Baja Adherencia a las Prestaciones de Salud Preventivas en Adultos Mayores

El Envejecimiento Global y el Desafío de la Calidad de Vida

El envejecimiento de la población es un fenómeno global que está incrementando la proporción de las personas mayores, especialmente la de mayores de 80 años. Entre los años 2000 y 2050, la proporción de personas mayores de 60 años o más en el mundo se duplicará, pasando del 11% al 22%, y 400 millones de personas tendrán sobre los 80 años. Este fenómeno de envejecimiento acelerado a nivel global se replica en Chile, donde se estima para el año 2025 un alcance del 20% de la población del país. Sin embargo, este aumento en la longevidad no siempre se traduce en años con buena calidad de vida.

En el contexto de las políticas internacionales de apoyo a las personas mayores, se encuentran las políticas públicas de los países que pertenecen a agrupaciones internacionales. Considerando los cambios demográficos y las expectativas de vida de las personas mayores, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) define el estado de salud entre los envejecidos en términos de mantenimiento de la capacidad funcional. A pesar de esto, existen evidencias de expectativas insatisfechas con la atención de salud recibida, lo que contrasta con los lineamientos de un envejecimiento activo y satisfactorio.

¿Qué es la Adherencia Terapéutica y por qué es Crucial?

La adherencia al tratamiento farmacológico, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el cumplimiento del mismo, es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del régimen terapéutico prescrito”, es una meta importante para lograr el efecto terapéutico deseado. Para hacer referencia a la puesta en práctica o a la ejecución de las recomendaciones de salud y/o terapéuticas, se han utilizado indistintamente los términos “cumplimiento” y “adherencia”. No obstante, hablar de cumplimiento refleja una conducta meramente pasiva por parte del paciente o activa por parte del personal sanitario, dando así importancia o “culpando” solo a una de las dos partes.

Por otro lado, la adherencia terapéutica implica una diversidad de conductas, siendo considerada como un fenómeno múltiple y complejo. Se refiere al grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente. Por lo tanto, este término engloba la responsabilidad de las “dos partes” (paciente y médico), donde resalta tanto la participación activa del paciente como la responsabilidad del médico para crear una adecuada comunicación que facilite la toma de decisiones compartidas.

La falta de adherencia al tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, este hecho sigue sin reconocerse como la primera causa de fracaso terapéutico, recurriendo con frecuencia a la intensificación de tratamientos o pruebas innecesarias que pueden poner en riesgo al paciente.

Impacto de la Baja Adherencia

La falta de adherencia terapéutica es un problema de gran impacto a nivel mundial, predominando sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas, en las cuales la adherencia a largo plazo comprende poco más del 50%, siendo incluso más baja en países en desarrollo. Según un informe de la OMS, en países desarrollados, el promedio de adherencia para nueve enfermedades crónicas y factores de riesgo se sitúa alrededor del 50%. Los especialistas coinciden en que estas cifras son insuficientes y evidencian un grave problema de salud a nivel global.

Como consecuencia de la baja adherencia, se observan mayores tasas de hospitalización, un aumento en los costos sanitarios y fracasos terapéuticos, entre otros problemas. En particular, la no adherencia al tratamiento antihipertensivo es una importante causa del pobre control de la enfermedad. Múltiples ensayos clínicos han demostrado que una adecuada adherencia terapéutica en pacientes con hipertensión puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular entre 30% y 43%, y de infarto de miocardio en un 15%.

La OMS considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a sus consecuencias negativas. Tradicionalmente, la adherencia a tratamientos farmacológicos se mide por auto-reporte del paciente a través de cuestionarios médicos estandarizados y se considera que 80% es el límite para definir entre adherente y no adherente. Para enfermedades crónicas, como la hipertensión, se define otro indicador, la persistencia, que corresponde al tiempo que transcurre desde el inicio del tratamiento hasta su interrupción.

Contexto de la Salud Preventiva para Adultos Mayores en Chile

En Chile, se cuenta con escasos antecedentes del Programa del Adulto Mayor. Los antecedentes aportados por el Departamento de Estadísticas e Información de Salud de Chile (DEIS) muestran que la cobertura de la evaluación integral de personas mayores es de un 42,14% en el año 2013.

Las prestaciones de salud se clasifican como universales y específicas, siendo las específicas entregadas según la condición de funcionalidad del adulto mayor. Las prestaciones universales incluyen el Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM), la vacunación antiinfluenza y la vacunación antineumocócica.

Metodología del Estudio sobre Prestaciones en Adultos Mayores

Un estudio transversal se realizó con una muestra por conveniencia de 264 personas mayores, de 65 años o más, que recibieron prestaciones de salud del Programa del Adulto Mayor durante el año 2016, de cuatro centros de salud familiar de Chile. Las variables estudiadas fueron: funcionalidad, operacionalizada en condición de autovalencia sin riesgo, autovalencia con riesgo, riesgo de dependencia, dependencia leve o moderada y dependencia grave o severa; y prestaciones de salud, operacionalizadas en universales y específicas. El análisis y el procesamiento de los datos fue realizado en el Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 15.0. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética institucional y certificada con el registro L1/CECENF/84.

La muestra estuvo constituida por un 73,1% de personas de género femenino y un 26,9% de género masculino. El 31,4% de los participantes tenía 80 años o más, seguido de un 27,7% con edad entre 70 y 74 años. En cuanto a las condiciones de salud, el 91,3% tenía algún tipo de enfermedad crónica y el 52,7% tenía un estado nutricional normal.

Cobertura de Prestaciones Preventivas y Grado de Funcionalidad

Los resultados del estudio mostraron que el 46,6% de los participantes eran autovalentes sin riesgo, el 33,7% eran autovalentes con riesgo, seguido de un 16,7% con riesgo de dependencia. Personas mayores consideradas en riesgo de dependencia y dependencia leve a severa representaron un 19,7% de la muestra. Este perfil sociodemográfico concuerda con registros y proyecciones demográficas de instituciones chilenas como DEIS, FONASA y SENAMA.

Prestaciones Específicas

• De las prestaciones específicas, la que tuvo mayor cobertura fue la consulta de crónicos, con un 83,0%.
• La segunda prestación con mayor cobertura fue el Control Anual del Adulto Mayor, la cual alcanzó un 53,4% en el total de la muestra, con mayor cobertura en personas mayores sin riesgo (92,7%). A pesar de estar destinada solo a personas mayores sin riesgo, un 19,1% de quienes no aplicaba la recibieron.
• Los talleres de memoria, indicados para personas mayores con riesgo de dependencia, alcanzaron una cobertura del 25%; sin embargo, el 27,7% de los clasificados en otros niveles de funcionalidad también recibieron esta prestación.
• Las ayudas técnicas de enfermedades clasificadas en las GES, destinadas a personas mayores con dependencia (22,7% de cobertura), también fueron recibidas por un 5% de quienes no aplicaban.

Prestaciones Universales

• De las prestaciones universales, la mayor cobertura la tuvo la vacunación antiinfluenza, con un 83,0%. La cobertura para la vacunación neumocócica fue del 30,7%, inferior a lo observado en Chile entre 2008 y 2014 (89% y 81% respectivamente).
• El Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM) alcanzó una cobertura del 65,9% en la población en estudio, lo cual es notoriamente mejor que lo declarado por el DEIS en 2014 para la región (24,34%).

Las prestaciones de salud de mayor cobertura fueron la consulta de crónicos y la vacunación antiinfluenza, que se caracterizan por ser prestaciones preventivas. Sin embargo, se observa que las prestaciones relacionadas con las especialidades médicas presentaron una menor cobertura.

La Fragilidad como Síndrome Geriátrico Central

La fragilidad se define como el deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos, lo que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca. Esto confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos. Está íntimamente relacionada con la pérdida de funcionalidad de las personas mayores y es uno de los mejores predictores de eventos como hospitalización, caídas, discapacidad y muerte.

En España, la prevalencia de fragilidad en personas de 65 o más años es del 18% (15-21%) a nivel general y 12% (10-15%) a nivel comunitario, siendo mucho mayor en ámbitos no comunitarios (45-63%). Aunque la fragilidad aumenta con la edad, no es una consecuencia inevitable del proceso de envejecimiento, sino una entidad potencialmente reversible, especialmente en fases tempranas. De ahí la relevancia de su detección y manejo precoz con el propósito de retrasar o evitar el deterioro funcional.

La detección precoz e intervención sobre la fragilidad constituye una de las principales estrategias para promover el envejecimiento activo sin discapacidad o dependencia, siendo la atención primaria (AP) el medio asistencial primordial en esta estrategia. El diagnóstico y manejo de la fragilidad mediante una valoración geriátrica integral (VGI) y la implementación de intervenciones específicas, como el ejercicio multicomponente, la nutrición adecuada y la revisión de medicamentos, son clave para mejorar la funcionalidad y calidad de vida de las personas mayores.

Herramientas e Intervenciones para la Fragilidad

Existen diversos modelos conceptuales de fragilidad (físico o fenotipo de Fried, y acumulativo de déficits o multidimensional) y herramientas de cribado o diagnóstico, como la escala FRAIL, la prueba corta de desempeño físico (SPPB), la velocidad de la marcha (VM) o el Test Up and Go (TUG). El consenso del Ministerio de Sanidad propone para la AP la selección de personas de 70 o más años sin alteración importante en actividades básicas de la vida diaria, recomendando pruebas de ejecución como SPPB o VM como herramientas de cribado.

Tras el diagnóstico, el manejo de la fragilidad debe incluir el ejercicio físico (programas multicomponentes), evaluaciones y recomendaciones nutricionales, y la revisión/adecuación de la medicación. Estudios recientes demuestran que el ejercicio físico, las intervenciones multicomponentes y las nutricionales se asocian con una reducción de la fragilidad. El ejercicio, particularmente el entrenamiento de resistencia, ha demostrado ser el tipo de intervención más eficaz.

Factores Determinantes de la Adherencia Terapéutica

La adherencia terapéutica es influenciada simultáneamente por varios factores que interactúan entre sí. La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica cinco factores clave que intervienen en la adherencia: socioeconómicos, relacionados con el tratamiento, relacionados con el paciente, relacionados con la enfermedad y relacionados con el equipo sanitario.

Factores Asociados al Paciente y al Entorno

• Edad y Polifarmacia: En personas mayores, a pesar de que suelen ser más responsables con sus tratamientos, se presentan problemas de memoria que pueden llevar al olvido de tomar sus medicamentos. Además, la polifarmacia (consumo de varios fármacos para diferentes patologías) es frecuente y puede generar problemas de interacción entre medicamentos. Revisiones sistemáticas han reportado una correlación entre la falta de adherencia a la medicación y la cantidad de medicamentos que consumen regularmente los pacientes de edades avanzadas.
• Nivel Educacional y Socioeconómico: La adherencia terapéutica se relaciona con el nivel de educación y factores socioculturales, ya que el paciente debe comprender el régimen farmacológico prescrito para poder cumplirlo correctamente. Un estudio realizado en 2014 observó que el grupo de personas con menor adherencia coincidía con tener bajo nivel educacional e ingreso mensual.
• Comunicación Médico-Paciente: Una comunicación efectiva es fundamental. Si la relación entre el personal de salud y los pacientes no es buena, estos últimos pueden no hacer preguntas cuando no entienden aspectos de sus tratamientos o incluso dejar de asistir a sus citas médicas.
• Hábitos de Vida: En la población hipertensa, mantener una dieta saludable con niveles bajos de sodio es fundamental. Disminuir el consumo de sodio en 3 gramos de sal por día puede reducir la presión arterial sistólica (PAS) entre 5-10 mmHg. Los pacientes adherentes al tratamiento antihipertensivo también presentan mejores valores de hábitos de alimentación saludable.

Factores Relacionados con el Tratamiento y la Enfermedad

• Características del Medicamento: El tamaño, sabor, olor, forma farmacéutica o vía de administración pueden causar baja adherencia debido a la incomodidad que provoca en el paciente.
• Efectos Inmediatos y Secundarios: Algunos principios activos no producen un efecto beneficioso detectable de inmediato, lo que puede desmotivar al paciente. Por otra parte, todos los medicamentos pueden presentar efectos secundarios y molestias, lo que puede inducir a no continuar con el tratamiento a largo plazo.
• Naturaleza de la Enfermedad: Los determinantes de la adherencia terapéutica incluyen la gravedad de los síntomas, el grado de discapacidad (física, psicológica y social), la velocidad de progresión y la disponibilidad de tratamientos efectivos.

Estrategias para Fomentar la Adherencia en Adultos Mayores

Mejorar la adherencia terapéutica requiere evaluar las áreas de oportunidad para la intervención, ya que no existe una estrategia individual eficaz para todos los pacientes y todas las enfermedades. La escasez de estudios con enfoque en las variables de adherencia, especialmente en las prestaciones, dificulta la confrontación de los resultados a la luz de la evidencia.

Desde la perspectiva de los equipos de atención médica, actividades educativas enfocadas en mejorar la adherencia en pacientes con hipertensión leve a moderada han sido exitosas, particularmente mediante sesiones grupales con visitas domiciliarias. Asimismo, se han aplicado sistemas de apoyo con llamadas telefónicas automatizadas o mensajería de texto para monitorizar y aconsejar a los pacientes.

Innovaciones y Recomendaciones Prácticas

• Fármacos de Liberación Lenta: El desarrollo de fármacos con sistemas de liberación lenta es una estrategia explorada para evitar la administración diaria y, con ello, el olvido de tomar el medicamento, que es el problema más común que obstaculiza la adherencia.
• Estrategias Educativas/Conductuales: La información debe ser personalizada, enfocada en las deficiencias identificadas en el paciente, de forma escrita u oral. Para quienes no saben leer, se pueden implementar estrategias audiovisuales, visitas a domicilio y sesiones educativas grupales, así como sistemas de recordatorios (alarmas, llamadas, correos).
• Capacitación del Profesional Sanitario: Es esencial conseguir un adecuado uso y apego de los medicamentos mediante campañas de salud y enseñanza al personal sanitario. Esto implica transmitir el conocimiento acerca del padecimiento y adaptarlo al paciente para mejorar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento.
• Acceso a Medicamentos: Se recomienda acercarse al centro de salud más cercano para averiguar sobre el acceso gratuito a los medicamentos necesarios.
• Organización Personal: Ordenar los medicamentos semanalmente en un pastillero y revisarlo al final de cada día puede ayudar a la adherencia.

El informe de ILC subraya la importancia de desarrollar enfoques personalizados para mejorar la adherencia y la necesidad de capacitar a los profesionales de la salud en métodos de cambio de comportamiento. La adherencia no es responsabilidad exclusiva del individuo, sino una función a desarrollar en todo el sistema de salud, incluyendo gobiernos, proveedores de atención médica, compañías farmacéuticas y profesionales de la salud.

Necesidad de un Enfoque Integral y Recomendaciones

En conclusión, las prestaciones de salud de mayor cobertura en el estudio fueron la consulta de crónicos y la vacunación antiinfluenza, ambas caracterizadas por ser preventivas. Por ello, se alude a la necesidad de cambios en la organización de los controles de salud destinados a personas mayores, para que todos tengan un enfoque de ciclo vital y no estén fraccionados por patología. Así también, se requiere un enfoque más proactivo y menos reactivo, trabajando por anticipado con los factores de riesgos individuales y colectivos, tanto a nivel de sistema de salud como de otros determinantes sociales.

A pesar de los avances en medicina, la baja adherencia y/o la falta de persistencia al tratamiento prescrito son factores principales que contribuyen a la falta de control de enfermedades crónicas como la hipertensión, que sigue siendo la principal causa de muerte en América Latina. Mejorar la adherencia terapéutica en enfermedades crónico-degenerativas ha demostrado que no basta una única intervención al paciente, sino que es un proceso complejo que requiere intervenciones individualizadas y continuas.

Como limitación del estudio presentado, cabe mencionar que la escasez de investigaciones con un enfoque específico en las variables estudiadas, especialmente en las prestaciones, dificultó la confrontación de los resultados con la evidencia existente. Además, la muestra por conveniencia no garantiza afirmaciones generales con rigor estadístico sobre la población.

tags: #baja #adherenxcia #en #prestaciones #de #salud