Los pacientes críticos experimentan frecuentemente dolor y ansiedad o angustia como consecuencia de su padecimiento, así como por las intervenciones y procedimientos necesarios para su atención. El dolor genera múltiples alteraciones, incluyendo respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas; ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delírium. La activación del sistema nervioso simpático se traduce en taquicardia, aumento del consumo de oxígeno a nivel miocárdico, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión por liberación de hormonas como el cortisol y glucagón, que pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad. En este contexto, la administración de analgésicos e hipnóticos es fundamental para garantizar su confort y tolerancia a diversos procedimientos, como intubación endotraqueal, instalación de accesos vasculares, succión a través del tubo endotraqueal, manipulación de drenajes y cambios de posición. Además, facilita el monitoreo de la mecánica ventilatoria y asegura una ventilación mecánica (VM) protectora.
Bloqueadores Neuromusculares (BNM) en la Unidad de Pacientes Críticos (UPC)
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) son fármacos que han sido empleados en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica (VM) desde hace varias décadas. Sin embargo, su empleo originalmente estuvo motivado por la deficiente versatilidad de los ventiladores mecánicos de la época, lo que en su momento se tradujo en un uso poco selectivo asociado a malos desenlaces. Actualmente, los BNM tienen el potencial de ofrecer beneficios a pacientes críticos bien seleccionados.
Aplicaciones Específicas de los BNM
La administración de BNM en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado a severo puede reducir las asincronías paciente-ventilador y evitar el daño inducido por la VM. Los BNM también se han empleado como una intervención coadyuvante en:
- Síndrome compartimental del abdomen.
- Estado asmático.
- Escalofríos asociados a hipotermia terapéutica.
- Para reducir la presión intracraneana (PIC).
- Durante estudios o procedimientos (como TC o RM) que requieren que el paciente esté inmóvil.
- En aquellos que no pueden ser ventilados adecuadamente a pesar de una analgesia y sedación suficientes.
Riesgos Asociados al Uso de BNM
A pesar de sus beneficios, los BNM pueden asociarse a debilidad muscular adquirida en la UCI. Un bloqueo neuromuscular prolongado debe evitarse a menos que el paciente tenga una lesión pulmonar grave y no pueda hacer el trabajo respiratorio de forma segura. Si se realiza durante más de 1 a 2 días, puede producir debilidad prolongada, especialmente si se administran glucocorticoides de forma concomitante. Es crucial recordar que el bloqueo neuromuscular simplemente enmascara el dolor y la agitación, pero no los evita; un paciente paralizado puede estar sufriendo mucho.
Delírium en el Paciente Crítico
El delírium es un desorden de la esfera neurocognitiva que expresa una disfunción cerebral aguda. Se define como un cambio fluctuante en el estado mental de base, deterioro de la atención, pensamiento desorganizado y/o alteración de la conciencia. Aunque la causa exacta por la cual algunos pacientes desarrollan delírium no es del todo conocida, se han postulado varias teorías para explicar su génesis y se han identificado múltiples factores de riesgo tanto predisponentes como precipitantes.
Incidencia y Pronóstico Adverso del Delírium
El delírium tiene una alta incidencia (50% a 80%) en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica. Es un predictor independiente de resultados adversos, incluyendo un incremento de los días en VM, una mayor estadía en la Unidad de Pacientes Críticos (UPC), y mayor mortalidad a corto y largo plazo.
Estrategias de Prevención y Detección Precoz
Las estrategias de prevención y su identificación precoz pueden ofrecer una oportunidad para mejorar la evolución de los pacientes. Es un elemento clave en la gestión integral del paciente crítico que impacta directamente en su calidad de vida y recuperación.
¿Qué es un delirio?¿Y una alucinación?
Estandarización de la Atención en Cuidados Críticos: Iniciativa SOCHIMI
En consideración a la trascendencia de estos importantes tópicos (dolor, sedación, delírium y bloqueo neuromuscular), la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) se propuso desarrollar un documento operativo con sugerencias y recomendaciones prácticas aplicables a la población chilena. La Comisión de Analgesia, Sedación y Delírium de la SOCHIMI, conformada en abril de 2017 por un grupo de trabajo interprofesional con experiencia clínica, generó una encuesta online a fin de conocer la realidad nacional.
Resultados de la Encuesta Nacional
Se recibieron 283 respuestas de profesionales de la salud (50% médicos, 35% enfermeras, 10% kinesiólogos y 5% otros profesionales). Los resultados obtenidos en esta encuesta nacional aportaron información relevante respecto a las prácticas cotidianas en las UPC, dejando en evidencia oportunidades de intervención y capacitación, principalmente en la monitorización del dolor, delírium y uso de BNM. Algunos hallazgos clave fueron:
- Un 84% de los encuestados evaluaban rutinariamente el dolor, usando principalmente la escala visual análoga (39%).
- Un 72% refirió disponer de protocolo de sedación en su unidad.
- Un 96% de los encuestados manifestaron utilizar BNM, pero el 27% no realizaba monitorización de forma rutinaria, el 21% empleaba únicamente escalas de sedación y solo un 19% utilizaba dispositivos de monitorización objetiva.
Desarrollo de las Recomendaciones
El desarrollo de las recomendaciones se realizó en base a una serie de preguntas clínicamente relevantes. Para cada pregunta clínica se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en ocho bases de datos por un bibliotecario profesional, utilizando términos MeSH y filtrando artículos publicados desde enero de 2000 a diciembre de 2018. La evidencia fue analizada en equipo y categorizada según las recomendaciones del American College of Physicians (ACP). Entre las preguntas abordadas se incluyeron:
- ¿Qué instrumentos se recomiendan para una adecuada valoración de la analgesia, sedación, delírium y bloqueo neuromuscular en los pacientes críticos?
- ¿Cuál es la eficacia y seguridad del empleo de bloqueadores neuromusculares en pacientes críticos en ventilación mecánica?
- ¿Qué estrategias de prevención no farmacológica de delírium son recomendadas para implementar en los pacientes críticos?
Monitorización Integral en el Paciente Crítico
Para mejorar los desenlaces clínicos de los pacientes en VM, la suspensión diaria de la infusión de sedantes puede ser considerada en forma alternativa a los protocolos de analgesia y sedación. No obstante, en pacientes manejados con protocolos de analgesia y sedación, incluir la suspensión de infusión no ofrece beneficios adicionales. Para garantizar el éxito de la implementación de los protocolos de analgesia y sedación, es fundamental la participación del equipo interprofesional de la UPC.
Evaluación del Dolor
Todos los pacientes críticos experimentan dolor en algún momento. La monitorización activa y programada del dolor se sugiere al menos cada 6 a 8 horas, y con mayor frecuencia si la condición del paciente lo requiere (durante procedimientos dolorosos, y antes y después de analgésicos). La evaluación debe realizarse 30 minutos después de fármacos endovenosos y 60 minutos para enterales.
Escalas de Autoreporte
En pacientes que pueden comunicarse, el empleo de escalas de autoreporte es prioritario. La Escala de Calificación Numérica (Numerical Rating Scale, NRS) visual (0 a 10 puntos) es considerada la escala de primera elección, con dolor significativo a partir de una puntuación ≥ 4. Como alternativa, si no pueden usar un formato numérico, se puede considerar la Escala de Descripción Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) (sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor extremo).
Escalas Conductuales para Pacientes No Comunicativos
Cuando los pacientes no pueden autoreportar su dolor (déficit neurocognitivo, tubo endotraqueal, sedación profunda), es preferible evaluar aspectos conductuales como la expresión facial, agitación, postura y sincronía con el ventilador. La Escala Conductual del Dolor (Behavioral Pain Scale, BPS) (3 a 12 puntos) y la Herramienta para la Detección del Dolor en Cuidados Críticos (Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT) (0 a 8 puntos) son las escalas con mejor rendimiento y confiabilidad. Se considera dolor significativo una puntuación ≥ 6 en la BPS o ≥ 3 en el CPOT.
Inadecuación de Parámetros Fisiológicos
Los parámetros fisiológicos, como la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno o sudoración, no son apropiados para la evaluación del dolor en pacientes críticos y se desaconseja su empleo aislado debido a su baja confiabilidad.
Monitorización de la Sedación
La monitorización sistemática de la sedación a través de instrumentos validados es de especial relevancia, ya que la estrategia empleada para el uso de hipnóticos afecta los desenlaces clínicos. Estos instrumentos deben medir la profundidad de la sedación, la reacción a estímulos, el grado de agitación y tener baja variabilidad interobservador.
Escalas Validadas: SAS y RASS
Existen diversas escalas clínicas para monitorizar el nivel de sedación. Las escalas más robustas, ampliamente utilizadas a nivel nacional e internacional por su fácil y rápida aplicación, son la Sedation-Agitation Scale (SAS) y la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). La SAS considera conciencia, alerta y comprensión con 7 niveles (3 de agitación, 1 de calma/cooperación, 3 de sedación profunda). La RASS incluye 10 niveles (4 de agitación, 1 de calma/cooperación, 5 de sedación profunda). Ejemplos de descripciones de estados de sedación incluyen: "Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catéteres", "Difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales o con movimientos suaves, pero se vuelve a dormir enseguida", "Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica, ni obedece órdenes", o "Abiertamente combativo o violento".
Bloqueo Neuromuscular Residual (BNMR) y su Manejo
El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) se define como una recuperación parcial del bloqueo causado por el uso de relajantes musculares para facilitar la intubación orotraqueal y/o la cirugía, con implicancias clínicas significativas. Un estudio realizado en la Unidad de Postanestesia del Hospital Puerto Montt encontró una incidencia de BNMR del 21,9% al arribo y 9,3% a los 5 minutos, siendo factores de riesgo un menor tiempo operatorio y la falta de monitorización intraoperatoria.
Métodos de Monitorización del Bloqueo Neuromuscular
La valoración cuantitativa del bloqueo neuromuscular puede realizarse con estimuladores nerviosos periféricos que emiten un tren de cuatro estímulos (TOF). El cociente TOF, que resulta de dividir la amplitud de la cuarta contracción nerviosa por la amplitud de la primera, debe ser de 1.0 en un paciente no paralizado. Cuanto menor sea el cociente TOF, mayor es el grado de parálisis.
Valoración Cualitativa vs. Cuantitativa
La evaluación cualitativa, que implica la inspección visual o evaluación manual del movimiento del pulgar, es usada con más frecuencia. Sin embargo, estudios han demostrado que la debilidad clínicamente significativa no puede identificarse fiablemente hasta que el cociente TOF es aproximadamente menor que 0.4. Otro enfoque subjetivo frecuente es la evaluación de la elevación sostenida de la cabeza o la fuerza de agarre. La duración de acción de los BNM es variable entre pacientes, lo que hace imposible usar intervalos de tiempo para predecir la reversión del bloqueo. Es importante destacar que existen varios tipos de monitores TOF cuantitativos, como la aceleromiografía, la electromiografía, la kinesiografía y la mecanomiografía.
Antagonismo Farmacológico del Bloqueo Neuromuscular
El antagonismo farmacológico efectivo del bloqueo neuromuscular depende de la profundidad del bloqueo. Los BNM inducidos por aminoesteroides pueden antagonizarse de dos maneras:
- Anticolinesterásicos: Como la neostigmina, que inhiben la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa, prolongando la presencia de acetilcolina en la unión neuromuscular. La neostigmina es eficaz para bloqueos mínimos (cociente TOF ≥0.4 a <0.9). Para las bencilisoquinolinas (atracurio, cisatracurio), solo pueden ser antagonizados por inhibidores de la acetilcolinesterasa, y la neostigmina es más eficaz en bloqueo mínimo.
- Agentes Ligantes Selectivos: El sugammadex es un agente ligante del relajante selectivo y puede antagonizar cualquier profundidad de bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio.
Recomendaciones de la ASA para el Manejo del BNM
El Comité de Parámetros Prácticos (CPP) de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha desarrollado directrices para mejorar la seguridad y satisfacción del paciente. Estas directrices recomiendan el monitoreo cuantitativo del bloqueo neuromuscular en el músculo aductor del pulgar para confirmar un cociente TOF ≥ 0.9 antes de la extubación, acompañado del uso de sugammadex o neostigmina para el antagonismo del bloqueo. Si se usa una evaluación cualitativa, no es posible determinar cuándo se alcanzó una recuperación de un cociente TOF ≥ 0.9. Además, en ausencia de monitoreo cuantitativo, deben pasar al menos 10 minutos desde el antagonismo hasta la extubación cuando se administra atracurio o cisatracurio y se usa evaluación cualitativa.
Manejo de la Agitación, Confusión y el Rol del Bloqueo Neuromuscular en la UCI
Los pacientes de unidad de cuidados intensivos suelen estar agitados, confusos e incómodos, pudiendo presentar delirios. Estos síntomas son desagradables, interfieren con la atención y la seguridad, y en el peor de los casos, pueden poner en riesgo la vida del paciente (p. ej., extracción del tubo endotraqueal o las vías IV).
Etiología y Evaluación de la Agitación y Confusión
La agitación y la confusión en pacientes críticos pueden deberse a la enfermedad original, complicaciones médicas, tratamiento o el entorno de la UCI. Es fundamental revisar la historia clínica, los registros de enfermería y la medicación administrada para identificar causas subyacentes como hipoperfusión cerebral, patrones de sueño disfuncionales, analgesia/sedación inadecuada o excesiva, encefalopatía hepática o síndrome de abstinencia. El examen físico debe incluir la evaluación de la saturación de oxígeno, presión arterial, diuresis, temperatura y signos neurológicos focales. Las escalas de sedación como RASS y SAS son clave para la evaluación continua del grado de agitación y la necesidad de sedación. Sin embargo, los pacientes con bloqueo neuromuscular son difíciles de evaluar, por lo que es necesario permitir que la parálisis desaparezca periódicamente para una valoración adecuada. El Confusion Assessment Method (CAM) puede utilizarse para detectar el delirio.
Tratamiento Farmacológico: Analgesia y Sedación
El tratamiento farmacológico debe abordar la causa de los síntomas. El dolor se trata con analgésicos, la ansiedad y el insomnio con sedantes, y la psicosis y el delirio con antipsicóticos. Los fármacos de acción corta son generalmente preferibles en pacientes que requieren examen neurológico frecuente o que están siendo extubados.
- Analgesia con Opioides: El dolor debe tratarse con dosis apropiadas de opiáceos IV. El fentanilo es una elección frecuente para tratamiento breve debido a su potencia, acción corta y mínimos efectos cardiovasculares.
- Sedación con Hipnóticos y Otros Agentes:
- El propofol se usa para sedación a corto plazo, pero su uso prolongado en dosis altas aumenta el riesgo de síndrome de infusión de propofol (PRIS).
- La dexmedetomidina posee propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas sin afectar el esfuerzo respiratorio, permitiendo que los pacientes en VM interactúen. Sus efectos adversos más comunes son hipotensión y bradicardia.
- La ketamina es un anestésico disociativo con propiedades analgésicas y sedantes, manteniendo el impulso respiratorio y con mínima depresión cardiovascular, además de efectos broncodilatadores.
- Las benzodiazepinas (lorazepam, midazolam) pueden usarse en circunstancias específicas (convulsiones, abstinencia de alcohol), pero las de acción prolongada deben evitarse debido al riesgo de depresión respiratoria, hipotensión, delirio y prolongación de la estadía en la UCI.
Bloqueo Neuromuscular como Coadyuvante, no Sustituto
El bloqueo neuromuscular no sustituye a la sedación adecuada; solo elimina las manifestaciones visibles del problema. Rara vez se requiere bloqueo neuromuscular cuando se utilizan fármacos sedantes apropiados. Su uso debe ser limitado a indicaciones específicas como la necesidad de inmovilización para procedimientos o la dificultad para ventilar al paciente a pesar de una analgesia y sedación óptimas.
Cuidados Paliativos: Principios y Enfoque al Final de la Vida
Los cuidados paliativos se enfocan en la paliación de los síntomas y en la calidad de vida, en lugar de hacerlo en el tratamiento de la enfermedad. Es fundamental ayudar al paciente y su entorno familiar a expresar sus objetivos de atención y sus preferencias cuando se acerca la etapa final de la vida (EFV). Las conversaciones sobre la EFV, la atención espiritual o los cuidados paliativos tempranos se relacionan con un tratamiento menos radical en la EFV o una mayor utilización de los programas de cuidados paliativos. Es crucial anticipar la EFV, dado que la muerte en un hospital se ha relacionado con una calidad de vida más precaria y un aumento del riesgo de enfermedad psiquiátrica entre los cuidadores en duelo.
Anticipación y Planificación en la Etapa Final de la Vida (EFV)
La información pronóstica desempeña un papel importante en la toma de decisiones sobre el tratamiento y la planificación de la EFV. Sin embargo, los profesionales de servicios médicos suelen sobrestimar los tiempos de supervivencia. Reconocer la muerte inminente, definida como un proceso fisiológico irreversible donde se espera que el paciente muera en el transcurso de 3 días y exhibe una miríada de síntomas, es una oportunidad para alentar a los familiares a notificar a personas cercanas al paciente que tal vez quieran despedirse.
Signos de Muerte Inminente y Comunicación con Familiares
En los últimos días de vida, los pacientes exhiben con frecuencia una disminución progresiva en sus funciones neurocognitivas, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias y musculares. Signos como la ausencia de pulso en la arteria radial, respiración con movimiento mandibular, disminución de la diuresis (≤200 cc/d), respiración de Cheyne-Stokes y el estertor agónico son indicadores útiles de muerte inminente. Es de suma importancia preparar a la familia y amistades para la muerte del paciente, orientándolos sobre cambios esperados como la disminución del apetito y la sed (explicando que forzar la alimentación puede provocar broncoaspiración) y el estertor agónico (que es un fenómeno natural y no requiere succión traqueal). Se debe alentar a los familiares a participar en los cuidados y a entender que momentos de lucidez son un aspecto natural del proceso de muerte. Los profesionales de la salud deben indagar sobre miedos relacionados con la muerte y ritos culturales o religiosos importantes para la familia, ofreciendo asistencia espiritual si es aceptada.
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