El progresivo envejecimiento de la población es un fenómeno global que se asocia a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, muchas de las cuales se presentan de forma simultánea. Esta multimorbilidad, a su vez, ocasiona la prescripción de un elevado número de medicamentos, lo que se conoce como polimedicación o polifarmacia. La combinación de estos factores condiciona una mayor frecuencia de efectos adversos, interacciones farmacológicas, ingresos hospitalarios, una peor calidad de vida y, a menudo, una falta de cumplimiento terapéutico. Comprender la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en esta población vulnerable se ha convertido en un objetivo primordial en la atención sanitaria.
El Fenómeno del Envejecimiento Poblacional
Definición de Adulto Mayor y Etapas de la Vejez
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un adulto mayor es toda aquella persona mayor de 60 años. Si bien tradicionalmente se ha considerado a una persona mayor a partir de los 65 años, coincidiendo con la edad de jubilación, esta edad se considera hoy demasiado temprana para tal consideración en países con altas esperanzas de vida. Por ello, es más razonable elevar este límite y distinguir entre la prevejez (65 a 74 años), la vejez propiamente dicha (75 a 90 años), y los grandes mayores (por encima de los 90 años).
Transición Demográfica y Epidemiológica
El envejecimiento demográfico es un fenómeno significativo en el mundo desarrollado, impulsado por políticas sanitarias y de salud pública exitosas. Hace siete décadas, había 205 millones de personas en el mundo con más de 60 años; para 2050, se esperan 2100 millones. De igual forma, el número de personas con más de 80 años pasará de 100 millones hace dos décadas a posiblemente 400 millones en 2050.
La transición demográfica actual se caracteriza por tasas de natalidad bajas y un ligero aumento de la mortalidad debido al envejecimiento de la población, lo que genera un crecimiento vegetativo negativo y un aumento de la esperanza de vida. En España, por ejemplo, la esperanza de vida en 2023 fue de 84 años globalmente (81,2 años para varones y 86,7 años para mujeres), con aproximadamente 9 millones de personas por encima de 65 años (20% del total) y unos tres millones por encima de 80 años (6% del total).
Paralelamente, ha surgido la transición epidemiológica, donde las enfermedades infecciosas han cedido paso a las de curso crónico, como las enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas y el cáncer. Esta cronicidad, aunque no exclusiva del envejecimiento, se magnifica en la vejez.
La confluencia de estos cambios demográficos y epidemiológicos da lugar a la transición clínica, caracterizada por un paciente, generalmente mayor de 75 años, con comorbilidad, posible deterioro funcional o fragilidad, que demanda un alto porcentaje de recursos en salud. Este grupo poblacional consume el 70% del gasto farmacéutico, representa el 40% de las consultas de atención primaria y del 40 al 50% de las estancias hospitalarias.
Polimedicación: Concepto y Prevalencia
Definiciones Cuantitativas y Cualitativas
La polimedicación o polifarmacia se define, cualitativamente, como el hecho de tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, pudiendo existir una polimedicación inadecuada o adecuada. Cuantitativamente, el criterio más extendido para definir la polifarmacia es el consumo de 5 o más fármacos. La polifarmacia extrema o hiperpolifarmacia se refiere al empleo de 10 o más medicamentos. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 2009 también considera polimedicación al consumo de más de 5 fármacos durante al menos 6 meses.
La Polimedicación Apropiada
Más allá de la cantidad, la calidad de la prescripción es crucial, dando relevancia al término de polimedicación apropiada. Este concepto reconoce que los pacientes pueden beneficiarse de múltiples medicamentos siempre que la prescripción se base en la mejor evidencia disponible, refleje las condiciones clínicas individuales y considere las posibles interacciones. En contraposición, la omisión de fármacos potencialmente beneficiosos se observa con más frecuencia en pacientes polimedicados, a menudo por el temor a aumentar la polifarmacia o por el riesgo de interacciones.
El perfil de un paciente polimedicado generalmente corresponde a un paciente pluripatológico, anciano, institucionalizado o ingresado, y por lo tanto, frecuentemente frágil. Las variables principales que influyen en el estado de salud de las personas mayores incluyen la enfermedad principal, la comorbilidad acumulada a lo largo de la vida y la fragilidad resultante de los cambios por el envejecimiento.
Prevalencia Global y Regional
A nivel global, la prevalencia de polifarmacia en la población adulta se estima en un 37%, con tasas más altas en personas mayores (45%). Estas cifras varían entre pacientes ambulatorios (48%) y en ámbitos clínico-asistenciales (52%). En Europa, por ejemplo, la prevalencia de polifarmacia en mayores de 65 años oscila entre el 26,3% y el 39,9%, con un incremento promedio del 10% por década de edad.
Entre las personas mayores frágiles, la prevalencia de polifarmacia asciende al 59%, con las tasas más altas en Europa (68%) y en la asistencia hospitalaria (71%). En España, la prevalencia de polifarmacia en adultos se relaciona con una edad más avanzada, el sexo femenino, un alto riesgo, complejidad, numerosas comorbilidades, dependencia y una notable utilización de la asistencia sanitaria.
Impacto de la Polimedicación en la Salud del Anciano
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) e Interacciones
Las complicaciones derivadas de una medicación inadecuada en ancianos con multimorbilidad constituyen un problema de salud pública significativo, afectando la morbimortalidad, la calidad de vida y la utilización de recursos sanitarios. El uso de múltiples medicamentos incrementa las interacciones y las hospitalizaciones secundarias a problemas relacionados con los medicamentos.
Aproximadamente el 50% de los mayores tratados con fármacos desarrollan algún tipo de reacción adversa (RAM) en algún momento. El 30% de las hospitalizaciones en personas mayores se relacionan con RAM, siendo la quinta causa de muerte en el hospital. La probabilidad de RAM aumenta exponencialmente con el número de fármacos administrados: el potencial de interacción es del 6% con dos fármacos, del 50% con cinco y del 100% con ocho o más. Aunque cualquier fármaco puede provocar una RAM, el 80% están causadas por hipoglucemiantes (insulina), antitrombóticos, analgésicos y AINEs, diuréticos, antibióticos, glucocorticoides y antipsicóticos.
El 50% de las RAM son prevenibles, lo que resalta la importancia de retirar medicamentos innecesarios o inapropiados. Es fundamental considerar cualquier nuevo síntoma, especialmente los síndromes geriátricos, como una posible RAM si se relaciona temporalmente con una nueva prescripción.
Un factor importante es la exclusión sistemática de los pacientes mayores en los ensayos clínicos, lo que a menudo lleva a extrapolar resultados de poblaciones más jóvenes, disminuyendo la seguridad y la certeza sobre la eficacia de los fármacos en este grupo.
Síndromes Geriátricos Inducidos por Fármacos
La relevancia de la polifarmacia en geriatría es tal que algunos autores la consideran un síndrome geriátrico en sí mismo. Entre los síndromes geriátricos inducidos por fármacos se destacan:
- Delirium / Deterioro Cognitivo: Asociado a benzodiazepinas (sobredosis o privación), neurolépticos, corticoides, anticolinérgicos.
- Depresión: Relacionada con corticoides, betabloqueantes.
- Incontinencia de Esfínteres: Causada por diuréticos, laxantes, antibióticos, sedantes.
- Estreñimiento: Inducido por opioides, anticolinérgicos y antagonistas del calcio.
- Mareos: Posibles efectos de anticolinérgicos, hipotensores.
- Caídas: Relacionadas con sedantes, hipotensores, hipoglucemiantes.
- Deterioro Funcional e Inmovilidad: Asociado a sedantes, antidepresivos, opiáceos.
- Pérdida de Peso: Disgeusia por inhibidores de acetilcolinesterasa.
La Cascada de la Prescripción
Para evitar estos acontecimientos adversos, es esencial prevenir la cascada de la prescripción. Este fenómeno es una sucesión encadenada de prescripciones en la que un fármaco produce una reacción adversa que no se reconoce como tal y, en su lugar, se trata con otro fármaco, lo que inevitablemente lleva a una mayor polimedicación y sus consecuencias negativas.
Evaluación y Abordaje de la Prescripción Inapropiada (PPI)
Herramientas para Identificar la PPI
La Prescripción Potencialmente Inapropiada (PPI) se define como el uso de un fármaco con un perfil beneficio/riesgo desfavorable para un paciente, ya sea por una mejor alternativa terapéutica, falta de indicación o contraindicación, posología incorrecta, duración inadecuada, alto riesgo de RAM, duplicidad de fármacos o un coste económico innecesario. También se considera inadecuado cuando el paciente no recibe un fármaco indicado para la prevención o tratamiento de una enfermedad.
Para evaluar la PPI en el paciente mayor, las principales herramientas son los criterios de Beers, los STOPP/START y el Medication Appropriateness Index (MAI). Los criterios de Beers son una lista explícita de PPI a evitar. Los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Person´s potentially Inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert Doctors to right) son más completos y se publicaron en su tercera versión en mayo de 2023. Esta versión incluye 190 criterios (133 STOPP y 57 START), un aumento del 40% respecto a la versión de 2015. Su objetivo es proporcionar criterios para evitar medicamentos potencialmente inapropiados (STOPP) y detectar omisiones de prescripción de fármacos indicados (START), optimizando así la medicación y minimizando las reacciones adversas.
La Deprescripción como Estrategia Terapéutica
El manejo adecuado de la medicación en el anciano polimedicado es perentorio. La deprescripción es una estrategia clave que consiste en revisar y evaluar el plan terapéutico del paciente con el objetivo de retirar, sustituir o reducir la dosis de medicamentos innecesarios o con una relación beneficio-riesgo desfavorable. Esta revisión sistemática de la medicación se ha asociado con una mejora de la adherencia, la indicación de fármacos adecuados a la situación clínica y una mayor eficiencia.
Las intervenciones de deprescripción en pacientes hospitalizados son muy probables que reduzcan el riesgo de reingreso a corto plazo. En entornos comunitarios, la deprescripción se asocia con una reducción significativa del número total de medicamentos y de los potencialmente inapropiados. En situaciones de final de vida, la deprescripción ha demostrado reducir la tasa de mortalidad en aproximadamente un 41%. Estos resultados subrayan la importancia de una gestión activa y coordinada de los tratamientos farmacológicos, priorizando la relación beneficio/riesgo a lo largo del tiempo y educando al paciente sobre el envejecimiento activo.
“Prescripción razonada de fármacos antidiabéticos e insulina en geriatría”
Estudios sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
La medición de la CVRS ha adquirido un papel fundamental para estudiar la salud de la población y analizar la eficacia y efectividad de las intervenciones sanitarias. Refleja el efecto de una enfermedad o tratamiento sobre la vida de un individuo desde su perspectiva personal, incluyendo síntomas y funcionamiento físico y social.
Metodologías de Evaluación (Cuestionarios SF-12, WHOQOL-OLD, EuroQol)
Se utilizan diversos cuestionarios robustos para medir la CVRS en adultos mayores. El Short-Form Health Survey (SF-12) es un instrumento genérico con 12 ítems que cubren 8 dimensiones de salud, permitiendo calcular un componente sumario físico (CSF) y uno mental (CSM). Otro instrumento es el WHOQOL-OLD de la OMS, una adaptación de cuestionarios más extensos que evalúa la calidad de vida en adultos mayores a través de dimensiones como capacidad sensorial, autonomía, participación social y muerte/agonía, con puntuaciones que indican calidad de vida buena, medianamente buena o mala. El cuestionario europeo EuroQol (EuroQol-5D y EVA) evalúa la salud en cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión) y mediante una escala visual analógica, con puntuaciones adaptadas a la población española.
Hallazgos Clave de Investigaciones
Estudio con SF-12 en España (León)
Un estudio transversal en León, España, investigó la CVRS en 369 ancianos polimedicados (mayores de 67 años tomando más de 5 medicamentos) con multimorbilidad. La edad media de los pacientes fue de 79,9 años, y el 55,1% eran mujeres. Se observó una alta morbilidad, con el 74% de los participantes padeciendo más de 3 enfermedades, promediando 4,5 por persona. Las enfermedades más prevalentes fueron hipertensión arterial, enfermedad osteoarticular, hipercolesterolemia y diabetes. Los síndromes y síntomas más frecuentes, y significativamente mayores en mujeres, fueron la depresión/ansiedad y el dolor crónico.
Los resultados mostraron puntuaciones muy bajas en las escalas de salud general (media de 25,7), función física (32,6) y el componente sumario físico (CSF: 37,8). Las mujeres presentaron una peor calidad de vida que los hombres en todas las escalas. Las condiciones asociadas al deterioro de la CVRS incluyeron el sexo femenino, tener más de 80 años, caídas frecuentes, dolor crónico, enfermedad cancerosa y depresión. Esta población mostró una mala CVRS, particularmente en las dimensiones físicas, siendo el dolor crónico y la depresión, junto con la edad y el sexo femenino, variables determinantes de este deterioro.
Estudio con WHOQOL-OLD en México (Cárdenas, Tabasco)
Un estudio cuantitativo, observacional, transversal y prospectivo realizado en la Unidad de Medicina Familiar No. 45 de Cárdenas, Tabasco (México) entre marzo y junio de 2023, buscó relacionar la calidad de vida y el uso de polifarmacia en 367 pacientes mayores de 60 años. Se observó un predominio femenino (62,39%) y una alta prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas (56,1%). El 58,6% de los pacientes utilizaba polifarmacia.
Se encontró una relación significativa (p=0,001) entre la polifarmacia y la calidad de vida, donde los adultos mayores polimedicados reportaron una percepción de calidad de vida medianamente buena en comparación con aquellos que no usaban polifarmacia, quienes reportaron una percepción de calidad de vida buena. Este hallazgo, en el contexto de este estudio particular, sugiere una dinámica compleja que, en algunos casos, podría ser contraintuitiva respecto a las expectativas generales de un impacto negativo directo de la polifarmacia en la calidad de vida, o podría indicar que la medicación ayuda a mantener un nivel de calidad de vida "medianamente buena" a pesar de las comorbilidades. Es importante señalar que otros estudios, como uno realizado por Valdez y Santana en Perú en 2019, concluyeron que la polifarmacia sí disminuye la calidad de vida de estos pacientes.
Estudio con EuroQol en España (Albacete)
Otro estudio observacional transversal, llevado a cabo en centros de atención primaria de Albacete (España) entre 2014 y 2015, evaluó la calidad de vida de personas de 65 o más años que consumían más de cinco fármacos, utilizando el cuestionario EuroQol. La edad media de los participantes fue de 76,8 años, con un 55% de mujeres. El 75,3% presentaba cinco o más problemas de salud.
Las dimensiones de la calidad de vida en las que se presentaron más problemas fueron dolor/malestar (57,1%), ansiedad/depresión (41,1%) y movilidad (37,1%). Se observó una mayor proporción de mujeres con problemas de calidad de vida en todas las dimensiones del EuroQol-5D, excepto en el cuidado personal. La edad media fue significativamente superior en quienes tenían problemas de movilidad, cuidado personal y actividades cotidianas.
La calidad de vida medida por el EuroQol mostró una tendencia lineal decreciente a medida que aumentaba el número de fármacos consumidos. Se encontró una correlación inversa con la edad, el número de fármacos, el número de enfermedades y el índice de comorbilidad de Charlson. La calidad de vida fue superior en hombres, en sujetos físicamente activos, en no obesos, en casados o con pareja estable, y en aquellos con estudios primarios o superiores.
“Prescripción razonada de fármacos antidiabéticos e insulina en geriatría”
Factores Determinantes de la Calidad de Vida en Ancianos Polimedicados
Los estudios demuestran consistentemente que la calidad de vida en los adultos mayores polimedicados está influenciada tanto por características sociodemográficas como clínicas. Factores como el sexo masculino, una menor edad y la pertenencia a una clase social más alta se asocian generalmente con una mayor calidad de vida. Estos hallazgos concuerdan con investigaciones previas que indican una peor percepción de la salud en mujeres y en clases sociales desfavorecidas.
En el ámbito clínico, las enfermedades crónicas no transmisibles, la presencia de enfermedades psicológicas (especialmente depresión y ansiedad) y los problemas osteomusculares o locomotores se relacionan con una peor calidad de vida. Asimismo, un mayor número de enfermedades crónicas, un Índice de Comorbilidad de Charlson más alto y un mayor consumo de medicamentos se asocian inversamente con la calidad de vida percibida.
Perspectivas y Desafíos en la Atención al Anciano Polimedicado
La información aportada por estas investigaciones es de gran relevancia para el sector salud, ya que la polifarmacia es frecuente en la población geriátrica, considerada un sector vulnerable debido al proceso de envejecimiento y a la coexistencia de múltiples patologías. Es crucial realizar un seguimiento activo de las prescripciones en el paciente mayor polimedicado para establecer la relación beneficio-riesgo de cada indicación y evitar la inercia terapéutica.
La lógica de una atención sociosanitaria bien planificada debe velar por maximizar la perdurabilidad de una buena relación beneficio/riesgo de cualquier tratamiento. Esto implica revisar los objetivos de atención, priorizar los recursos más adecuados de forma coordinada e integral, y educar al paciente sobre el envejecimiento activo para prevenir y autolimitar las patologías existentes.
Aunque existen limitaciones en los estudios, como la selección de pacientes que podrían sobre-representar a los más frecuentadores en atención primaria, los hallazgos confirman la compleja interacción entre las características sociodemográficas y clínicas con la calidad de vida. Es necesario continuar con estudios longitudinales que demuestren cómo esta relación se modifica a lo largo del tiempo de seguimiento. Los profesionales sanitarios, los gestores de la salud y los propios pacientes coinciden en la importancia de integrar la salud percibida por el paciente en la atención, haciendo fundamental el conocimiento de las variables asociadas a la misma.