Cambios en los Ovarios del Adulto Mayor

Como todos los órganos de nuestro cuerpo, el ovario presenta a lo largo de la vida cambios que no solo afectan a su tamaño, sino también a su función. Los ovarios están situados entre el útero y las trompas. La fertilidad femenina comienza a disminuir a partir de los 25 años y de forma más marcada después de los 40, cuando las probabilidades de concebir se reducen drásticamente.

Evolución del tamaño y características de los ovarios desde el nacimiento hasta la menopausia

El ovario al nacer y durante la infancia

Al nacimiento, la recién nacida presentará, en condiciones normales, dos ovarios. Cada uno de ellos medirá 1 cm de diámetro, pesará unos 250-350 mg y contendrá todas las células que en los años posteriores se ovularán en los sucesivos ciclos menstruales (400 a 500 ovulaciones a lo largo de 35 a 40 años). Esto implica que el óvulo que mes a mes es madurado, ovulado y recogido por la trompa tiene la misma edad de la mujer. Durante la infancia, el ovario habrá aumentado progresivamente su tamaño, multiplicando unas diez veces su peso.

La pubertad y la etapa fértil

En la pubertad, y debido a complejos cambios hormonales, comenzarán las primeras ovulaciones. El tamaño medio de los ovarios en la mujer adulta, medido mediante ecografía vaginal en tres dimensiones (largo, ancho, grueso), es de unos 40 x 30 x 20 mm. Expresado en volumen, equivaldría a unos 4-6 ml. Varía de forma fisiológica a lo largo de cada ciclo ovárico por el crecimiento del folículo dominante. Se sabe que el tamaño tiene relación con el número de óvulos potenciales de los que se dispondrán a lo largo de la etapa fértil de la vida. Una mujer joven con ovarios pequeños tiene mayor probabilidad de tener dificultad para obtener un embarazo evolutivo normal. El tener ovarios grandes no implica ser más fértil; por ejemplo, el tamaño puede estar aumentado por la presencia de quistes o tumores. Con mayor frecuencia está aumentado en las mujeres con el denominado ovario poliquístico. El total de folículos que contiene un ovario guarda relación con su tamaño: a mayor número de folículos, mayor tamaño, y viceversa.

La menopausia y los cambios en la vejez

Con el paso del tiempo, el ovario pierde óvulos hasta que se produce el cese de las ovulaciones y la mujer entra en la fase que se conoce como menopausia. Alrededor de la menopausia, los cambios en los órganos reproductores femeninos se producen rápidamente. La menopausia se define como 1 año completo después del último período menstrual, momento en el que los ciclos menstruales desaparecen y los ovarios dejan de producir estrógenos. La menopausia suele ocurrir naturalmente, con mayor frecuencia después de los 45 años, con un rango de edad normal entre 45 y 55 años. Los signos y síntomas son diferentes en cada mujer, pero lo más probable es que se experimenten algunas irregularidades en los períodos menstruales antes de que se corten, como periodos más frecuentes al principio y luego ausencias ocasionales, o periodos más prolongados o breves y cambios en la cantidad de flujo menstrual. El ovario posmenopáusico tiene un tamaño medio de 20 x 7,5 x 10 mm. Después de la menopausia, el útero, las trompas uterinas y los ovarios disminuyen de tamaño.

Impacto de la menopausia en el organismo femenino

La menopausia es un proceso biológico natural, pero sus síntomas físicos y cambios emocionales pueden alterar el sueño, disminuir la energía o afectar la salud emocional. Con la menopausia, los ovarios dejan de producir las hormonas estrógeno y progesterona, y también de liberar óvulos, lo que impide futuros embarazos. Cualquier sangrado que suceda más de 1 año después de la última menstruación no es normal y debe ser valorado por un proveedor de atención médica. A medida que los niveles hormonales bajan, se producen otros cambios en el aparato reproductor:

• Las paredes vaginales se vuelven más delgadas, secas, menos elásticas y es posible que se irriten, lo que puede hacer que el sexo sea doloroso.
• Aumenta el riesgo de infecciones por candidiasis vaginal.
• El tejido genital externo disminuye y se adelgaza, y puede irritarse.
• Disminución del tejido mamario.
• Menor deseo (libido) y respuesta sexual.

Otros cambios comunes asociados al envejecimiento

Además de los cambios específicos en el aparato reproductor, la menopausia y el envejecimiento general pueden provocar:

• Síntomas de menopausia como sofocos, cambios en el estado de ánimo, dolores de cabeza y problemas para dormir, que pueden persistir durante años.
• Problemas con la memoria a corto plazo.
• Aumento del riesgo de pérdida ósea (osteoporosis).
• Cambios del aparato urinario, como frecuencia y urgencia para orinar y aumento del riesgo de infección urinaria.
• Pérdida de tono en los músculos púbicos, lo que provoca que la vagina, el útero o la vejiga se descolguen (prolapso), causando a veces sensación de presión pélvica o de plenitud. Pueden formar una protuberancia en la abertura de la vagina y causar dificultad para orinar o pérdida del control de la micción o de las deposiciones (incontinencia). Las mujeres que han tenido hijos presentan una mayor probabilidad de sufrir estos problemas, pero pueden afectar a cualquier mujer.

La menopausia se define como el momento que marca el final de los ciclos menstruales, el final de la regla. No tener el período durante la perimenopausia es frecuente y esperable. La regla suele saltarse un mes y regresar, o saltarse varios meses y luego comenzar ciclos mensuales nuevamente durante unos meses. La menopausia puede ser inducida por una cirugía para extirpar los ovarios (ooforectomía), lo que provoca la menopausia inmediata y es probable que se presenten sofocos y otros signos y síntomas. Tras una histerectomía (cirugía para extirpar el útero), no provoca la menopausia de inmediato, ya que los ovarios todavía liberan óvulos y siguen produciendo estrógeno y progesterona. Tratamientos de radioterapia o quimioterapia también pueden inducir la menopausia, aunque después de la quimioterapia, la interrupción de la menstruación (y de la fertilidad) no siempre es permanente, y la radioterapia solo afecta la función ovárica si la radiación se dirige a los ovarios.

El ovario como "máquina del tiempo": envejecimiento acelerado

El ovario es una máquina del tiempo que viaja al futuro y llega a la vejez antes que el resto del cuerpo. Al nacer, cada ovario contiene alrededor de un millón de folículos, pequeños sacos llenos de líquido que contienen óvulos inmaduros. Pero la disminución de estos folículos es inmediata e incesante. En la pubertad, solo quedan unos 300 mil folículos. A los 40 años, la gran mayoría ya han desaparecido, y a los 51, la edad promedio de la menopausia en Estados Unidos y Latinoamérica, prácticamente no queda ninguno.

Los humanos son una rareza en este sentido, ya que la mayoría de los mamíferos siguen siendo fértiles hasta el final de sus vidas; las únicas especies conocidas que experimentan la menopausia de forma natural son los humanos y algunas ballenas. En los humanos, la pérdida de hormonas durante la menopausia desencadena una serie de efectos negativos para la salud: los huesos se vuelven quebradizos, el metabolismo se hace más lento y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, derrames cerebrales y demencia. Paradójicamente, las mujeres viven más que los hombres en promedio, pero pasan más años con una mala salud. Las consecuencias del envejecimiento reproductivo son profundas y, sin embargo, no se comprende lo más básico: qué lo pone en acción, por qué varía tanto de una persona a otra, o por qué aparece tan pronto. Por otra parte, tener ovarios en funcionamiento durante más tiempo parece conllevar beneficios para la longevidad. Un estudio con 16 mil mujeres descubrió que una menopausia más tardía aumentaba las probabilidades de vivir hasta los 90 años.

Investigación sobre el envejecimiento ovárico

A pesar de que la mitad de la población mundial experimenta el envejecimiento ovárico, incluido en mujeres cisgénero y personas trans y no binarias, el persistente sesgo de género en la ciencia significa que sigue siendo un campo poco estudiado. Pero esto está empezando a cambiar. Investigadores están buscando comprender por qué los ovarios parecen estar estrechamente relacionados con la salud y la longevidad. Desvelar estos misterios podría significar prolongar los años reproductivos de una persona, y posiblemente su vida, retrasando la menopausia.

Recientemente, en la Universidad de Columbia, la genetista Yousin Suh y sus colegas han recopilado y analizado células extraídas de los ovarios de mujeres en sus veinte, cuarenta y cincuenta años que aún no han llegado a la menopausia. Lo que descubrieron les sorprendió. Las células de los ovarios de mujeres de mediana edad con frecuencia se parecían a las células de otros tejidos de personas de setenta años o más. En un tipo de célula tras otro, el equipo de Suh halló señales inconfundibles de envejecimiento, como ADN dañado y mitocondrias disfuncionales, las centrales energéticas de las células. La comunicación entre las células se interrumpió y dejaron de dividirse. Un regulador clave del crecimiento y el metabolismo celular, llamado mTOR, también estaba hiperactivo. El exceso de mTOR se asocia al cáncer y al envejecimiento, y los medicamentos que lo inhiben se utilizan para frenar el crecimiento tumoral. Para Suh, se trataba de una prueba "clarísima" de que el ovario envejece más rápido que el resto del cuerpo a nivel molecular y celular.

Potenciales tratamientos para el envejecimiento ovárico

El descubrimiento de mTOR fue particularmente intrigante. Ya se ha demostrado que el bloqueo de esta proteína aumenta la esperanza de vida en moscas, gusanos y ratones. Ahora Suh se pregunta si los mismos beneficios podrían aplicarse a los ovarios humanos. En la Universidad Northwestern de Illinois, Kara Goldman, profesora asociada de obstetricia y ginecología, también estudió la relación entre mTOR y el envejecimiento ovárico. Le interesaba saber si los inhibidores de mTOR podrían proteger los ovarios contra la pérdida de fertilidad causada por la quimioterapia. En un estudio de 2017, administró los medicamentos a ratones hembra por lo demás sanos que también fueron tratados con quimioterapia. Se esperaba que los animales tratados con mTOR estuvieran mejor protegidos contra el daño ovárico que aquellos que solo recibieron quimioterapia. Y funcionó. Ambos grupos perdieron folículos a causa de la quimioterapia, pero los ratones que recibieron inhibidores de mTOR conservaron más folículos, y esos especímenes llegaron a tener más del doble de crías. Es decir, los fármacos parecían preservar los ovarios.

Goldman llevó la investigación un paso más allá para comprobar si estos medicamentos podían potenciar la fertilidad en ratones sanos. Administró dosis orales diarias de inhibidores de mTOR a ratones hembra durante cuatro semanas, a partir de la edad adulta. Cuando estos animales se aparearon, procrearon el doble de crías en un periodo de siete meses que un grupo de control que no recibió los fármacos, lo que sugiere que se reproducían mejor que los ratones no tratados. Ella y su equipo también querían asegurarse de que los medicamentos no tuvieran efectos secundarios negativos: un fármaco que se utilizara en personas normalmente sanas para prolongar la vida útil de sus ovarios tendría que ser extremadamente seguro. Su equipo controló la salud y la fertilidad de los ratones tratados, así como de su descendencia de primera y segunda generación, y hasta ahora no ha detectado efectos nocivos.

Para averiguar si sucederá lo mismo con los humanos, Suh y su colaborador Zev Williams iniciaron un estudio para comprobar si el medicamento rapamicina, un inhibidor de mTOR, puede retrasar el envejecimiento de los ovarios. Planean reclutar a 50 mujeres de entre 30 y 40 años que no planeen tener más hijos. Durante un año, la mitad tomará diariamente pastillas de rapamicina y la otra un placebo. Después, los investigadores comprobarán el número de óvulos sanos que les quedan. Su esperanza es que el grupo que toma rapamicina tenga más óvulos, lo que significaría que sus ovarios envejecen a menor velocidad de lo normal.

El hecho de que los ovarios envejezcan mucho más rápido que otros tejidos corporales también los convierte en un valioso instrumento para probar medicamentos antienvejecimiento. Este tipo de estudios podrían aportar información en un plazo de tiempo mucho más corto que los realizados en otros tejidos del organismo, lo que podría influir en el envejecimiento tanto de las mujeres como de los hombres. En definitiva, Goldman ve un futuro en el que las mujeres tomarían estos fármacos a una edad aún más temprana, no solo para proteger la fertilidad, sino para prolongar la salud de los ovarios.

El sesgo de género en la investigación sobre el envejecimiento

Nadie sabe a ciencia cierta si es posible mantener los ovarios en funcionamiento durante más tiempo, ni si eso conducirá a una vida más larga y saludable. La brecha de género juega como causa y consecuencia dentro del cambio ambiental, y buscar la equidad es vital para el futuro de la humanidad. El problema del sesgo de género en la investigación sobre el envejecimiento es notable. Tradicionalmente, los investigadores han recurrido demasiado a animales de laboratorio machos y han excluido con frecuencia a las mujeres de los estudios médicos y toxicológicos, al generalizar a dicho género a partir de datos obtenidos de hombres. Hoy en día, los ensayos clínicos están más equilibrados en cuanto al género y, en 2014, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos anunciaron una iniciativa para equilibrar el sexo en los estudios con células y animales. Aun así, queda mucho por hacer. Esta área ha sido ignorada por la comunidad de investigación biomédica durante mucho tiempo, pero el campo del envejecimiento reproductivo femenino está recibiendo, por fin, la atención que merece.

Hipótesis sobre la menopausia y su significado evolutivo

Quizá el mayor misterio de la menopausia sea por qué los seres humanos la experimentan. La 'hipótesis de la abuela', un concepto propuesto en la década de 1960, sugiere un beneficio evolutivo. Sostiene que la menopausia permite a las mujeres mayores cuidar de sus nietos, aumentando así las posibilidades de supervivencia de sus parientes y garantizando la continuidad de su propio linaje. Mediante el estudio de las orcas, que también experimentan la menopausia, los investigadores han descubierto que la presencia de una abuela viva aumenta las posibilidades de supervivencia de una cría. Si la teoría es correcta, este mecanismo evolutivo podría seguir siendo útil para las familias humanas, pero no tanto para el individuo. Los seres humanos viven más años y forman familias más tarde que nunca. Las personas nacidas hoy pueden vivir tanto tiempo después de la menopausia como antes. La realidad es que la edad de la menopausia está reñida con la vida moderna.

Cirugía ginecológica en el adulto mayor: un estudio de caso

La anciana, incluso mayor de 90 años, tolera bastante bien el estrés quirúrgico. En el año 2000, la esperanza media de vida en España era de 85 años. Si la menopausia ocurre por término medio a los 50 años, supone que aún queda un tercio de la vida por vivir, más de 30 años. El 40% de las mujeres son menopáusicas, lo que genera una necesidad y demanda de calidad de vida junto al tratamiento de sus enfermedades. Hay que prevenir el cáncer de mama, de ovario y de colon, y atender otros aspectos como el cardiovascular (la enfermedad coronaria y el ictus son la primera causa de muerte en ancianas), el sistema nervioso central (enfermedad de Alzheimer), la osteoporosis y la atrofia genital y urinaria.

Se presentó una serie de 47 casos de mujeres mayores de 80 años a las que se practicó cirugía ginecológica durante 6 años (1997-2002) en el Servicio de Ginecología del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia. Fueron operaciones mayores en 32 (68,66%) casos y operaciones menores en 15 (31,91%).

Características de las pacientes

La edad media de las pacientes fue 82,38 (80-99) años. La paridad media fue 3,16 (0-11). La edad media a la menarquia fue 13,4 (10-16) años, y la edad media a la menopausia fue 49 (30-56) años. La estancia hospitalaria media fue de 3,72 (entre 1 y 15) días. Hubo diferencias significativas al comparar ambos grupos de operaciones en la edad de la menarquia (p < 0,001) y en la estancia hospitalaria (p < 0,001), lógicamente menor en las operaciones menores.

Antecedentes médicos y motivos de consulta

Hubo antecedentes médicos en el 76,59% de los casos, siendo el más frecuente la hipertensión arterial (HTA) en el 48,93%; la demencia senil se presentó en el 4,25%. Los motivos de consulta más frecuentes fueron:

• El bulto genital, en el 42,55% de los casos.
• La metrorragia senil, en el 27,65% de los casos.
• Los tumores, en el 14,89% de los casos.

Diagnósticos y procedimientos quirúrgicos

Los diagnósticos principales fueron:

• Prolapso uterino + cistorrectocele, en el 46,8% de los casos.
• Adenocarcinoma de endometrio, en el 19,14% de los casos.
• Cáncer de ovario, en el 8,51% de los casos.
• Cáncer de vulva, en el 6,38% de los casos.

Las intervenciones quirúrgicas principales fueron:

• Histerectomía vaginal + plastias y plastias solas, en el 44,68% de los casos.
• Laparotomías, en el 4,25% de los casos.
• Laparoscopias quirúrgicas, en el 23,40% de los casos (con histerectomías + anexectomías bilaterales + linfadenectomías por cáncer de endometrio, o biopsias en carcinomatosis peritoneales de cáncer de ovario).

Complicaciones y mortalidad

Hubo una (2,12%) reintervención por hemoperitoneo en un cáncer de endometrio, y la paciente falleció por fallo multiorgánico. Las complicaciones se presentaron en el 14,89% de los casos, y las transfusiones en el 6,38%. La mortalidad global fue del 21,27% (10 casos).

Cambios endocrinos en el adulto mayor más allá de los ovarios

El sistema endocrino está conformado por órganos y tejidos productores de hormonas. Estas son químicos naturales producidos en un lugar, secretados dentro del torrente sanguíneo y luego utilizados por otros órganos y sistemas destinatarios, controlando los órganos destinatarios. Algunos sistemas orgánicos poseen sus propios sistemas de control interno en lugar de las hormonas o junto con ellas. A medida que envejecemos, se presentan cambios naturales en la forma en la que se controlan los sistemas corporales. Algunos tejidos destinatarios se vuelven menos sensibles a la hormona que los controla, y la cantidad de hormonas producidas también puede cambiar. Los niveles sanguíneos de algunas hormonas aumentan, los de otras disminuyen y los de algunas otras permanecen inalterados. Las hormonas también se descomponen (metabolizan) más lentamente. Muchos de los órganos que producen hormonas son controlados por otras hormonas. El envejecimiento también provoca cambios en este proceso; por ejemplo, un tejido endocrino puede producir menos de sus hormonas de lo que lo hacía a una edad más joven o puede producir la misma cantidad, pero a una tasa más lenta.

Cambios específicos en las glándulas endocrinas

Con el paso de los años se pueden modificar los sistemas de control; algunas veces los órganos son menos sensibles a las hormonas o la cantidad de hormonas producidas puede variar, para abajo o hacia arriba. La aparición de enfermedades crónicas que producen daño y se acumulan a lo largo de la vida incrementa el deterioro de órganos que se produce de manera natural con el envejecimiento. Se considera que el cambio es por el envejecimiento cuando el fenómeno es evidente en todos los miembros de la especie, cuando es progresivo en el tiempo y es de naturaleza regresiva. Algunos de estos cambios incluyen la disminución de la síntesis proteica, la pérdida de masa muscular con la consecuente disminución de la fuerza y alteración de la función, la disminución de la densidad ósea, la progresiva esclerosis de arterias y tejido conectivo que pueden llevar a la alteración del estado de salud y limitan una vida activa y autónoma.

• Hipotálamo: Se encuentra en el cerebro y produce hormonas que controlan las demás estructuras en el sistema endocrino. La cantidad de estas hormonas reguladoras permanece casi igual, pero la respuesta por parte de los órganos endocrinos puede cambiar.
• Hipófisis: Ubicada justo debajo o en el cerebro, alcanza su tamaño máximo en la mediana edad y luego se vuelve gradualmente más pequeña. Consta de dos partes: la posterior almacena hormonas producidas en el hipotálamo, y la anterior produce hormonas que afectan el crecimiento, la glándula tiroidea (hormona estimulante de la tiroides o TSH), la corteza suprarrenal, los ovarios, los testículos y las mamas.
• Glándula tiroidea: Localizada en el cuello, produce las hormonas que ayudan a controlar el metabolismo. Con la edad, puede volverse protuberante (nodular). El metabolismo disminuye con el tiempo, comenzando alrededor de los 20 años de edad. Aunque las hormonas tiroideas se producen y se descomponen a la misma tasa, las pruebas de función tiroidea suelen ser normales. En algunas personas, los niveles de hormonas tiroideas pueden elevarse, lo que aumenta el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares.
• Paratiroides: Cuatro glándulas pequeñas ubicadas alrededor de la tiroides. La hormona paratiroidea afecta los niveles de calcio y fosfato, que influyen en la fortaleza ósea. Los niveles de estas hormonas se elevan con la edad, lo cual puede contribuir a la osteoporosis.
• Páncreas: Produce insulina, que ayuda al azúcar (glucosa) a ir desde la sangre hasta el interior de las células para ser utilizada como energía. El nivel promedio de glucosa en ayunas se eleva de 6 a 14 miligramos por decilitro (mg/dL) cada 10 años después de los 50 años conforme las células se vuelven menos sensibles a los efectos de la insulina. Un nivel de 126 mg/dL o más indica diabetes mellitus.
• Glándulas suprarrenales: Localizadas justo encima de los riñones. La corteza suprarrenal produce las hormonas aldosterona, cortisol y dehidroepiandrosterona (DHEA). La secreción de aldosterona disminuye con la edad, lo que puede contribuir al mareo y a un descenso en la presión arterial con los cambios súbitos de posición (hipotensión ortostática). La secreción de cortisol también disminuye, pero su nivel en sangre permanece casi igual. Los niveles de DHEA también disminuyen, aunque los efectos de esta caída en el cuerpo no son claros.
• Ovarios y testículos: Producen las células reproductivas y las hormonas sexuales que controlan las características sexuales secundarias. Con la edad, los hombres a menudo presentan un nivel reducido de testosterona, y las mujeres presentan menores niveles de estradiol y otras hormonas de estrógenos después de la menopausia.

Efecto de los cambios hormonales

En términos generales, con la edad algunas hormonas disminuyen, otras permanecen sin cambios y algunas aumentan. Entre las que usualmente disminuyen están la aldosterona y la calcitonina. En las mujeres, los niveles de estrógeno y prolactina disminuyen de manera considerable. Las hormonas que normalmente permanecen invariables o que solo disminuyen ligeramente incluyen el cortisol, la epinefrina, la insulina y las hormonas tiroideas T3 y T4. Los niveles de testosterona generalmente disminuyen gradualmente a medida que los hombres envejecen. Entre las hormonas que se pueden incrementar están la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).

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