¿Qué es el Plan GES (AUGE)?
El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES o AUGE) es un marco normativo chileno cuyo objeto es garantizar la cobertura de un número de problemas de salud específicos por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006, cubría 56 problemas de salud, cifra que más tarde aumentó a 69 patologías.
Las garantías del AUGE-GES se han formulado para proteger a los beneficiarios durante todo el proceso de salud. Esto abarca desde la sospecha y confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento y el posterior seguimiento y control del problema de salud, si bien la aplicación exacta de estas etapas depende de cada enfermedad o problema de salud específico.
Garantías Fundamentales del Plan GES
El plan GES otorga cuatro garantías explícitas esenciales:
- Acceso: La certeza de recibir las prestaciones definidas para cada problema de salud.
- Calidad: La seguridad de que las prestaciones serán entregadas por prestadores acreditados.
- Protección Financiera: Un límite al gasto que el beneficiario deberá realizar por las atenciones.
- Oportunidad: Plazos máximos de espera para la entrega de la atención.
No es necesario solicitar la incorporación del GES en su plan de salud, ya que las garantías se aplican automáticamente a las patologías cubiertas.
Acceso a las Garantías y Red de Prestadores
Si un beneficiario padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Es relevante señalar que las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES, por lo que el beneficiario no puede elegir libremente el centro de atención. Si no desea atenderse en dicha red, puede optar por la cobertura de su plan de salud complementario.
En el caso de optar por continuar su atención AUGE/GES con su médico tratante en la Red Privada, deberá formalizarlo a través de un documento con su firma, el cual deberá formar parte de su ficha clínica.
Cuando se confirme un caso AUGE-GES en el servicio de urgencia, si el paciente pertenece a Fonasa, es requisito estar inscrito en un Centro de Salud Familiar (CESFAM).
Protección Financiera y Copago
Las Garantías Explícitas en Salud establecen que la cobertura mínima será del 80% del valor de las prestaciones, implicando que los asegurados y aseguradas deberán pagar el 20% restante.
No obstante, para los beneficiarios de Fonasa, desde septiembre del año 2022 se eliminó el copago por tramo. Esto quiere decir que la protección financiera es total, independiente del tipo de Fonasa que sea cada persona, permitiendo acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud asociadas al AUGE-GES a través del Copago Cero.
Si no se cumple con la garantía de protección financiera, el beneficiario debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda.
Es importante destacar que si se pertenece a una institución de seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como Dipreca o Capredena, no se podrá acceder al AUGE-GES, debido a que no están contemplados en la ley.
Cobertura GES para el Cáncer de Ovario
Cada año, en la semana del Día Mundial del Cáncer de Ovario (8 de mayo), surge una oportunidad vital para informar sobre esta enfermedad y los derechos que tienen las pacientes en Chile para acceder a un tratamiento oportuno y de calidad. El conocimiento de estos derechos puede marcar una diferencia crucial.
El Cáncer de Ovario en el GES cubre a mujeres (personas con ovarios) de 15 años o más con sospecha clínica y/o imagenológica de cáncer de ovario, que luego sea confirmada mediante estudios histopatológicos.
#81 Cáncer de Ovario: detección temprana y tratamiento - Dr. Daniel Sanabria
Cobertura en Casos Especiales y Otros Beneficios
Las prestaciones AUGE/GES son cubiertas en el diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento de la enfermedad, dependiendo del problema de salud.
Enfermedades Catastróficas
En el caso de una enfermedad grave no contemplada en el GES, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, el beneficiario tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa, existe un seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, lo que significa que no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional.
Cáncer Infantil
Todo niño o adolescente con sospecha de cáncer tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. En los casos de Leucemias y Linfomas, esto incluye el trasplante de médula ósea según indicación médica.
Examen de Medicina Preventiva
Todas las personas, ya sean afiliadas a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.
Notificación GES: Procedimientos y Ajustes Recientes
La notificación GES es un proceso crucial para informar a los beneficiarios sobre la confirmación de un problema de salud incluido en las Garantías Explícitas en Salud. El 20 de mayo de 2024 se publicó la Circular IF/Nº469, que introduce ajustes significativos al formulario de constancia de información al paciente GES y al proceso de notificación. Con fecha 3 de junio de 2024, esta Circular ya entró en vigencia, autorizando el uso del formulario GES implementado por la Circular IF/Nº 451 hasta el 31 de diciembre de 2024.
Proceso y Canales de Notificación
Entrega del Formulario
En conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias vigentes, los prestadores de salud deben informar a sus pacientes, tanto beneficiarios de Fonasa como de Isapres, sobre la confirmación de un problema de salud GES. El objetivo del formulario de notificación es informar el momento a partir del cual las personas beneficiarias tienen derecho a tales garantías, para lo cual deberán atenderse a través de la Red de Prestadores que les corresponda, respetando lo señalado en el Decreto en base a las garantías y prestaciones establecidas para cada problema de salud, así como el respectivo copago garantizado.
Cuando el médico da a conocer el diagnóstico de Cáncer a un niño(a) o adolescente, por ejemplo, entrega a los padres o tutores un documento llamado “Constancia Ges”, que debe ser firmado y recepcionado. Este documento permite la confirmación diagnóstica de una patología incluida en las Garantías Explícitas en Salud (GES).
Si al profesional de la salud le consta que el paciente ya le fue confirmado el problema de salud GES en otro centro asistencial, no deberá efectuar una nueva notificación.
Modalidades de Notificación y Acreditación de Conocimiento
En cuanto al almacenamiento digital del formulario, este puede escanearse y luego guardarse digitalmente, quedando bajo la gestión del Servicio que le permita conservar las copias por un período de a lo menos quince años.
Existe la posibilidad de que la notificación GES sea enviada vía correo electrónico, de manera complementaria a la entrega presencial, lo cual también aplicará en el caso de una teleconsulta. En la modalidad de teleconsulta, en el campo "TOMÉ CONOCIMIENTO (firma o huella dactilar del paciente o representante)" del formulario, el profesional deberá registrar el medio a través del cual el paciente o su representante tomó conocimiento para su trazabilidad.
Para acreditar el cumplimiento de la obligación de notificar, los prestadores deben conservar la copia del correo electrónico remitido o la certificación respectiva. En caso de utilizarse un medio alternativo, habrá de dejarse constancia en la casilla "otros", debiendo el prestador estar en condiciones de acreditar la realización de la notificación por un medio idóneo. Si el medio alternativo es electrónico, deberá ceñirse a las exigencias y disposiciones generales contenidas en la normativa.
Responsabilidad y Sistemas Electrónicos
Los establecimientos con registro electrónico, como RAYEN, verán los formularios aparecer de forma automática en el sistema si se ingresa el diagnóstico GES. Respecto a la notificación de patologías como el Infarto Agudo del Miocardio, esta se realiza en todos los servicios de urgencia (SAR, SAPU, APS, etc.). Para problemas de salud GES de urgencia, como el ACV Isquémico, el Dato de Atención de Urgencia puede servir como documento de apertura, pero el Informe de Proceso Diagnóstico (IPD) también puede ser necesario.
La firma del paciente en los casos que entran por urgencia es obligatoria. Las personas facultadas para firmar el Formulario son el o la persona beneficiaria a quien se le notifica un problema de salud GES o su representante, y debe realizarse en forma presencial.
Distinción entre Patologías Oncológicas y No Oncológicas
La Circular IF/Nº469 establece una diferencia crucial en la notificación:
- Patologías GES no oncológicas: Deberán continuar notificándose al momento de la "confirmación". El recuadro "sospecha" únicamente existirá para patologías GES oncológicas. La garantía de acceso y notificación sigue manteniendo las definiciones para cada patología (es decir, sospecha, diagnóstico y etapificación, etc.) independientemente de que en el formulario solo pueda marcarse confirmación diagnóstica para las no oncológicas.
- Patologías GES oncológicas: Se notificarán cada vez que el paciente cambie de etapa, y la notificación desde la "sospecha" sí está contemplada, generando la garantía de oportunidad.
Esta distinción es relevante para problemas de salud GES en los cuales la intervención parte de la sospecha, como la Hipertensión arterial primaria o esencial (Problema de Salud Nº21) que otorga cobertura a partir de la sospecha, con un plazo de 45 días para la confirmación diagnóstica.
Por otra parte, ha surgido una duda en relación con el avance a la etapa de tratamiento en patologías no oncológicas, donde las aseguradoras exigen que la apertura de la canasta de tratamiento esté debidamente marcada en la notificación. La normativa debe considerarse en aquellos casos en los que la fecha de confirmación del diagnóstico y la indicación del tratamiento no coinciden.
Contenido y Llenado del Formulario
Datos del Paciente
El Formulario debe contener la información completa sobre los datos personales del paciente GES que permitan contactarlo para efectos de hacer el seguimiento que corresponda. Respecto a la dirección del paciente incompleta (Ej. calle sin comuna o sin ciudad), si dentro de los datos se cuenta con teléfono y/o correo del paciente, no necesariamente ha constituido un contenido mínimo crítico observado en fiscalizaciones pasadas (año 2022).
Cuando un dato no existe, por ejemplo, el correo electrónico, se debe escribir "no tiene" o un guion en ese espacio. Respecto al campo "Nombre Social", este se refiere al nombre con el cual se identifica la persona, dada su identidad de género (trans o intersex), de forma independiente a su nombre legal (registrado en la cédula de identidad), y se anota solo cuando el paciente solicita que se coloque.
Registro del Problema de Salud
Efectivamente, en el formulario de Notificación GES debe registrarse el nombre del problema de salud GES. Aunque el formato nuevo no registre el número específico del problema, el nombre completo es esencial.