Benzodiazepinas en el Adulto Mayor: Riesgos y Consideraciones Clínicas

Las benzodiazepinas, conocidas como BZD, forman parte de una categoría de medicamentos psicotrópicos utilizados de manera extendida en el tratamiento de diversas condiciones como la ansiedad, el insomnio, los ataques de pánico y ciertos trastornos psiquiátricos. El uso de benzodiazepinas es un tema de gran relevancia debido a los riesgos potenciales y los desafíos clínicos asociados con su prescripción en la población adulta mayor. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo recopilar datos y describir casos relacionados con el uso de benzodiazepinas, sus causas y sus repercusiones en los adultos mayores.

Durante el desarrollo de la investigación, se consideraron diversos aspectos, tales como las causas subyacentes del consumo y sus implicaciones. Para ello, se llevó a cabo la recopilación de datos provenientes de diferentes regiones con el propósito de evaluar el patrón de prescripción, la dosificación y las causas de su consumo en adultos mayores. En los últimos 20 años, se ha observado un incremento significativo de la prescripción de psicofármacos en personas mayores, siendo las benzodiazepinas uno de los más frecuentes. Estos medicamentos suelen prescribirse en dosis bajas, pero por períodos demasiado prolongados, documentándose casos de personas mayores que por décadas usan alguno de estos medicamentos.

¿Qué son las Benzodiazepinas y cómo actúan?

Estos medicamentos comenzaron a utilizarse de forma explosiva a partir de la década de los 60’s debido a su eficacia como agente ansiolítico. Su mecanismo de acción es depresor sobre el sistema nervioso central (SNC), generando efectos relajantes, anticonvulsivos, ansiolíticos e hipnóticos.

Las BZD se clasifican según su tiempo de vida en el SNC. Entre las más frecuentes se encuentran:

Estos medicamentos son utilizados frecuentemente para el tratamiento del insomnio, trastornos de ansiedad y/o pánico, trastornos adaptativos de tipo ansioso, trastornos convulsivos, síndrome de abstinencia al alcohol, anestesia, cirugía menor y enfermedades neuromusculares. Es común que sean indicados a partir de motivos de consulta como “preocupación”, “intranquilidad”, “nerviosismo” y “dificultad para dormir”. Su consumo puede iniciar a partir de prescripción médica o por automedicación.

Prescripción Inadecuada y Riesgos en la Población Geriátrica

El uso de benzodiazepinas en la población geriátrica constituye un problema de Salud Pública debido a su alta frecuencia y los riesgos asociados. Existe información amplia y contundente confirmando que el uso de BZD aumenta el riesgo de eventos adversos, comprometiendo la independencia funcional y la calidad de vida de los adultos mayores.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la prescripción adecuada de un fármaco implica que el paciente reciba medicamento acorde a sus necesidades clínicas, en dosis y tiempos adecuados a las particularidades de su situación, suponiendo el mínimo costo para el paciente y su comunidad. Sin embargo, existe evidencia que demuestra que sólo un 33% de las prescripciones de BZD en personas mayores es adecuada según lo estipulado por la OMS. Además, por cada médico visitado la probabilidad de que a una persona mayor le prescriban una BZD aumenta un 12%.

Tolerancia y Polifarmacia

Cuando las BZD son consumidas por tiempo prolongado (más de 4 semanas) generan tolerancia, es decir, se requiere cada vez más cantidad del medicamento para lograr el efecto esperado. Esto puede ser especialmente complicado en personas mayores, ya que la metabolización de las BZD es por vía hepática (hígado), generando esfuerzo adicional a este órgano, habitualmente con algún grado de disfunción. El caso de una paciente de ochenta y cinco años ilustra las consecuencias de la polifarmacia y la prescripción inadecuada, incluyendo el uso de múltiples BZD.

Para un adulto mayor, el deterioro significativo de la memoria y la disminución de la atención provocados por estos fármacos pueden ser un evento determinante que limite su movilidad e independencia y, con frecuencia, es un desencadenante del ingreso en una residencia asistida.

Efectos Adversos de las Benzodiazepinas en Adultos Mayores

Los efectos adversos más frecuentes de las benzodiazepinas en la población mayor se dan normalmente bajo prescripciones inadecuadas, como tratamientos de duración excesivamente prolongada o sin derivación a psicoterapia u otros tratamientos no farmacológicos.

Efectos Psicológicos y Cognitivos

• Deterioro cognitivo: Existe evidencia que relaciona el consumo inadecuado de BZD con el desarrollo de síntomas como pérdida de memoria transitoria, pérdida de fluidez verbal, lentitud del pensamiento y déficits sensoriales.
• Desarrollo de Demencia: Si bien no existe evidencia científica que determine el consumo de BZD como factor causal directo del desarrollo de Demencia, sí existen estudios que indican alrededor de un 78% más de probabilidad de desarrollar este cuadro en personas mayores que consumen BZD versus las que no lo hacen. Investigadores de Francia y Canadá vincularon su uso con un aumento del riesgo de sufrir Alzhéimer, aunque otros estudios, como el publicado en el British Medical Journal, han sugerido que el riesgo de demencia era ligeramente mayor en pacientes con una exposición mínima a las BZD, no apoyando una relación causal con niveles altos de exposición.
• Aumento de consumo problemático: Puede aumentar la probabilidad de consumo problemático de tabaco y alcohol.
• Dependencia: Es un trastorno conductual en el cual los efectos biológicos causados por determinadas sustancias producen una falta de control sobre el consumo de ellas. La enorme mayoría de BZD presenta un alto potencial para el desarrollo de dependencia, la cual se desarrolla con mayor probabilidad luego de 4 semanas de consumo. La retirada abrupta de una BZD está asociada a la aparición intensa de los síntomas que motivaron su consumo, lo que aumenta enormemente la probabilidad de automedicación posterior, generando un círculo vicioso similar al observado en adicciones complejas.

Efectos Biológicos y Físicos

• Sedación y lentitud: Estas sensaciones de malestar son frecuentes y pueden darse al poco tiempo de consumo de una BZD.
• Vértigo, mareos y dolor de cabeza: Sensaciones que disminuyen significativamente la calidad de vida y autovalencia de la persona mayor.
• Riesgo de caídas: Las BZD pueden tener efectos negativos sobre los sistemas de coordinación neuromuscular, observándose casos de descoordinación y/o enlentecimiento motor, lo que aumenta el riesgo de caídas. En esta línea se ha estudiado el efecto del Alprazolam (+27% riesgo) y el Clonazepam (+20% riesgo). Una caída tiene gran potencial para generar una fractura de cadera, lesión que en muchas ocasiones compromete parcial o totalmente la capacidad de desplazamiento y, finalmente, la autovalencia de una persona mayor.
• Metabolismo ralentizado: Con la edad, el metabolismo se ralentiza, y el cuerpo humano necesita más tiempo para eliminar un medicamento, incluso las benzodiazepinas de corta acción pueden tener un alto impacto.

Efectos del Uso Crónico (más de 3 meses)

• Aumento significativo de síntomas ansiosos: Este efecto “paradójico” de las BZD es muy frecuente, generando la reaparición de síntomas de ansiedad hasta 3 veces más graves que su presentación inicial. El fenómeno está asociado a los procesos de tolerancia del organismo frente al medicamento.
• Sintomatología depresiva: Se ha reportado a partir de consumo crónico de BZD el desarrollo de fatiga crónica, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito, entre otras alteraciones propias de enfermedad depresiva, lo que muchas veces confunde el diagnóstico de profesionales no especializados en el área. Es crucial una buena evaluación inicial de salud mental que incluya el análisis del historial de medicamentos usados por la persona mayor.
• Interferencia con el sueño normal: Aunque estos medicamentos se prescriben para ayudar a los pacientes a dormir, a veces producen el efecto contrario, ya que, cuando se toman durante un período prolongado, pueden interferir con el sueño normal.

Benzodiazepinas y Delirio: Falta de Evidencia

El delirio es una complicación grave de muchas enfermedades, que se produce con mayor frecuencia en niños pequeños y adultos mayores. Normalmente se presenta como un cambio repentino en el comportamiento o el estado mental de un paciente, y se conoce también como «estado de confusión aguda». Los pacientes con delirio pueden no saber dónde están, qué hora es o qué les ocurre, y pueden tener experiencias aterradoras, como alucinaciones vívidas, o volverse inquietos o letárgicos e inactivos. El delirio puede ser muy angustioso para los pacientes y para quienes los cuidan.

Los estudios muestran que cerca de un tercio de los pacientes en las salas médicas generales presentan delirio. Es una complicación frecuente después de la cirugía (p.ej., ocurre en hasta el 60% de los pacientes sometidos a cirugía por una fractura de cadera). En el caso de las personas mayores, puede dar lugar a estancias más prolongadas en el hospital y se ha asociado con un riesgo mayor de muerte, discapacidad, pérdida de la independencia y demencia posterior, aumentando significativamente los costes de la atención médica.

Las benzodiazepinas son medicamentos que se utilizan a menudo como sedantes, y a veces los profesionales los recetan para tratar el delirio cuando otras estrategias no han sido de utilidad. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para determinar si las benzodiazepinas son efectivas cuando se utilizan para tratar a los pacientes con delirio que son atendidos en ámbitos no pertenecientes a la UCI. Una revisión sistemática de Cochrane (Li et al., 2020) buscó saber si las benzodiazepinas son una opción de tratamiento útil para el delirio en cualquier ámbito de la salud, excepto en la UCI.

Se encontraron solo dos estudios pequeños adecuados para incluir en la revisión. En un estudio, 58 pacientes con cáncer avanzado en una unidad de cuidados paliativos fueron tratados con haloperidol y asignados al azar para recibir lorazepam o placebo en combinación. En el segundo estudio, 30 pacientes con SIDA en salas médicas generales fueron asignados al azar para recibir lorazepam, clorpromazina o haloperidol.

En ambos estudios, no se encontraron beneficios importantes para los pacientes que recibieron lorazepam en lugar de otro tratamiento, ni tuvieron mejores resultados. No hay evidencia definitiva de que el lorazepam fuera más perjudicial que el otro tratamiento, pero en el estudio de pacientes con SIDA, los investigadores interrumpieron el tratamiento con lorazepam en seis pacientes debido a efectos secundarios graves. Debido al número reducido de pacientes y estudios, no fue posible establecer conclusiones sólidas. La evidencia disponible no apoya el uso habitual de benzodiazepinas para esta indicación. Las guías actuales de cuidados críticos recomiendan ante todo el uso de estrategias no farmacológicas tanto en la prevención como en el tratamiento del delirio.

Recomendaciones y Estrategias Terapéuticas

Como es posible observar, los posibles perjuicios del consumo inadecuado de BZD por parte de una persona mayor son múltiples y de gravedad considerable. Subrayamos la necesidad de limitar el uso de BZD en adultos mayores y priorizar estrategias de retirada basadas en evidencia. Es esencial fortalecer la formación de los profesionales de salud en la prescripción racional y adecuada de medicamentos.

La prescripción de una BZD puede ser una gran ayuda a corto plazo para el malestar de una persona mayor, debido a su rápido mecanismo de acción y su efectividad comprobada frente a cuadros de ansiedad de mayor severidad. No obstante, será fundamental un estudio bioquímico y clínico completo antes de la prescripción por parte de su médico tratante. Además, la administración de la BZD deberá ser lo más acotada posible en el tiempo, ya que con esta familia de fármacos es preciso recordar que su utilización se debe ceñir a un corto período de tiempo.

Para los pacientes que experimentan agitación con riesgo de daño para sí mismos o para otros, se puede considerar un tratamiento breve con una benzodiazepina, intentando evitar los fármacos con una vida media muy larga. Los folletos EMPOWER, elaborados en Canadá, pueden ser muy útiles para brindar información a los pacientes sobre los posibles riesgos de estos fármacos y ofrecerles un programa estructurado de reducción de la dosis.

Junto a lo anterior, recomendamos que el tratamiento en base a BZD sea complementado con psicoterapia, de tal manera de adquirir herramientas no farmacológicas para el manejo de la ansiedad (respiración diafragmática, estrategias de afrontamiento, etc.), insomnio (higiene del sueño) y otras complicaciones de salud mental, sin generar dependencia a una BZD y con resultados eficaces a corto y largo plazo.

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