El rápido aumento de personas mayores (PM) en Chile presenta desafíos significativos asociados a enfermedades crónicas y dependencia. Para abordar estas complejidades, el sistema de salud chileno se ha estructurado en un modelo escalonado que busca garantizar una atención eficiente, especializada y progresiva.
El Envejecimiento en Chile y los Desafíos para el Sistema de Salud
El incremento de la población mayor exige una comprensión profunda de sus necesidades de salud. Un estudio realizado en 2018 buscó caracterizar epidemiológicamente las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) y la funcionalidad de las PM de tercera y cuarta edad que consultaban a los Centros de Atención Primaria (APS) del sistema público en Chile.
El estudio, de diseño observacional de corte transversal analítico, utilizó datos de los Registros Estadísticos Mensuales de 2018 para PM de 65 años y más. Se definió tercera edad como 65 a 79 años y cuarta edad como 80 años y más. Entre 1.780.439 PM estudiadas, el 76% correspondía a la tercera edad, con un 58% de mujeres. La cuarta edad presentó una mayor prevalencia de enfermedades crónicas. A pesar de esto, en ambos grupos predominó la autovalencia (sin riesgo, con riesgo y riesgo de dependencia), con un 91,05% en la tercera edad y un 67,54% en la cuarta edad.
Organización del Sistema de Salud Chileno: Modelo Escalonado
En Chile, el sistema de salud se organiza en tres niveles de atención: primaria, secundaria y terciaria. Esta estructura, conocida como modelo escalonado de atención, permite organizar los servicios sanitarios según la complejidad de los casos y garantizar una atención eficiente, especializada y progresiva. Cada uno de estos niveles responde a diferentes necesidades clínicas, desde el abordaje preventivo hasta la intervención en cuadros crónicos complejos. La clave está en estratificar adecuadamente la atención y asegurar una derivación oportuna dentro de la red.
Niveles de Atención en Salud Mental
Los niveles de atención no solo se diferencian jerárquicamente, sino también por la cantidad y complejidad de las acciones clínicas que pueden ejecutar. Esta estratificación permite que los usuarios accedan a una red de atención progresiva.
Atención Primaria en Salud Mental
La atención primaria es el nivel de contacto inicial entre los usuarios y el sistema público de salud en Chile. Las acciones en este nivel se desarrollan tanto a nivel clínico como comunitario, en instituciones educacionales, domicilios o espacios organizados de la comunidad.
La Atención Secundaria en Salud Mental para el Adulto Mayor
La atención secundaria en salud mental se lleva a cabo principalmente en centros comunitarios especializados, como los COSAM (Centro Comunitario de Salud Mental). Estos centros juegan un rol crucial en el abordaje de trastornos moderados a graves que no requieren hospitalización urgente.
El abordaje terapéutico en la atención secundaria es amplio e interdisciplinario. Incluye:
- Una evaluación diagnóstica exhaustiva.
- Psicoterapia individual, grupal o familiar.
- Acompañamiento psicosocial.
- Atención psicopedagógica.
- En algunos casos, tratamiento farmacológico, ya que, a diferencia de los CESFAM, en los COSAM sí hay disponibles psiquiatras.
Además, se mantiene una coordinación constante con otros niveles del sistema de salud, especialmente cuando existen casos que deben ser derivados a atención terciaria.
COSAM Coyhaique
Atención Terciaria en Salud Mental: Máxima Especialización
La atención terciaria corresponde al nivel más especializado dentro del sistema de salud mental. Dependiendo del tipo de hospital o unidad, las intervenciones pueden centrarse en la evaluación psiquiátrica, la psicoterapia especializada, la rehabilitación psicosocial o la estabilización clínica. Este nivel aborda patologías de alta severidad, como trastornos psicóticos refractarios o cuadros con intentos suicidas crónicos, donde el riesgo vital es alto o el pronóstico requiere una intervención intensiva.
Equipo Interdisciplinario en Atención Terciaria
La atención terciaria requiere de un equipo altamente capacitado, con formación en patologías graves. Los equipos son similares a los del nivel secundario, pero con un nivel de especialización mayor. Se espera que los profesionales, especialmente psicólogos, cuenten con amplia formación en trastornos mentales graves. Además, en contextos de hospitalización forense, se integran profesionales capacitados en el manejo de casos judicializados, siempre bajo criterios de atención ética, derechos humanos y salud pública.
Diferencias Clave entre Atención Secundaria y Terciaria
La principal diferencia entre la atención secundaria y terciaria radica en el nivel de complejidad de los casos clínicos que se atienden, la modalidad del tratamiento y el tipo de dispositivo en que se realiza la intervención.
Nivel de Complejidad y Riesgo Vital
- En el nivel secundario se orienta a personas con diagnósticos que, si bien pueden ser graves, permiten un abordaje ambulatorio con seguimiento clínico especializado. Se atienden en dispositivos como los COSAM o los hospitales de día, donde no es necesaria la internación continua.
- Por su parte, el nivel terciario aborda patologías de alta severidad, como trastornos psicóticos refractarios o cuadros con intentos suicidas crónicos, donde el riesgo vital es alto o el pronóstico requiere una intervención intensiva. Estos suelen ser tratados en unidades cerradas, con recursos clínicos y terapéuticos de alta especialización.
Tipos de Dispositivos y Duración de la Atención
- En la atención secundaria, el tratamiento se realiza de manera ambulatoria especializada y, en general, de mediana duración. Se espera que el usuario mantenga su funcionamiento social con apoyo terapéutico y seguimiento clínico.
- Por otro lado, la terciaria se lleva a cabo en dispositivos hospitalarios cerrados, con estadías prolongadas o incluso indefinidas. Algunos pacientes pueden permanecer años internados en estos centros, en procesos de rehabilitación profunda o contención clínica, especialmente cuando se trata de cuadros refractarios o con comorbilidades severas.
El Fenómeno de la Hospitalización Social en Personas Mayores
Un estudio de 2017 describió la magnitud del fenómeno de la hospitalización social de las personas de 60 y más años de edad en Chile. Se definió hospitalización social como aquella estadía prolongada (60 o más días) con una baja necesidad de atención médica hospitalaria.
De acuerdo a datos del DEIS/2017, el 1% del total de egresos de las PM60+ correspondieron a hospitalizaciones sociales, dando cuenta del 15% del total de días-cama. El 59% de estas hospitalizaciones correspondieron a hombres, el 80% a beneficiarios grupo A y B de Fonasa, y el 45% ocurrieron en establecimientos de la Región Metropolitana.
Existe una gran dispersión en los diagnósticos de egreso. Las estadías más prolongadas (más de 150 días) se asociaron con enfermedades mentales, demencias, síndrome de carencias sociales y fragilidad. Cerca del 50% de estos egresos fueron de servicios médico-quirúrgicos básicos y medios. Menos del 2,5% de los egresos correspondieron a servicios socio-sanitarios o de geriatría. El 4% de las hospitalizaciones sociales tuvieron un año o más de estadía, siendo la máxima estadía la de un hombre de 76 años con diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer, que permaneció más de 15 años en un servicio de Psiquiatría Adulto de larga estadía de una clínica privada.
El gasto estimado en días-cama de estas hospitalizaciones sociales fue de MM$15.473 para Fonasa y de MM$20.146 para Isapres.
Formación Especializada para la Atención de Salud Mental en Adultos Mayores
La correcta comprensión de los niveles de atención de salud y, especialmente, de los criterios de derivación entre ellos, es esencial para el buen funcionamiento del sistema de salud. Una derivación oportuna no solo optimiza los recursos disponibles, sino que también mejora los pronósticos clínicos y reduce la sobrecarga en dispositivos especializados.
Frente a ello, se ha desarrollado el diplomado en atención secundaria y terciaria de salud mental, una formación especializada que busca fortalecer las competencias de los equipos clínicos que trabajan -o desean trabajar- en contextos de alta complejidad. Este programa entrega herramientas teóricas y prácticas fundamentales para el abordaje integral de casos complejos, tanto en dispositivos ambulatorios como en contextos hospitalarios. Lo más importante es que los profesionales comprendan cómo se organiza el sistema de salud chileno en términos de complejidad.