Síndrome de Caídas en el Adulto Mayor

Una caída se define como un evento que ocurre cuando una persona cae inadvertidamente al suelo u otro nivel inferior, contra su voluntad. El envejecimiento se asocia a una mayor probabilidad de padecer caídas, convirtiéndose en uno de los grandes síndromes geriátricos y un problema importante de salud pública con consecuencias médicas y económicas notables. En personas de 65 años o más, las caídas son la causa principal de muerte relacionada con lesiones y la séptima causa principal de todas las muertes.

Anualmente, más de 14 millones de adultos mayores de 65 años en Estados Unidos informan caídas, lo que representa un total de aproximadamente 36 millones de caídas. Un gran número de estas resultan en lesiones, con aproximadamente el 37% de las personas que caen informando una lesión que requirió tratamiento médico o restringió su actividad durante al menos un día, resultando en un estimado de 9 millones de lesiones por caídas cada año.

La tasa de muerte por caídas ajustada por edad aumentó un 41%, de 55,3 por cada 100.000 adultos mayores en 2012 a 78,0 por cada 100.000 adultos mayores en 2021. Las caídas son más comunes en mujeres que en hombres y en quienes viven en un entorno rural comparado con un entorno urbano. Además, las caídas son una de las principales causas de incapacidad, institucionalización y muerte.

El problema de la visibilidad y el silencio

Las caídas ponen en riesgo la independencia de los ancianos y causan una cascada de problemas individuales y socioeconómicos. Sin embargo, los médicos muchas veces no advierten caídas en un paciente que no presenta lesiones porque la anamnesis y el examen físico en general no incluyen la búsqueda específica de este evento.

Muchas personas ancianas se muestran reticentes a informar una caída porque la atribuyen al proceso de envejecimiento o porque tienen miedo de que limiten sus actividades o las internen. El problema es que las caídas no se mencionan, el médico no pregunta y no se registran, atribuyéndose al proceso normal del envejecimiento. Es necesario informar las caídas a los médicos para prevenir futuras caídas.

Cuando no se informan caídas y no se instituyen medidas preventivas, los pacientes presentan alto riesgo de volver a caer, lo que supone una carga significativa para el sistema de salud. Se espera que esta carga aumente dado el crecimiento proyectado de la población que envejece. Por lo tanto, resulta imperativo implementar intervenciones como educación para la prevención de caídas y ejercicios funcionales, así como estrategias de mitigación de lesiones.

Etiología de las Caídas: Factores Contribuyentes

El predictor más consistente de una caída es una caída previa. Sin embargo, las caídas en las personas ancianas rara vez tienen una sola causa o factor de riesgo. Una caída suele ser el resultado de una interacción compleja multifactorial entre factores intrínsecos (alteraciones individuales), extrínsecos (medioambientales) y situacionales (relacionados con la actividad que se está realizando).

Factores Intrínsecos

Los factores intrínsecos incluyen el deterioro de la función relacionado con la edad, trastornos y efectos adversos de fármacos. Los cambios relacionados con la edad pueden afectar los sistemas comprometidos en mantener el equilibrio y la estabilidad (p. ej., mientras el paciente está de pie, camina o está sentado) y aumentar el riesgo de caídas. Las funciones necesarias para mantener el equilibrio son:

• Propioceptiva: la capacidad de sentir la posición del cuerpo.
• Vestibular: el sistema del oído interno que controla el equilibrio.
• Visual: la agudeza visual, la percepción de contrastes y profundidad, y la adaptación a la oscuridad se reducen.
• Músculo-esquelética: la pérdida o los trastornos sensitivos y la disfunción cerebelosa pueden disminuir los reflejos posturales y afectar el equilibrio. Los cambios en los patrones de activación muscular y la capacidad de generar suficiente potencia y velocidad muscular pueden afectar la habilidad de mantener o recuperar el equilibrio en respuesta a los cambios. La debilidad muscular de cualquier tipo es un importante predictor de caídas.
• Cognitiva: a medida que el deterioro cognitivo aumenta con la edad, también lo hace el riesgo de caídas, en parte porque los adultos mayores con deterioro cognitivo pueden no recordar que deben tomar medidas de seguridad para reducir las caídas.

El concepto de caída en dos tiempos sugiere que el trastorno del equilibrio actúa como desencadenante, y los trastornos músculo-esqueléticos condicionan una deficiencia del mecanismo compensador.

Otros procesos patológicos que contribuyen son la patología cardiovascular (hipotensión ortostática), la patología degenerativa articular, el deterioro cognitivo y las patologías agudas. Además, el riesgo de una caída traumática que provoca una fractura se incrementa debido a la osteoporosis y cambios en la calidad ósea relacionados con la edad, que aumentan la fragilidad ósea, y la pérdida de músculo (sarcopenia), que reduce las respuestas protectoras a las perturbaciones.

Factores Extrínsecos

Estos son los factores ambientales que acompañan a la caída y actúan como factor coadyuvante o agravante de los factores intrínsecos. El riesgo es máximo cuando las condiciones del medio requieren un mayor control postural y del movimiento (p. ej., al caminar sobre una superficie resbaladiza) y cuando el entorno no resulta familiar (tras una mudanza a un nuevo domicilio). Los adultos mayores que usan dispositivos de asistencia para la movilidad tienen más probabilidades de informar un historial de caídas, lo que refleja las limitaciones de movilidad subyacentes y comorbilidades.

Factores ambientales en el domicilio:

• Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles.
• Presencia de alfombras no fijas o enmoquetados en mal estado.
• Presencia de cables en el suelo y objetos en el suelo.
• Calzado inadecuado no cerrado y sin sujeción firme al pie (jamás chancletas).
• Iluminación insuficiente o excesivamente brillante, y no levantarse de la cama sin encender la luz.
• Utilización de escalerillas inestables.
• Escaleras sin pasamanos, peldaños altos y ausencia de descansillos.
• Lavabos y retretes muy bajos.
• Ausencia de barras de ducha y aseo.
• Camas altas y estrechas.
• Muebles con ruedas, altura de los asientos y asientos sin reposabrazos.
• Lugares libres de trastos y asideros y antideslizantes en el baño.

Factores ambientales fuera del domicilio:

• Aceras estrechas, con desniveles y obstáculos.
• Pavimento defectuoso y deslizante.
• Semáforos de breve duración.
• Bancos de altura baja.

Medios de transporte:

• Tiempos cortos para entrar o salir.
• Escaleras de acceso excesivamente altas.
• Movimientos bruscos del vehículo.

Factores Situacionales

Estos factores están relacionados con la actividad específica o las circunstancias de una actividad. Algunas actividades o decisiones pueden aumentar el riesgo de caídas y de lesiones relacionadas, como:

• Estar distraído (p. ej. caminar mientras se habla o se mira un teléfono inteligente) y no notar un peligro ambiental (p. ej. un bordillo o un escalón).
• Correr al baño (especialmente por la noche cuando no se está completamente despierto o cuando la iluminación puede ser inadecuada).
• Usar una escalera.

La demencia puede exacerbar muchas de estas situaciones peligrosas que causan caídas. El deterioro de la cognición, el juicio y la conciencia de los peligros puede hacer que los adultos mayores se distraigan, se apresuren y no noten los peligros ambientales, lo que aumenta significativamente el riesgo de caídas.

Factores Iatrogénicos: Los Fármacos

Existe una relación directa entre el número de medicamentos y el riesgo de sufrir una caída. Se considera una cifra peligrosa el consumo de 4 o más fármacos. Los fármacos psicoactivos son los reportados con mayor frecuencia como causantes de un aumento tanto del riesgo de caídas como de las lesiones relacionadas. Los medicamentos psicotropos son los más relacionados con el riesgo de caídas.

Un ejemplo que ilustra la interacción de factores es una persona mayor con artrosis y neuropatía diabética (factores intrínsecos) caminando descalza por el pasillo (factor extrínseco) mientras se dirige al cuarto de baño por la noche (factor circunstancial).

Evaluación y Detección del Riesgo de Caídas

La evaluación de los riesgos de caídas tiene como objetivo identificar adultos mayores que pueden presentar alto riesgo de caídas para implementar estrategias preventivas. Esta evaluación no es un examen físico sino una revisión estructurada usando cuestionarios, observación y herramientas de detección dirigidas.

Anamnesis y Examen Físico

En el examen físico o de salud periódico, se les debe pedir a los ancianos información sobre caídas en el último año y dificultades con el equilibrio o la deambulación. Los médicos deben preguntar sobre caídas previas, así como sobre las condiciones, los medicamentos y los factores situacionales que aumentan el riesgo de caídas. Dado que los adultos mayores a menudo no refieren haberse caído, se les debe preguntar sobre caídas o problemas de movilidad en cada consulta.

Cuando se requiere una evaluación más completa, esta debe centrarse en la identificación de los factores intrínsecos, extrínsecos y situacionales que pueden reducirse mediante intervenciones específicas. A los adultos mayores se les deben formular preguntas abiertas sobre su caída o caídas más recientes, seguidas de preguntas más específicas sobre cuándo y dónde se produjo la caída y qué estaban haciendo (factores de riesgo situacionales). A continuación, deben realizarse las mismas preguntas a testigos. Asimismo, los pacientes deben informar si percibieron síntomas premonitorios o asociados (p. ej., palpitaciones, disnea, dolor torácico, vértigo, mareos), y si perdieron la consciencia. Se debe preguntar también al paciente si pueden identificar factores extrínsecos o situacionales evidentes.

La anamnesis debe incluir preguntas sobre enfermedades pasadas y presentes, consumo de fármacos bajo prescripción médica y de venta libre, y consumo de alcohol o medicamentos psicoactivos. También debe preguntarse al paciente si pudo volver a levantarse sin ayuda después de caer y si se produjo alguna lesión; el objetivo es reducir el riesgo de complicaciones debido a futuras caídas.

El examen físico debe ser bastante completo para excluir causas intrínsecas evidentes de caídas. Se debe medir la temperatura para determinar si la fiebre contribuyó al accidente. También es preciso determinar la frecuencia y el ritmo cardíaco con el fin de detectar bradicardia, taquicardia en reposo o arritmias. La auscultación puede detectar algunos trastornos valvulares cardíacos. La presión arterial debe medirse con los adultos mayores en decúbito supino y después de que permanezcan de pie durante 1 y 3 minutos para excluir hipotensión ortostática. La agudeza visual debe examinarse con lentes correctoras en caso de necesitarlas. El paciente con disminución de la agudeza visual requiere un examen visual más detallado a cargo de un optometrista o un oftalmólogo.

El cuello, la columna vertebral y los miembros (en especial, las piernas y los pies) deben evaluarse para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud del movimiento. Un examen neurológico debe comenzar con un examen del estado mental para controlar el deterioro cognitivo. El examen neurológico también comprende pruebas de la función motora (como la fuerza muscular y el tono y la amplitud de movimiento), la sensibilidad (como la propiocepción), la coordinación (como la función cerebelosa), el equilibrio estacionario y la marcha. El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan con la prueba de Romberg. Las pruebas para examinar el equilibrio son la permanencia en un pie y la marcha en línea recta. Los médicos deben evaluar la función vestibular posicional (p. ej., con la maniobra de Dix-Hallpike).

Pruebas de Desempeño

Una variedad de pruebas estandarizadas basadas en el rendimiento están disponibles para evaluar la marcha, el equilibrio y la fuerza de los miembros inferiores en adultos mayores con riesgo elevado de caídas.

• Prueba de Levantarse y Andar (Timed Up and Go - TUG): Esta prueba consiste en la observación del paciente mientras se levanta de un sillón común, camina 3 metros en línea recta, gira, vuelve a caminar hacia la silla y vuelve a sentarse. La evaluación puede identificar debilidad de los miembros inferiores, trastornos de equilibrio al pararse o sentarse o marcha inestable. Un tiempo de más de 12 segundos indica un aumento significativo del riesgo de caídas.
• Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño: Permite identificar problemas de equilibrio y estabilidad durante la marcha y otros movimientos que pueden indicar un mayor riesgo de caídas. Incluye la puntuación cuantitativa de varios aspectos del equilibrio y la marcha y requiere aproximadamente entre 10 y 15 minutos para realizarse. Las puntuaciones bajas predicen un mayor riesgo de caídas.

Pruebas de Laboratorio

No existe una evaluación diagnóstica de laboratorio estándar para determinar la causa exacta de una caída. La evaluación debe basarse en la anamnesis y en los resultados del examen y ayuda a descartar varias causas. Algunas pruebas incluyen:

• Hemograma completo para excluir anemia o leucocitosis.
• Medición de glucemia para excluir hipoglucemia o hiperglucemia.
• Medición de electrolitos para excluir la deshidratación.
• En caso de neuropatías periféricas, solicitar hemograma completo, nivel de glucosa en sangre y electrolitos, así como niveles de folato, B12 y TSH.

Otras pruebas como electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía se recomiendan solo cuando se sospecha una causa cardíaca. El masaje carotídeo en condiciones controladas se propuso para identificar hipersensibilidad carotídea y detectar personas que pueden responder al tratamiento con un marcapasos. Las radiografías vertebrales y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de cráneo solo se solicitan cuando la anamnesis y el examen físico detectan trastornos neurológicos nuevos. Puede indicarse un estudio de electromiografía/conducción nerviosa (EMG/NCS) si se sospecha neuropatía, miopatía, radiculopatía u otro trastorno del sistema nervioso periférico.

Consecuencias de las Caídas

Las caídas pueden tener consecuencias físicas, psicológicas y socioeconómicas significativas. Entre ellas, destacan:

• Reducción de la movilidad: Rigidez de las articulaciones que comprometen aún más la movilidad. La ruptura de este círculo vicioso se basa en la movilización y rehabilitación precoz tras la caída.
• Síndrome postcaída: Un miedo anormal a caerse, caracterizado por una restricción de las actividades que facilitan la caída y que, en algunos casos, puede acompañarse de ataques de pánico. Inicialmente, el dolor por las contusiones actúa de factor limitante de la movilidad. El segundo elemento es la ansiedad y el miedo a padecer una nueva caída. Entre el 30 y 70% de las personas mayores que han presentado una caída reconocen tener miedo a caerse. La familia puede ejercer un papel de sobreprotección negativa, aceptando la limitación de la movilidad como algo inherente al propio envejecimiento.
• Fracturas: El 5% de las caídas resulta en fracturas y un porcentaje similar en serias lesiones de partes blandas que requieren hospitalización o inmovilización por períodos prolongados. La fractura de cadera es la principal causa de mortalidad relacionada con las caídas.
• Carga socioeconómica: El 50% de las camas de los Servicios de Traumatología están ocupadas por ancianos y la mitad de ellos con fractura de cadera, lo que implica un elevado coste económico. Los accidentes constituyen la sexta causa de muerte en los mayores de 75 años, siendo las caídas la causa más común entre los mayores de 65 años.

Prevención de Caídas en el Adulto Mayor

La prevención de caídas es fundamental para mantener la calidad de vida e independencia de los adultos mayores. Las caídas no son un hecho impredecible o inevitable debido al azar o al envejecimiento normal; en la mayoría de los casos, se trata de una inadaptación entre el anciano y su entorno.

Prevención Primaria: Educación y Seguridad Ambiental

La prevención primaria está destinada a disminuir los factores de riesgo y abarca:

• Educación para la salud:
• Recomendar el ejercicio físico (de intensidad leve-moderada, 2 o 3 veces por semana) para disminuir las caídas, incrementar la fuerza, reducir la depresión, mejorar el dolor artrósico, aumentar la longevidad y reducir el riesgo de diabetes y enfermedad coronaria. El Tai-Chi, por ejemplo, mejora el equilibrio entre un 20-50% y la velocidad un 32%.
• Revisión periódica de gafas y audífonos.
• Uso correcto de bastones, andadores y sillas de ruedas, valorando su utilización si se tienen problemas de equilibrio o al andar.
• Comer bien, rico y sano, incluyendo alimentos ricos en calcio para los huesos (yogures, quesos, espinacas, sardinas en aceite, leche).
• Vestir con comodidad, sin prendas demasiado apretadas u holgadas que dificulten la movilidad.
• Evitar la automedicación y la polimedicación. Consultar sobre los posibles efectos secundarios de los distintos fármacos.
• Aumento de la seguridad ambiental: Realizar cambios en el hogar para prevenir caídas, como fijar bien las alfombras al suelo, eliminar obstáculos, tener lugares libres de trastos, usar asideros y antideslizantes en el baño, y trabajar sin prisas y con precaución en la cocina. Es importante que todo esté a mano, seguro y bien iluminado.
• Detección precoz de determinadas patologías.

Prevención Secundaria: Corrección de Causas

Destinada a prevenir nuevas caídas en aquellas personas que previamente ya han sufrido alguna. Incluye la valoración de factores intrínsecos y extrínsecos, y la corrección de las causas identificadas.

Prevención Terciaria: Rehabilitación y Recuperación

Actuaciones que tratan de disminuir la incapacidad desencadenada por una caída. Implica un adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de la caída, rehabilitación de la marcha y el equilibrio, y enseñar a levantarse tras una caída.

Aprender a levantarse del suelo:

1. Darse la vuelta en el suelo rodando sobre nosotros mismos, para quedar boca abajo.
2. Colocarse a cuatro patas, apoyándose firmemente en el suelo con las manos.
3. Avanzar hacia un objeto seguro en el que poder apoyarse y sujetarse en él.
4. Con cuidado, ponerse de pie manteniendo un punto de apoyo.

Recomendaciones Generales para la Prevención

• Haga más ejercicio y manténgase activo saliendo de casa todos los días, aunque cueste y dé pereza.
• Tome solo los medicamentos que su médico le ha recetado y consulte sobre sus posibles efectos secundarios.
• Corrija los defectos visuales y auditivos mediante revisiones periódicas.
• Cuide sus pies: utilice zapatos cómodos, de suela antideslizante y tacón bajo.
• En casa, mantenga todo a mano, seguro y bien iluminado para evitar tropiezos, y elimine obstáculos.
• No se suba sobre sillas o banquetas.
• Ante cualquier duda o aclaración, pregunte a su médico o enfermera en su Centro de Salud.
• Si sufre una caída con consecuencias importantes, no se desanime y comience la recuperación cuanto antes.

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