El trasplante de médula ósea, también conocido como trasplante de células madre hematopoyéticas, es un procedimiento crucial que ha mejorado sustancialmente el pronóstico y la sobrevida de personas afectadas por enfermedades agresivas como la leucemia, los linfomas y el mieloma múltiple. En los últimos 15 años, ha permitido una evolución significativa en el tratamiento de estas afecciones. Este procedimiento implica la recolección de células madre de la sangre, médula ósea, cordón umbilical o placenta, las cuales son transfundidas al paciente para reemplazar la médula dañada o enferma.
Tradicionalmente, la edad del receptor ha sido un factor influyente en los resultados y la elegibilidad para el trasplante. Sin embargo, los recientes avances y un nuevo enfoque en la evaluación de pacientes están redefiniendo lo que es posible, abriendo nuevas oportunidades para los adultos mayores.
Comprendiendo el Trasplante de Médula Ósea
La médula ósea es el tejido graso y blando que se encuentra dentro de los huesos largos y de los huesos del tórax (esternón) y los huesos pélvicos. Es la "fábrica de la sangre", donde se da origen a los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas mediante un proceso llamado hematopoyesis. El trasplante de médula ósea es un procedimiento para reemplazar esta médula dañada o enferma con células madre de médula ósea sana.
Tipos de Trasplante de Médula Ósea
Las células madre pueden obtenerse del propio paciente o de un donante. Existen cuatro clases principales de trasplante de médula ósea:
- Autotrasplante de médula ósea: El término auto significa "propio". Las células madre se toman del mismo paciente antes de recibir tratamiento de quimioterapia o radioterapia a dosis altas. Se almacenan congeladas y, después del tratamiento condicionante, se vuelven a infundir al cuerpo.
- Alotrasplante de médula ósea: El término alo significa "ajeno". Las células madre se extraen de otra persona, el donante, que la mayoría de las veces debe ser al menos parcialmente compatible en términos genéticos. Un hermano o hermana tiene más probabilidad de ser un buen donante compatible, aunque también pueden serlo padres, hijos u otros parientes. Los donantes no emparentados compatibles se pueden encontrar a través de registros nacionales de médula ósea.
- Trasplante de sangre del cordón umbilical: Este es un tipo de alotrasplante en el que las células madre se toman del cordón umbilical de un bebé recién nacido inmediatamente después del parto. Dichas células se congelan y se guardan hasta que se necesiten. Debido a que las células de la sangre del cordón umbilical son muy inmaduras, hay menos necesidad de una compatibilidad perfecta.
- Trasplante haploidéntico: Es un tipo de trasplante alogénico donde el donante no es totalmente compatible con el receptor. Se realiza entre miembros de una familia (padres con hijos, hijos con padres, o hermanos entre sí con un 50% de probabilidad de compatibilidad parcial). Se realizan tratamientos especiales para disminuir el riesgo de complicaciones debido a la ausencia de una compatibilidad completa.
El Proceso del Trasplante: Una Visión General
Cuando se toma la decisión de someterse a un trasplante de células madre, hay varios pasos en el proceso. Un trasplante es algo muy difícil para el cuerpo y puede resultar emocionalmente complejo, requiriendo aislamiento hospitalario y conllevando un alto riesgo de efectos secundarios.
Evaluación de Elegibilidad y Preparación
El primer paso es evaluar al paciente para determinar su elegibilidad. Para determinar cuán bien puede tolerar el proceso de trasplante, se realizan muchos estudios médicos diferentes y se hacen varias preguntas. Las personas más jóvenes o aquellas que se encuentran en las etapas tempranas de la enfermedad o que no han recibido muchos tratamientos suelen tener mejores resultados. Sin embargo, algunas personas pueden no ser elegibles si tienen otros problemas de salud importantes, como una enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal grave.
Antes de recibir un trasplante, es necesario conversar con los médicos sobre el proceso y sus posibles efectos. Es muy importante contar con el apoyo de los seres queridos; se necesitará, por ejemplo, un adulto responsable que esté con el paciente para darle los medicamentos, ayudarle a estar pendiente de los problemas y comunicarse con el equipo de trasplante una vez que se vaya a casa. El equipo de trasplante ayudará tanto al paciente como al cuidador a aprender lo necesario.
Es posible que se coloque un catéter venoso central (CVC) en una vena grande del pecho, generalmente como una cirugía ambulatoria con anestesia local. Esta sonda permite recibir tratamientos, líquidos y nutrición, y también se utiliza para extraer sangre.
Acondicionamiento (Tratamiento Previo al Trasplante)
El acondicionamiento, también conocido como tratamiento previo al trasplante, preparación de la médula ósea o mieloablación, es el primer paso en el proceso. Generalmente implica un tratamiento con altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia, y comúnmente toma de una a dos semanas. El tratamiento de acondicionamiento es distinto para cada trasplante.
- Tratamiento ablativo (mieloablativo): Se administran altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas para destruir cualquier tipo de células cancerosas. Esto también destruye toda la médula ósea sana que queda, permitiendo que crezcan nuevas células madre.
- Tratamiento de intensidad reducida (minitrasplante): Se suministran dosis más bajas de quimioterapia y radioterapia antes de un trasplante. Esto permite que personas de edad avanzada y pacientes con otros problemas de salud puedan someterse a un trasplante.
Esta etapa del trasplante puede ser muy incómoda debido a las elevadas dosis de tratamiento, causando náuseas, vómitos y úlceras bucales que requieren medicamentos potentes contra el dolor. También puede causar menopausia prematura en mujeres e infertilidad tanto en hombres como en mujeres.
Infusión de Células Madre
Después del tratamiento de acondicionamiento, se dan varios días de reposo antes de recibir las células madre. Estas se suministran a través del catéter venoso central, de forma muy similar a una transfusión sanguínea. El paciente estará despierto y no sentirá dolor. Este es un gran paso que a menudo tiene un gran significado para los pacientes y sus familias, quienes lo consideran un segundo nacimiento o una segunda oportunidad.
Si las células madre fueron congeladas, se descongelan en agua tibia y se administran inmediatamente, a veces precedidas por otros medicamentos. El agente conservador usado al congelar las células madre puede causar efectos secundarios leves, como un fuerte sabor a ajo o crema de maíz en la boca, y un olor corporal similar que puede durar unos días. Chupar caramelos, sorber bebidas con sabor o tener naranjas cortadas en la habitación puede ayudar a disimularlo. Para los alotrasplantes e isotrasplantes, las células del donante se recolectan, procesan en el laboratorio y se infunden frescas.
Recuperación Inicial y Rehabilitación
La etapa de recuperación comienza después de la infusión de células madre, esperando que las células se "injerten" o "asienten" y comiencen a multiplicarse y producir nuevas células sanguíneas. Esto generalmente toma de 2 a 6 semanas. Durante las primeras semanas, los recuentos de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas serán bajos. Se administran antibióticos (antibacterianos, antimicóticos y antivirales) para reducir el riesgo de infección.
Durante este período, pueden surgir complicaciones como infecciones (por neutropenia) o sangrados (por trombocitopenia). El proceso de trasplante no termina al ir a casa. La etapa de rehabilitación puede durar de seis a doce meses o incluso más, hasta que los recuentos sanguíneos se normalicen y el sistema inmunitario funcione adecuadamente. Los pacientes sentirán cansancio y pueden presentar problemas físicos o de salud mental, requiriendo un seguimiento cuidadoso con exámenes diarios o semanales, transfusiones y otros tratamientos.
El Trasplante de Células Madre en Adultos Mayores: Un Cambio de Paradigma
Los cánceres de sangre, como las leucemias, los linfomas y el mieloma múltiple, son enfermedades que afectan principalmente a los adultos mayores. Por ejemplo, la edad promedio al diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA) es alrededor de los 60 años, y su incidencia alcanza su punto máximo en la novena década de vida.
Barreras Históricas y Subutilización
Hasta hace poco, las personas de 70 años o más diagnosticadas con leucemia y otros tipos de cáncer de la sangre a menudo se consideraban no elegibles para un trasplante de células madre. Algunos centros de tratamiento incluso establecían límites de edad estrictos. Esta perspectiva ha llevado a que los trasplantes y la terapia CAR T estén subutilizados en pacientes mayores. Si bien la mayoría de los trasplantes para LMA se realizan en pacientes de entre 40 y 65 años, la mayoría de los pacientes con LMA tienen 65 años o más, siendo el porcentaje que recibe un trasplante significativamente menor. Datos recientes de 2017 a 2019 muestran que solo el 0.6% de todos los trasplantes a nivel nacional se realizaron en pacientes de 76 años o más.
Una de las razones más comunes para esta subutilización es la falta de derivación por parte de los oncólogos comunitarios, quienes a menudo asumen que los pacientes mayores no son buenos candidatos debido a su edad cronológica. La edad ha influido históricamente en la toma de decisiones médicas, llevando a prejuicios sobre la capacidad de los pacientes mayores para tolerar estas terapias.
Superando la Edad Cronológica: El Concepto de Fragilidad
La edad cronológica por sí sola no es el mejor predictor de resultados ni de la eficiencia de estas terapias. La fragilidad es un síndrome relacionado con el envejecimiento caracterizado por una reserva fisiológica disminuida que aumenta la susceptibilidad del paciente a tener malos resultados de salud. No es lo mismo ser mayor que ser frágil; es posible ser joven y frágil, y es muy posible ser mayor y estar en muy buena forma. Incluso en edades avanzadas (82 años o más), solo el 35% de los pacientes cumplen los criterios de fragilidad, lo que demuestra que la edad no es un buen indicador de aptitud física.
Los criterios médicos para definir la fragilidad incluyen la pérdida de peso, la debilidad (medida por la fuerza de agarre), la poca resistencia o agotamiento (sentirse sin energía o que todo es un esfuerzo la mayoría de los días), la lentitud (velocidad de la marcha) y un bajo nivel de actividad física.
Evaluación Geriátrica Integral
Para determinar quién es un buen candidato, se ha comenzado a aplicar la evaluación geriátrica. Esta batería de pruebas evalúa la salud del paciente de manera holística e integral, yendo más allá del cáncer y otros problemas médicos. Considera múltiples dominios de la salud:
- Rendimiento físico y estado funcional: ¿Qué tan fuerte y funcional es el paciente en casa? ¿Es independiente?
- Problemas médicos y medicamentos: La presencia de otras enfermedades y la cantidad de fármacos que toma el paciente.
- Salud cognitiva: Memoria, atención, concentración, lenguaje y pensamiento abstracto.
- Salud psicológica y mental.
- Salud nutricional.
- Apoyo social.
Para evaluar estos dominios, se utilizan pruebas como la Batería Corta de Desempeño Físico (SPPB), que mide el equilibrio, la fuerza de las extremidades inferiores y la velocidad de la marcha, y el MoCA (Evaluación Cognitiva de Montreal) para la salud cognitiva. Estas herramientas proporcionan una visión más precisa de la aptitud del paciente.
Innovaciones que Impulsan el Trasplante en Adultos Mayores
Los avances recientes han transformado la atención de los trasplantes, especialmente para los adultos mayores. Las innovaciones en la prevención y el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) han sido clave.
Roswell Park y la Reducción de la Toxicidad
El Roswell Park Comprehensive Cancer Center, en un enfoque único, ha tratado con éxito a pacientes con cáncer de sangre de hasta 85 años con trasplantes de células madre, mejorando significativamente la supervivencia. La Dra. Shernan Holtan, jefa del Servicio de Trasplante de Sangre y Médula Ósea de Roswell Park, ha codirigido innovaciones que han reducido la toxicidad orgánica letal históricamente asociada al trasplante.
Dr.José Fernando Huertas - Trasplante Médula ósea en pacientes mayores
Un trabajo clínico y de investigación emblemático de la Dra. Holtan, publicado en 2023 en el New England Journal of Medicine, se centró en la reducción de la toxicidad orgánica y las recaídas. Antes de este cambio, aproximadamente la mitad de los pacientes que recibían un trasplante alogénico padecían EICH, y alrededor del 10% fallecía a causa de ella, con un riesgo aún mayor en adultos mayores. Con el nuevo enfoque, solo alrededor del 5% de las personas desarrollan una EICH clínicamente significativa.
Los datos que respaldan esto incluyen un análisis específico para pacientes mayores de 70 años sometidos a un trasplante alogénico. En estos pacientes inscritos en un ensayo clínico, la probabilidad de estar vivos al año, con buena evolución, fue superior al 90%.
Nuevos Enfoques para la Prevención de EICH
La EICH se produce cuando las células inmunitarias del donante (el injerto) atacan al cuerpo del paciente (el huésped), un riesgo grave en los trasplantes alogénicos. El riesgo de desarrollar una EICH grave o potencialmente mortal aumenta con la edad. La quimioterapia fuerte, y en ocasiones radioterapia, se administra antes de un trasplante alogénico para preparar el cuerpo y aceptar las nuevas células madre. Sin esto, el sistema inmunitario rechazaría las células del donante.
En el nuevo enfoque de la Dra. Holtan, se administra quimioterapia el tercer y cuarto día después de la infusión de las células madre. Esto ataca a las células inmunitarias resistentes que se dividen rápidamente, protegiendo las células y el tejido sanos y asegurando que el cuerpo acepte las nuevas células sin que se produzca la EICH. Esta reducción de la toxicidad ha permitido que los adultos mayores toleren mejor el proceso.
"El campo ha logrado grandes avances al desarrollar una quimioterapia menos tóxica y reducir significativamente el riesgo de EICH", afirma la Dra. Holtan. "Esa innovación, en particular el progreso en la prevención de la EICH, es lo que realmente transformó la atención de los trasplantes en 2023".
Impacto en el Diagnóstico y la Decisión de Tratamiento
Para la mayoría de los adultos diagnosticados con leucemia, la quimioterapia por sí sola no es curativa. Ahora se puede analizar el perfil molecular de la leucemia al momento del diagnóstico y predecir si será necesario un trasplante de células madre. De hecho, alrededor del 80% de los pacientes presentan marcadores genéticos que sugieren que la quimioterapia no será suficiente, haciendo que la recomendación de un trasplante sea la norma.
Pronóstico, Complicaciones y Calidad de Vida
El pronóstico después del trasplante depende de varios factores, incluyendo el tipo de trasplante, la compatibilidad del donante, el tipo de cáncer o enfermedad, la edad y salud general del paciente, el tratamiento previo al trasplante y cualquier complicación. Si el trasplante funciona, el paciente puede regresar a la mayoría de sus actividades normales.
Posibles Complicaciones
Las posibles complicaciones de un trasplante de médula ósea dependen de múltiples factores. Además de la EICH en alotrasplantes, los problemas pueden incluir trastornos estomacales, daño a los riñones, el hígado, los pulmones y el corazón, anemia, sangrados, cataratas, coagulación en las pequeñas venas del hígado, retraso del crecimiento en niños, menopausia temprana, insuficiencia del injerto e infecciones graves.
Actualmente, la enfermedad renal representa el mayor obstáculo, ya que los medicamentos utilizados pueden ser perjudiciales para los riñones o acumularse y causar toxicidad si no funcionan bien. Determinar cómo realizar trasplantes de forma segura y mantener buenos resultados en pacientes con daño renal es el próximo desafío en este campo.
Los sobrevivientes de trasplantes de médula ósea pueden experimentar un envejecimiento acelerado, con una alta incidencia de enfermedades crónicas graves después del trasplante, lo que resalta la importancia de considerar la edad en las decisiones.
Apoyo y Orientación
El equipo de profesionales médicos para el trasplante está disponible para ayudar con el aspecto físico y emocional. Es crucial informar sobre cualquier problema, ya que pueden brindar el apoyo necesario y determinar la gravedad de las afecciones. Organizaciones como el National Bone Marrow Transplant Link también ofrecen información y servicios de apoyo antes, durante y después del trasplante.
Las conversaciones sobre el trasplante pueden ser difíciles, pero la mejora en la seguridad de los trasplantes de células madre ofrece la oportunidad de reevaluar cómo se abordan las decisiones de tratamiento. El progreso en la seguridad está redefiniendo lo que es posible para los pacientes y cómo los médicos deben hablar al respecto.
La Importancia de una Segunda Opinión
Es fundamental no descartar un trasplante de células madre basándose en información desactualizada. Muchas personas, e incluso algunos médicos, confían en datos antiguos. "No queremos que la gente descarte un trasplante de células madre antes de enterarse de los avances en seguridad y resultados", afirma la Dra. Holtan.
La recomendación es "PROGRAMAR UNA CONSULTA" y no permitir que la edad sea un obstáculo. Un experto debe evaluar los riesgos, beneficios y el plan de tratamiento individual para determinar si es adecuado para el paciente. Se trata más del riesgo de cada persona y de su estado físico general. Un trasplante puede ser una opción muy razonable para un paciente de 85 años que, de no ser por el diagnóstico de cáncer, podría vivir muchos años más.
La Dra. Holtan también advierte que las enfermedades crónicas comunes entre los adultos mayores (como enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, diabetes y obesidad) no necesariamente los hacen inelegibles para un trasplante. El progreso en la seguridad de los trasplantes está redefiniendo lo que es posible para los pacientes y cómo los médicos deben hablar al respecto.
Centros Especializados y Programas
En Clínica Alemana, por ejemplo, el programa de trasplante de médula ósea, iniciado en 2019, se ha enfocado en trasplantes autólogos para personas con mieloma múltiple en primera línea y linfomas que han recaído. Se ha innovado al no congelar las células madre, administrándolas antes de 4 días para evitar solventes químicos tóxicos, lo que implica menos complicaciones infecciosas y menor estadía hospitalaria.
Glosario de Términos
- Médula ósea: Tejido ubicado al interior de los huesos largos. Es la "fábrica de la sangre": aquí se da origen a los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, por medio de un proceso llamado hematopoyesis.
- Ganglios linfáticos: Parte del sistema linfático, cumplen una importante función inmune en el organismo.
- Leucemias agudas: Se caracterizan por una proliferación anormal y descontrolada de células malignas que se originan de precursores sanguíneos llamados blastos.
- Linfomas: Se originan en los linfocitos, células que forman parte del sistema inmune.
Efecto de la Pandemia de COVID-19
La pandemia de Covid-19 ha impactado especialmente los tratamientos de pacientes con cánceres hematológicos, quienes en caso de contagio tienen mayor riesgo de enfermar gravemente, principalmente por la inmunosupresión que les provoca la quimioterapia.