores.
Mayor Susceptibilidad a Enfermedades Hepáticas
Puede haber una progresión más rápida de fibrosis, cirrosis y cáncer hepático en personas mayores con factores de riesgo. El envejecimiento provoca un empeoramiento más rápido y una peor respuesta a las diferentes terapias. "Las células de los hígados envejecidos son diferentes a las de los jóvenes y eso es lo que explicaría que las terapias de laboratorio desarrolladas en los últimos treinta años no se hayan podido traducir satisfactoriamente a la práctica clínica". "La firma molecular de los hígados envejecidos es diferente a la de los jóvenes, las células de este órgano responden de manera diferente, por lo que las dianas terapéuticas también han de ser diferentes", señala Gracia-Sancho, coordinador de los estudios, quien apunta que "dado que los pacientes que padecen las enfermedades hepáticas son personas envejecidas, la investigación debe realizarse con modelos preclínicos envejecidos, y no jóvenes como hacía hasta ahora. Por lo tanto, a partir de estos estudios queda claro y demostrado que "el envejecimiento provoca cambios profundos en los diferentes tipos de células del hígado, lo que hace que la firma molecular de ese órgano sea diferente a la de uno joven y ello afecta al comportamiento de las enfermedades del hígado, a la respuesta de sus células a estas patologías, provocando que estas enfermedades sean más prevalentes y agresivas", algo que ya se sospechaba pero no se había estudiado.
Implicaciones Clínicas
Evaluar regularmente la función hepática en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas. Evitar factores de riesgo como el alcohol, la obesidad y la exposición a toxinas. "Tanto la fibrosis hepática como la hipertensión portal son más graves en los animales de edad avanzada debido a cambios profundos en los diferentes tipos de células del hígado", explica Raquel Maeso-Díaz.
¿En realidad se regenera el hígado de una persona con cirrosis?
Enfermedades Hepáticas Comunes en Ancianos
Las enfermedades hepáticas más comunes en los ancianos son, al igual que en la población adulta más joven, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), las hepatopatías causadas por infección de los virus de la hepatitis, las hepatitis tóxicas y los tumores hepáticos. No existen enfermedades hepáticas específicas de la edad avanzada, pero las modificaciones anatómicas y funcionales del hígado ligadas al envejecimiento justifican cambios en la frecuencia y comportamiento clínico y evolutivo de algunas enfermedades hepáticas, en comparación con el que se observa en pacientes más jóvenes. La incidencia de la enfermedad hepática avanzada aumenta de forma drástica con la edad.
Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (EHGNA)
La EHGNA es actualmente la enfermedad hepática más común en los adultos y también en los ancianos, ya que la prevalencia de los factores causales de esta enfermedad, la obesidad, la dislipemia y la diabetes tipo 2, ha aumentado de modo notable en el mundo desarrollado. El diagnóstico de EHGNA debe sospecharse ante el hallazgo de un patrón hiperecogénico en la ecografía abdominal en un paciente que presenta una modesta elevación de las transaminasas, con un cociente AST/ALAT<1, asociado a la presencia de algunos de los factores de riesgo de esta enfermedad, como obesidad, dislipemia o diabetes. La enfermedad del hígado graso no alcohólico se ha convertido en la afección hepática más común, afectando a aproximadamente el 25 % de los adultos. La acumulación de grasa en el hígado puede progresar a inflamación, cicatrización y, finalmente, cirrosis. La obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico aumentan el riesgo.
Hepatitis C
Es la forma más común de hepatitis vírica en los ancianos, en quienes es de causa yatrogénica en la mayoría de las ocasiones. Las hepatitis agudas C suelen ser en los ancianos de origen nosocomial, adquiridas en algún procedimiento efectuado en medio hospitalario con material contaminado. El factor de riesgo más importante es haber recibido suero heparinizado extraído de un vial multiuso. La eliminación de las donaciones de sangre de donantes anti-VHC positivo ha eliminado desde 1990 las hepatitis postransfusionales. La hepatitis C, que a menudo se contrae hace décadas, puede causar daño hepático progresivo que ahora se manifiesta en personas mayores. Muchas personas desconocen que son portadoras del virus. Las pruebas y el tratamiento pueden prevenir su progresión. La reducción de la prevalencia de infecciones por el VHC en la gente mayor todavía se reducirá más en el futuro, ya que va disminuyendo el peso relativo de los diferentes factores de riesgo de adquirir una hepatitis C con la eliminación de las hepatitis postransfusionales y la reducción de la drogadicción parenteral en los países occidentales.
Hepatopatía Alcohólica
La enfermedad hepática relacionada con el alcohol es consecuencia del consumo excesivo de alcohol a lo largo de los años. Incluso el consumo moderado, que parecía seguro en etapas anteriores de la vida, puede dañar el hígado envejecido. El umbral del consumo nocivo disminuye con la edad.
Lesión Hepática Inducida por Medicamentos
La lesión hepática inducida por medicamentos se vuelve más común con la polifarmacia. Muchos medicamentos pueden dañar el hígado, especialmente cuando se combinan o se usan a largo plazo. Incluso medicamentos de venta libre como el acetaminofén pueden causar daño hepático.
Signos de Problemas Hepáticos en Adultos Mayores
La enfermedad hepática temprana no suele presentar síntomas. A medida que progresa, los síntomas pueden incluir fatiga, debilidad, pérdida de apetito, náuseas, malestar abdominal y pérdida de peso involuntaria. La ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos) indica una disfunción hepática significativa. La enfermedad hepática avanzada causa acumulación de líquido en el abdomen, confusión por la acumulación de toxinas, propensión a la aparición de hematomas y sangrado, y otros síntomas graves. La detección y el tratamiento tempranos previenen la progresión a estas etapas. Para el tratamiento de las enfermedades hepáticas en personas mayores debe hacer una serie de exámenes y conocer los síntomas ya que se pueden solapar, sobre todo si el anciano padece otras patologías como diabetes o hipertensión o enfermedades cardiovasculares.
Protección de la Salud Hepática en la Edad Avanzada
Proteger la salud del hígado es fundamental para el bienestar general en la edad avanzada.
Recomendaciones Clave
- Limitar el consumo de alcohol: Los límites de consumo seguro disminuyen con la edad. Se debe considerar reducir o eliminar el consumo de alcohol, especialmente si existen otros factores de riesgo hepático.
- Mantener un peso saludable: Bajar de peso reduce la grasa hepática y puede revertir la enfermedad del hígado graso en sus etapas iniciales. Incluso una pérdida de peso moderada ofrece beneficios. Combinado con ejercicio, el control de peso es el principal tratamiento para el hígado graso.
- Usar los medicamentos con cuidado: Es crucial seguir las instrucciones de dosificación con precisión. Se debe evitar mezclar medicamentos con alcohol e informar al médico sobre todos los medicamentos, incluidos los suplementos. Hay que tener especial cuidado con el acetaminofén y mantenerse por debajo de la dosis máxima diaria.
- Hacerse la prueba de hepatitis C: Los CDC recomiendan una prueba única para todos los adultos nacidos entre 1945 y 1965. Actualmente existen tratamientos eficaces que curan la hepatitis C y previenen su progresión a cirrosis y cáncer de hígado.