Una caída se define como un evento que ocurre cuando una persona cae inadvertidamente al suelo u otro nivel inferior. En personas mayores de 65 años, las caídas son la causa principal de muerte relacionada con lesiones y la séptima causa principal de todas las muertes (1).
Las caídas son un problema significativo de salud pública a nivel global. Anualmente, se estiman 684.000 caídas mortales, convirtiéndolas en la segunda causa mundial de defunción por traumatismos involuntarios, superadas solo por las colisiones de tránsito. Más del 80% de estas muertes ocurren en países de ingresos medianos y bajos, con el 60% de ellas registradas en las regiones del Pacífico Occidental y de Asia Sudoriental. Las tasas de mortalidad más elevadas por esta causa se observan en personas mayores de 60 años en todas las regiones.
Aunque no sean mortales, cerca de 37,3 millones de caídas al año son lo suficientemente graves como para requerir atención médica. En conjunto, las caídas son responsables de la pérdida de 38 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) anualmente (2), superando los AVAD perdidos por traumatismos en el transporte, ahogamientos, quemaduras y envenenamientos combinados. Aproximadamente el 40% de los AVAD perdidos globalmente debido a caídas corresponden a niños, aunque esta proporción podría no reflejar con precisión la discapacidad relacionada con caídas en personas mayores, quienes tienen menos años de vida por perder.
Además, las personas que sufren una discapacidad como resultado de una caída son más propensas a necesitar atención a largo plazo y a ser ingresadas en un centro de salud, una situación que afecta principalmente a los ancianos.
Impacto de las Caídas en la Salud Física y Mental del Adulto Mayor
En Estados Unidos, más de 14 millones de adultos de 65 años o más informan caídas anualmente, lo que suma aproximadamente 36 millones de caídas (2). Un alto porcentaje de estas caídas, alrededor del 37%, resultan en lesiones que requieren tratamiento médico o restringen la actividad por al menos un día, generando un estimado de 9 millones de lesiones por caídas cada año.
El número de caídas y muertes asociadas está en aumento. La tasa de mortalidad por caídas ajustada por edad se incrementó en un 41%, pasando de 55,3 por cada 100.000 adultos mayores en 2012 a 78,0 por cada 100.000 en 2021 (3). Las caídas también son más frecuentes en mujeres que en hombres y en personas que residen en entornos rurales en comparación con los urbanos.
Las caídas representan una amenaza para la independencia de los ancianos y desencadenan una cascada de problemas individuales y socioeconómicos. Sin embargo, los médicos a menudo no detectan caídas en pacientes sin lesiones evidentes porque la anamnesis y el examen físico generalmente no incluyen una búsqueda específica de este evento.
Muchos adultos mayores son reacios a informar una caída, atribuyéndola al proceso de envejecimiento o temiendo que sus actividades sean limitadas o que sean internados. Es crucial informar las caídas a los profesionales de la salud para prevenir futuros incidentes.
Cuando las caídas no se reportan y no se implementan medidas preventivas, los pacientes tienen un alto riesgo de volver a caer, lo que impone una carga significativa al sistema de salud. Se prevé que esta carga aumente debido al crecimiento proyectado de la población envejecida. Por lo tanto, es imperativo implementar intervenciones como la educación para la prevención de caídas y ejercicios funcionales (por ejemplo, para aumentar la fuerza de las piernas y el equilibrio), así como estrategias de mitigación de lesiones.
Consecuencias Físicas de las Caídas
Las lesiones causadas por caídas pueden variar desde moretones leves hasta fracturas de huesos (costales, de columna y cadera), lesiones en la cabeza (como hematoma subdural, un coágulo que comprime el cerebro entre el cráneo y el cerebro) e incluso la muerte. De acuerdo con la OMS, anualmente, se producen 37,3 millones de caídas que requieren atención médica.
Efectos Psicológicos y Socioeconómicos
Las caídas también tienen efectos psicológicos, como el miedo a volver a caer. Este miedo puede llevar a una reducción de la actividad física y social, afectando la calidad de vida y la autonomía del adulto mayor. Además, pueden generar problemas socioeconómicos, ya que en algunas circunstancias el adulto mayor no puede seguir viviendo solo y requiere cuidados permanentes en casa o el traslado a una residencia para ancianos.
Etiología de las Caídas en el Adulto Mayor
El predictor más consistente de una caída es una caída previa. No obstante, las caídas en personas ancianas rara vez tienen una única causa o factor de riesgo. Una caída suele ser el resultado de una interacción compleja y multifactorial entre los siguientes elementos:
- Factores intrínsecos: Deterioro de la función relacionado con la edad, trastornos y efectos adversos de fármacos.
- Factores extrínsecos: Riesgos ambientales.
- Factores situacionales: Relacionados con la actividad específica o las circunstancias de una actividad (p. ej., apresurarse para ir al baño en plena noche).
Factores Intrínsecos
Los cambios relacionados con la edad pueden afectar los sistemas involucrados en el mantenimiento del equilibrio y la estabilidad (p. ej., al estar de pie, caminar o sentarse) y aumentar el riesgo de caídas. La agudeza visual, la percepción de contrastes y profundidad, y la adaptación a la oscuridad se reducen. La pérdida o los trastornos sensitivos y la disfunción cerebelosa pueden disminuir los reflejos posturales y afectar el equilibrio. Los cambios en los patrones de activación muscular y la capacidad de generar suficiente potencia y velocidad muscular pueden afectar la habilidad de mantener o recuperar el equilibrio en respuesta a cambios (p. ej., dar pasos sobre una superficie irregular, recibir un golpe). De hecho, la debilidad muscular de cualquier tipo es un importante predictor de caídas.
A medida que el deterioro cognitivo aumenta con la edad, también lo hace el riesgo de caídas, en parte porque los adultos mayores con deterioro cognitivo pueden no recordar que deben tomar medidas de seguridad para reducirlas.
Trastornos Crónicos y Agudos y Uso de Fármacos
Los trastornos crónicos y agudos, junto con el uso de fármacos, son factores de riesgo principales para experimentar caídas. Este riesgo se incrementa en función del número de medicamentos que el paciente recibe. Varias clases de medicamentos aumentan el riesgo, pero los fármacos psicoactivos son los que con mayor frecuencia se reportan como causantes de un aumento tanto del riesgo de caídas como de las lesiones relacionadas. Algunas de las principales causas de caídas por factores intrínsecos incluyen:
- De tipo fisiológico, propias del envejecimiento:
- Pérdida de masa muscular (sarcopenia), que reduce las respuestas protectoras a las perturbaciones y es un factor de riesgo para una caída traumática que provoca una fractura.
- Disminución de la percepción de sensibilidad profunda.
- Reducción de rango articular, especialmente en los tobillos.
- Problemas de visión (agudeza visual, percepción de contrastes y profundidad, y adaptación a la oscuridad se reducen).
- Osteoporosis y cambios en la calidad ósea relacionados con la edad, que aumentan la fragilidad ósea.
- De tipo patológico (enfermedades que favorecen las caídas):
- Enfermedad de Parkinson.
- Alteraciones de la visión.
- Secuelas de un accidente vascular cerebral.
- Demencia.
- Déficit de algunas vitaminas (B12 y D).
- Patologías que puedan afectar el equilibrio.
- Arritmias.
- Hipotensión ortostática (baja de la presión arterial al ponerse de pie).
- Consumo de medicamentos asociados a un mayor riesgo de caídas, como:
- Antihipertensivos.
- Diuréticos.
- Tranquilizantes.
- Antidepresivos.
- Inductores de sueño.
- Fármacos psicoactivos.
Factores Extrínsecos
Los factores ambientales pueden aumentar el riesgo de caídas de forma independiente o, más importante aún, a través de la interacción con los factores intrínsecos. El riesgo es máximo cuando las condiciones del medio requieren un mayor control postural y del movimiento (p. ej., al caminar sobre una superficie resbaladiza) y cuando el entorno no resulta familiar (tras una mudanza a un nuevo domicilio). Los adultos mayores que usan dispositivos de asistencia para la movilidad tienen más probabilidades de informar un historial de caídas (1), lo que refleja las limitaciones de movilidad subyacentes y comorbilidades que llevaron a la prescripción del dispositivo, en lugar de que los dispositivos sean inherentemente promotores de caídas. Algunas condiciones ambientales que favorecen estos accidentes son:
- Alfombras sueltas.
- Iluminación insuficiente.
- Objetos o cables en los pasillos.
- Piso en mal estado.
- Evitar las escaleras en mal estado y sin pasamanos.
Factores Situacionales
Ciertas actividades o decisiones pueden aumentar el riesgo de caídas y de lesiones relacionadas. Algunos ejemplos incluyen:
- Estar distraído (p. ej., caminar mientras se habla o se mira un teléfono inteligente) y no notar un peligro ambiental (p. ej., un bordillo o un escalón).
- Correr al baño (especialmente por la noche cuando no se está completamente despierto o cuando la iluminación puede ser inadecuada).
- Usar una escalera.
La demencia puede exacerbar muchas de estas situaciones peligrosas que causan caídas. El deterioro de la cognición, el juicio y la conciencia de los peligros puede hacer que los adultos mayores se distraigan, se apresuren y no noten los peligros ambientales, lo que aumenta significativamente el riesgo de caídas.
Además, las actividades cotidianas como "a recoger un objeto, intentar buscar algo en altura o al tropezarse con una mascota” pueden predisponer a las caídas.
Evaluación de Riesgos de Caídas en Adultos Mayores
La evaluación de los riesgos de caídas se enfoca principalmente en la anamnesis y el examen físico, pruebas de desempeño y, ocasionalmente, pruebas de laboratorio. Los médicos deben indagar sobre caídas previas, así como sobre las condiciones, medicamentos y factores situacionales que aumentan el riesgo de caídas. El objetivo de esta evaluación es identificar a los adultos mayores con alto riesgo de caídas para implementar estrategias preventivas.
Anamnesis y Examen Físico
Dado que los adultos mayores a menudo no refieren haberse caído, se les debe preguntar sobre caídas o problemas de movilidad en cada consulta. La evaluación debe ser exhaustiva para identificar factores intrínsecos, extrínsecos y situacionales que puedan ser modificados. Aunque es imposible eliminar completamente el riesgo de futuras caídas, se pueden implementar intervenciones específicas.
Durante la anamnesis, se deben formular preguntas abiertas sobre la(s) caída(s) más reciente(s), seguidas de preguntas específicas sobre el cuándo, dónde y qué estaban haciendo (factores de riesgo situacionales). También se debe preguntar a posibles testigos. Los pacientes deben informar si percibieron síntomas premonitorios o asociados (p. ej., palpitaciones, disnea, dolor torácico, vértigo, mareos) y si perdieron la consciencia. Es importante identificar factores extrínsecos o situacionales evidentes. La anamnesis debe incluir preguntas sobre enfermedades pasadas y presentes, consumo de fármacos con o sin receta, y el uso de alcohol o medicamentos psicoactivos. Se debe preguntar si pudieron levantarse sin ayuda después de caer y si hubo alguna lesión, con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones por futuras caídas.
El examen físico debe ser completo para excluir causas intrínsecas evidentes de caídas. Si la caída fue reciente, se debe medir la temperatura para detectar fiebre. La frecuencia y el ritmo cardíaco se deben determinar para identificar bradicardia, taquicardia en reposo o arritmias. La auscultación puede revelar trastornos valvulares cardíacos. La presión arterial debe medirse en decúbito supino y después de 1 y 3 minutos de estar de pie para descartar hipotensión ortostática. La agudeza visual debe evaluarse con lentes correctores, si son necesarios; una disminución requiere un examen más detallado por un optometrista u oftalmólogo. El cuello, la columna vertebral y los miembros (especialmente piernas y pies) deben ser evaluados para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud de movimiento.
Un examen neurológico debe comenzar con una evaluación del estado mental para detectar deterioro cognitivo. También debe incluir pruebas de la función motora (fuerza y tono muscular, amplitud de movimiento), sensibilidad (propiocepción), coordinación (función cerebelosa), equilibrio estacionario y marcha. El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan con la prueba de Romberg (el paciente se para con los pies juntos y los ojos abiertos y luego cerrados). Las pruebas para examinar el equilibrio incluyen la permanencia en un pie y la marcha en línea recta. Si el paciente puede permanecer parado en un pie durante 10 segundos con los ojos abiertos y caminar en línea recta a través de una distancia de 3 metros sin tambalear, la deficiencia del control postural intrínseco es probablemente mínima. Los médicos también deben evaluar la función vestibular posicional (p. ej., con la maniobra de Dix-Hallpike).
Pruebas de Desempeño
Existen diversas pruebas estandarizadas basadas en el rendimiento para evaluar la marcha, el equilibrio y la fuerza de los miembros inferiores en adultos mayores con alto riesgo de caídas. Una prueba inicial común es la prueba básica de levantarse y andar (Timed Up-and-Go - TUG) (2). Esta prueba consiste en observar al paciente mientras se levanta de un sillón común, camina 3 metros en línea recta, gira, regresa a la silla y se vuelve a sentar. Evalúa la debilidad de los miembros inferiores, trastornos de equilibrio al pararse o sentarse, o marcha inestable. Una versión cronometrada de esta prueba, si el paciente tiene dificultades, indica un riesgo significativo de caídas si el tiempo es superior a 12 segundos (3).
La Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño permite identificar problemas de equilibrio y estabilidad durante la marcha y otros movimientos, indicando un mayor riesgo de caídas. Incluye una puntuación cuantitativa de varios aspectos del equilibrio y la marcha, y toma entre 10 y 15 minutos. Puntuaciones bajas predicen un mayor riesgo de caídas.
Otras pruebas incluyen:
- Prueba de pararse y sentarse durante 30 segundos: Evalúa la fuerza y el equilibrio. El paciente se sienta en una silla con los brazos cruzados, se levanta y se sienta repetidamente durante 30 segundos. Un número bajo de repeticiones indica mayor riesgo de caídas.
- Prueba de equilibrio en 4 etapas: Evalúa la capacidad de mantener el equilibrio en cuatro posiciones diferentes durante 10 segundos cada una.
Pruebas de Laboratorio
No existe una evaluación diagnóstica de laboratorio estándar para determinar la causa exacta de una caída. Las pruebas deben basarse en la anamnesis y los resultados del examen para descartar posibles causas. Algunas pruebas incluyen:
- Hemograma completo: Para excluir anemia o leucocitosis.
- Medición de glucemia: Para excluir hipoglucemia o hiperglucemia.
- Medición de electrolitos: Para excluir la deshidratación.
- En caso de neuropatías periféricas: Hemograma completo, nivel de glucosa en sangre y electrolitos, así como niveles de folato, B12 y TSH.
Otras pruebas como electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía solo se recomiendan si se sospecha una causa cardíaca. El masaje carotídeo controlado se ha propuesto para identificar hipersensibilidad carotídea y detectar pacientes que podrían responder a un marcapasos. Radiografías vertebrales y tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de cráneo solo se solicitan si la anamnesis y el examen físico detectan nuevos trastornos neurológicos. Un estudio de electromiografía/conducción nerviosa (EMG/NCS) puede indicarse si se sospecha neuropatía, miopatía, radiculopatía u otro trastorno del sistema nervioso periférico.
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Plan de Atención de Enfermería (PAE) Orientado a la Prevención de Caídas
El Proceso de Enfermería (PE) es la principal herramienta utilizada por el enfermero para proporcionar cuidados efectivos, especialmente en el contexto de la prevención de caídas en adultos mayores, tanto en sus hogares como en instituciones de larga estancia.
Evaluación Inicial y Detección de Riesgos
En el examen físico o de salud periódico, se debe preguntar a los adultos mayores sobre caídas en el último año y dificultades con el equilibrio o la deambulación (1). Los adultos mayores que informan una sola caída y no tienen problemas de equilibrio o marcha en la Prueba de "Timed Up-and-Go" pueden considerarse de bajo riesgo. Los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) y la Sociedad Estadounidense de Geriatría recomiendan una evaluación anual del riesgo de caídas para todas las personas mayores de 65 años.
Si la evaluación inicial indica riesgo, se recomienda una evaluación más profunda. El método STEADI ("Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries" o "Poner fin a los accidentes, las lesiones y las muertes de adultos mayores") de los CDC incluye evaluación inicial, evaluación de seguimiento e intervención. Las intervenciones se recomiendan para reducir el riesgo de caídas.
Identificación de Diagnósticos de Enfermería
El PE permite al enfermero construir una dirección para la admisión del anciano a través del historial de enfermería, y posteriormente monitorear su evolución o involución (7). Esto incluye la recolección de datos significativos y la formulación de diagnósticos de enfermería eficaces, así como la planificación e implementación del cuidado al anciano institucionalizado (8).
Es fundamental que el personal de enfermería en Instituciones de Larga Permanencia para Ancianos (ILPIs) conozca el expediente del residente y cómo utilizar el PE para la prevención de caídas. La inserción de elementos en las etapas del PE, con el objetivo de prevenir caídas en ancianos institucionalizados, puede minimizar estos accidentes y contribuir a un cuidado de enfermería más adecuado.
Planificación e Implementación de Intervenciones de Enfermería
El enfermero, a través del PE, debe garantizar un envejecimiento activo para el anciano institucionalizado, monitoreándolo mediante la planificación y acciones de enfermería adecuadas, incluyendo la prevención de caídas. Es clave corregir aquellos problemas físicos que aumentan el riesgo de caídas, tales como ajustar o eliminar, si es posible, los medicamentos que causan somnolencia, mareos o confusión, tratar la hipotensión ortostática y normalizar los niveles de vitamina B12 y vitamina D, cuya carencia puede producir problemas de fatiga y pérdida de equilibrio.
Además de la corrección de factores intrínsecos, es importante modificar las condiciones del hogar o del entorno institucional, retirando alfombras sueltas, mejorando la iluminación e instalando pasamanos en escaleras, en la bañera y al lado del excusado. La actividad física frecuente es esencial, así como prevenir la deshidratación y visitar regularmente al oftalmólogo.
Prevención de Caídas en Adultos Mayores
Existen numerosas intervenciones para prevenir las caídas a lo largo de la vida, y en el caso de los adultos mayores, estas incluyen:
- Ejercicios para mejorar la marcha y el equilibrio, y entrenamiento funcional.
- Práctica de taichí.
- Evaluación de la vivienda y modificación de su diseño.
- Reducción o eliminación del consumo de psicotrópicos.
- Intervenciones multifactoriales, como evaluaciones individuales del riesgo de caídas, seguidas de intervenciones y derivaciones médicas basadas en los riesgos detectados.
- Suplementos de vitamina D para personas con deficiencia de esta sustancia.
También se considera prudente aplicar otras intervenciones, aunque no estén respaldadas por un amplio cuerpo de investigación, debido a su lógica inherente y la dificultad de realizar estudios de alta calidad en estas áreas.
Importancia del Registro y Seguimiento
La investigación-acción ha demostrado que los participantes, a menudo, desconocen los derechos de los ancianos y que el expediente del residente, aunque institucionalmente importante, no siempre se utiliza. Se ha percibido la necesidad de informar sobre los riesgos de caídas y la importancia del proceso y del registro de enfermería. Este estudio ha permitido desarrollar una propuesta de Proceso de Enfermería para la prevención de caídas en ancianos institucionalizados.