A medida que una persona envejece, tienen lugar una serie de cambios en todo el tracto genitourinario. El envejecimiento trae consigo numerosas alteraciones fisiológicas que afectan directamente al sistema urinario y a las estructuras del aparato urogenital, como los riñones, el sistema nervioso central, el aparato urinario inferior, la próstata o la vagina, aumentando el riesgo de padecer incontinencia. Estos cambios fisiológicos no siempre implican enfermedad, pero sí aumentan la probabilidad de desarrollar síntomas que afectan la micción, el control vesical o la función renal, por lo que la urología geriátrica se ha consolidado como una subespecialidad clave dentro del cuidado integral del adulto mayor.
Cambios Renales Específicos con la Edad
Los riñones, órganos vitales para la "limpieza" de la sangre, experimentan una parte importante de los cambios con el envejecimiento. Su función es compleja, incluyendo la secreción hormonal y una regulación crucial. Con el paso del tiempo, los riñones pierden peso, la cantidad de tejido renal se reduce y la velocidad de filtración de desechos disminuye gradualmente en la mayoría de las personas.
Función Glomerular
El filtrado glomerular en el adulto mayor sano se reduce, estimándose en alrededor de 50 ml/min/1,73 m², lo que representa una disminución significativa en comparación con los 112 ml/min/1,73 m² observados en la población joven. Esta diferencia se justifica a raíz del proceso de glomerulosclerosis senil. Los vasos sanguíneos que irrigan el riñón pueden endurecerse y las arterias que afluyen a los glomérulos se hacen más gruesas, lo cual reduce la función de estos. Esto explica la necesidad de ajustar la dosis de los fármacos al filtrado glomerular senil y la posible sobrecarga hídrica o salina ante un aporte excesivo.
Respecto al manejo de la creatinina, en el grupo joven existe una secreción neta, mientras que en el muy anciano puede interpretarse como una reabsorción neta de creatinina. Se ha esgrimido la hipótesis de que los cambios tubulares estructurales seniles tornan el túbulo proximal más permeable y susceptible a presentar la retrofiltración de la creatinina. Además, en los muy ancianos, un estado de expansión de volumen aumenta significativamente el aclaramiento de creatinina, mientras que la contracción de volumen lo reduce, incrementando el patrón senil de reabsorción tubular de creatinina.
Reserva Renal
La reserva renal, que es la capacidad del riñón de incrementar su filtrado glomerular basal en al menos un 20% tras una sobrecarga proteica oral, se encuentra respetada en el adulto mayor, pero su magnitud es significativamente menor en comparación con los jóvenes (40% frente a 90%, respectivamente). Este fenómeno depende de diversos mecanismos fisiológicos renales, muchos de los cuales están disminuidos en el anciano.
Función Tubular Proximal
La funcionalidad del segmento tubular proximal muestra un bajo impacto de la senescencia. Los niveles plasmáticos de eritropoyetina, un reflejo de la actividad de las células intersticiales peritubulares proximales, no muestran diferencias significativas entre jóvenes y muy ancianos. De manera similar, la reabsorción tubular de fósforo, la excreción tubular de ácido úrico y la reabsorción selectiva de sodio en el segmento proximal permanecen conservadas en ambos grupos.
Función del Asa de Henle
En los adultos mayores se documenta una disminución en la reabsorción de sodio en el asa ascendente gruesa de Henle. Esta menor reabsorción local de sodio conduce a una disminución del aclaramiento de agua libre, con la consiguiente incapacidad para diluir la orina, y a un deterioro de la tonicidad medular renal, lo que ocasiona una reducción en la capacidad de reabsorción del agua libre por parte de los túbulos colectores en estado de antidiuresis.
El aclaramiento de agua libre es significativamente menor en los muy ancianos en comparación con los jóvenes. La reabsorción local de sodio también es significativamente menor en este grupo. Estudios han documentado una reducción significativa en el número de cotransportadores sodio-potasio-2 cloro (NKCC2), que propician la reabsorción de sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio. En situaciones de expansión de volumen, se observa un aumento en la excreción fraccional de sodio, cloro, magnesio y calcio, con sus consecuencias clínicas como hipovolemia e hiponatremia.
Función Tubular Distal y Colector
La funcionalidad tubular distal, estudiada mediante la prueba de furosemida, revela que la excreción de potasio post-infusión es significativamente más baja y tardía en el adulto mayor, a pesar de niveles de aldosterona paradójicamente más elevados. Esto sugiere una resistencia a la aldosterona y explica la facilidad con que este grupo desarrolla hiperpotasemia. Las excreciones fraccionales promedio de sodio y cloro post-furosemida también son más bajas en el anciano, lo que puede deberse a una reducción basal de la reabsorción en el asa de Henle.
En cuanto a la acidificación distal, aunque los valores de pH urinario no difieren basalmente, el tiempo para alcanzar la máxima acidificación post-furosemida es significativamente más lento en el adulto mayor. Respecto al manejo tubular de la urea, la excreción fraccional de urea (EFU) es significativamente mayor en los muy ancianos sanos, tanto en estado de contracción como de expansión de volumen. Esta elevación en la excreción de urea podría deberse a una menor reabsorción en el túbulo distal, contribuyendo a la hipouremia, hipotonicidad medular y nocturia características del anciano.
Cambios en el Tracto Urinario Inferior y Aparato Reproductor
Además de los riñones, otras estructuras del sistema genitourinario también experimentan alteraciones significativas con el envejecimiento, afectando la calidad de vida de los adultos mayores.
Uréteres
Los uréteres, conductos que transportan la orina desde los riñones a la vejiga, experimentan cambios muy leves con la edad.
Vejiga
La vejiga sufre transformaciones importantes. La cantidad máxima de orina que puede contener disminuye debido a que la pared de la vejiga cambia, el tejido elástico se vuelve más rígido y la vejiga se torna menos elástica. Los músculos de la vejiga también se debilitan, lo que dificulta su control. La capacidad de la persona para demorar la micción después de sentir la primera necesidad de orinar se reduce, y disminuye la velocidad del flujo de orina hacia la uretra.
Con la edad, el número de contracciones esporádicas de los músculos de la vejiga que no quedan bloqueadas por el control cerebral y medular aumenta, lo que a veces conduce a episodios de incontinencia urinaria. La cantidad de orina que permanece en la vejiga después de la micción (orina residual) también aumenta, lo que resulta en la necesidad de orinar con más frecuencia, despertarse para orinar y un mayor riesgo de infecciones de las vías urinarias (ITU).
Uretra
En las mujeres, la uretra reduce su tamaño y su revestimiento se vuelve más fino. Estos cambios en la uretra disminuyen la capacidad del esfínter urinario para cerrarse herméticamente, aumentando el riesgo de incontinencia urinaria. La razón de estas alteraciones parece ser una disminución en el nivel de estrógenos durante la menopausia.
Próstata (Hombres)
En los hombres, la glándula prostática tiende a agrandarse con la edad, a partir de los 50-55 años, lo que puede causar una obstrucción progresiva del flujo urinario, un fenómeno conocido como hiperplasia benigna de próstata (HBP). Esto puede generar problemas relacionados con la micción.
Aparato Reproductor Femenino y Suelo Pélvico
En las mujeres, la menopausia y la disminución severa de hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) producen una atrofia de los órganos reproductores como los ovarios, el útero y las trompas de Falopio, que disminuyen de tamaño. Esta atrofia vaginal puede provocar disfunción vesical e incontinencia. Los cambios musculares y el debilitamiento del suelo pélvico, comunes en mujeres posmenopáusicas, pueden causar que la vejiga o la vagina se caigan de posición (prolapso), afectando también el control vesical y aumentando el riesgo de incontinencia.
Sistema Nervioso Central y Control Vesical
El proceso de envejecimiento conlleva cambios en el sistema nervioso central, lo que puede afectar la capacidad de los controles cerebrales para bloquear las contracciones esporádicas de la vejiga, contribuyendo a la incontinencia urinaria. Múltiples condiciones geriátricas asociadas a la lesión de la sustancia blanca cerebral también pueden influir en el control vesical.
Implicaciones Clínicas y Funcionales de los Cambios Fisiológicos
A pesar de las alteraciones relacionadas con la edad, en una persona sana que envejece, se conserva una funcionalidad renal suficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Sin embargo, los cambios reducen la reserva funcional renal disponible, lo que significa que ambos riñones pueden necesitar trabajar con casi toda su capacidad para llevar a cabo todas las funciones normales. Por tanto, incluso el daño más pequeño en uno o ambos riñones puede suponer una pérdida significativa de la funcionalidad renal.
La combinación de estos cambios fisiológicos en todo el aparato genitourinario aumenta el riesgo de padecer ciertas patologías urológicas comunes en la tercera edad, como la incontinencia urinaria, la hiperplasia benigna de próstata, las infecciones urinarias, el prolapso de órganos pélvicos en mujeres y un aumento en la incidencia de cánceres urológicos. Es esencial comprender estos cambios para un abordaje adecuado que mejore la calidad de vida del adulto mayor.
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