La fractura de fémur es una de las lesiones más comunes y graves en personas mayores, impactando significativamente su calidad de vida y autonomía. Este tipo de fractura, que en ocasiones se confunde con la fractura de cadera en personas mayores, requiere un tratamiento integral que incluye cirugía, rehabilitación y cuidados específicos. No debemos entender este problema de salud como una fractura de un hueso largo que afecta a una persona anciana, sino como una puerta de entrada para que su situación fisiológica y funcional, y sus enfermedades de base, se descompensen. Reconocer los síntomas de una fractura de fémur es fundamental para actuar a tiempo.
Introducción: La Fractura de Fémur en el Adulto Mayor
Definición y Terminología
Una fractura se define como la pérdida de continuidad en un hueso. El fémur es el hueso más largo y fuerte del cuerpo humano. Cabe señalar que, en las personas mayores, la fractura de fémur afecta fundamentalmente al extremo situado más cerca de la articulación de la cadera. Por ello, el nombre más habitual para este tipo de fractura es el de fractura de cadera (FC), la cual se define como la pérdida de continuidad ósea en la región de la cabeza o cuello del fémur o a nivel de trocánter mayor o menor de la cadera.
Incidencia y Relevancia
La fractura de cadera supone el tipo de fractura más frecuente atendida en los servicios de urgencias de los hospitales. Se trata de una lesión con incidencia elevada que afecta tanto a hombres como mujeres y que genera un elevado gasto sanitario de recursos materiales y humanos. En España, la fractura de fémur proximal en ancianos constituye un problema de salud complejo, que se asocia con una significativa morbimortalidad y pérdida de función. En el año 2019, se produjeron un total de 23.370.311 ingresos por causas urgentes en España, de los cuales 649.140 fueron a causa de fracturas de fémur. En España se producen entre 50.000 y 60.000 fracturas de fémur al año, con una tasa de hospitalización actual de 100 ingresos por cada 100.000 habitantes/año. Se estima que la FC afectará aproximadamente al 18% de las mujeres y al 6% de los hombres a lo largo de su vida. Más de la mitad de los casos de fractura de cadera correspondieron a mujeres con edades superiores a 65 años.
Causas y Factores de Riesgo
Osteoporosis y Fragilidad Ósea
La osteoporosis se define como una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura. Todo ello producirá un incremento en la fragilidad de los huesos y mayor susceptibilidad a sufrir fracturas como las anteriormente mencionadas. En los adultos mayores, la fragilidad ósea y los problemas de equilibrio incrementan el riesgo de sufrir este tipo de lesiones.
Factores Asociados a Caídas
Debido a la disminución de las capacidades biológicas, físicas y mentales en el adulto mayor, este está expuesto a sufrir caídas accidentales con traumatismos, lo cual ocasiona las fracturas. La mayoría de estas se originan en el hogar como también en la calle. Estos tipos de pacientes padecen de alguna comorbilidad, esta situación imposibilita la movilidad del paciente, por lo cual no podrá satisfacer sus necesidades primordiales, exponiéndole a diversos riesgos como complicaciones producto de infecciones. Uno de los principales factores de riesgo en adultos mayores es la posibilidad de sufrir una nueva caída. La media de edad en la que se presenta la fractura de cadera es a los 85 años y afecta a las mujeres en un 75% de los casos. Algunos de los factores de riesgo para las mujeres pueden ser la menopausia precoz y los tratamientos hormonales. Una fractura previa (radio o columna vertebral son las más frecuentes), obesidad, tabaquismo y un estilo de vida sedentario son factores de riesgo en general.
Diagnóstico y Síntomas
Manifestaciones Clínicas
El dolor en la zona de la cadera, referido por el propio o la propia paciente, en caso de que lo pueda comunicar, junto con la impotencia funcional asociada, son los síntomas clásicos. Además, la extremidad afectada suele estar más acortada y en rotación externa (con el borde lateral del pie tocando a la cama). En caso de pacientes con deterioro cognitivo que no pueden comunicar su grado de dolor, una disminución de su situación funcional puede ser un síntoma que nos debe hacer sospechar una fractura “oculta”.
Métodos Diagnósticos
El diagnóstico de sospecha se puede hacer a partir de signos y síntomas clínicos típicos. El diagnóstico lo realiza un médico mediante un examen físico y pruebas de imagen, como radiografías o resonancias magnéticas. La confirmación diagnóstica se suele realizar con una radiografía simple de pelvis. Un diagnóstico temprano permite iniciar el tratamiento para fractura de fémur de forma inmediata, reduciendo complicaciones.
Abordaje en Urgencias: Valoración y Cuidados Iniciales
Valoración de Triaje y Registro
La valoración inicial será realizada por el equipo de triaje. En la hoja de registro, se especificarán los datos personales del paciente, la hora de llegada, la presencia de alergias conocidas y antecedentes de interés, además de la medicación y la situación actual de este. La valoración secundaria se llevará a cabo una vez el paciente sea atendido por el personal en el box.
Manejo del Dolor
En cuanto al control del dolor, el personal de enfermería será el encargado de hacer uso de la Escala Analógica Visual (EVA), que permitirá evaluar el nivel de dolor que presenta el paciente de una manera rápida y sencilla. Este puede variar desde su ausencia (representado por el 0), hasta el valor máximo (representado por el 10). Con la escala EVA se podrá valorar de manera rápida y sencilla el nivel de dolor que el paciente está sufriendo en ese momento, determinando si la analgesia que haya sido administrada es lo suficientemente eficaz. La puntuación se determinará de 0 a 10, indicando el 0 la ausencia de dolor y el 10 un dolor máximo. Esto permitirá al resto de profesionales continuar con el tratamiento analgésico que se considere más oportuno. También se podrá evaluar la duración y frecuencia de este dolor.
Manejo de la Ansiedad
Será muy importante en primer lugar asegurarse de que tanto pacientes como familiares poseen una adecuada información de todo lo que está sucediendo en cada momento. Esto ayudará a disminuir los niveles de ansiedad que estos puedan presentar, mejorando también la comunicación de los profesionales con los pacientes. Los niveles de ansiedad moderada o leve requerirán de actuación. La escucha activa, mostrar interés por los pacientes, favorecer la comunicación y la expresión de sentimientos, son herramientas que también pueden resultar de ayuda. Haciendo uso de la escala HARS, se evaluará el nivel de ansiedad del paciente. Se buscará que ese nivel sea inferior al indicado durante la estancia en urgencias y siempre tan leve como sea posible.
Prevención de Complicaciones Relacionadas con la Movilidad
La movilidad física es otro de los aspectos que se va a ver perjudicado. En este caso, dada la brevedad de tiempo que el paciente va a permanecer en este servicio, todas las actividades llevadas a cabo estarán encaminadas a evitar el riesgo de que se produzcan caídas que puedan agravar más la lesión. El riesgo de caídas está relacionado con el deterioro de la marcha y la movilidad.
Opciones de Tratamiento: Enfoque Multidisciplinar
Urgencia Quirúrgica
Existe certeza de que una intervención temprana disminuye la aparición de complicaciones, es por ello que la cirugía en este tipo de patología se considera una situación de emergencia. Se ha demostrado que la cirugía de la fractura de cadera en la población anciana incrementa la supervivencia, si lo comparamos con un tratamiento no quirúrgico, puesto que permite la movilización precoz del paciente sin dolor y se evitan así complicaciones añadidas. Por este motivo, hoy día el tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección. Su realización temprana disminuye el riesgo de muerte y la aparición de otras complicaciones como las úlceras por presión. El tratamiento más efectivo suele ser la cirugía, utilizando clavos intramedulares o prótesis. En la mayoría de los casos, la cirugía es necesaria para garantizar una correcta recuperación.
Clasificación de Fracturas para el Tratamiento
Es básica la clasificación de las fracturas según su localización para decidir el tipo de tratamiento quirúrgico. Existen distintos métodos para clasificar las FC, siendo el más usado la Clasificación Anatómica. Esta diferencia entre fracturas intracapsulares, si se localizan en la cabeza femoral, o fracturas extracapsulares.
Tipos de Intervención Quirúrgica
- Las fracturas intracapsulares afectan en gran medida a la vascularización de la cabeza del fémur, y es por ello por lo que la opción más extensa de tratamiento es la de sustituirla por una cabeza artificial en forma de prótesis de cadera, sobre todo en fracturas desplazadas. Dependiendo de la edad y la situación funcional del paciente, se optará por una prótesis parcial o total, reservando la segunda opción para pacientes más jóvenes con una mejor calidad de vida. Algunas fracturas intracapsulares no desplazadas se pueden tratar de forma percutánea con tornillos.
- En cuanto a las fracturas extracapsulares, siendo las pertrocantéreas las más frecuentes, no comprometen la vascularización de la cabeza femoral y es por ello por lo que no es necesario sustituirla por una prótesis. El tratamiento percutáneo con clavos endomedulares suele ser el tratamiento de elección.
Fractura de cadera: movilización por el cuidador
Cuidados Postoperatorios y Rehabilitación
Objetivos Iniciales y Prevención de Complicaciones
El posoperatorio también es muy importante. Después de la cirugía, el objetivo principal es reducir el dolor y la inflamación, así como prevenir complicaciones como la trombosis venosa profunda o las infecciones. Se establece una estrecha colaboración con los servicios de rehabilitación y fisioterapia para que el paciente no pierda la capacidad funcional previa.
El Proceso de Rehabilitación
Después de la cirugía, es vital seguir un plan de rehabilitación que incluya fisioterapia para adultos mayores. La rehabilitación de fractura de fémur en adultos mayores es un proceso clave para la recuperación de la movilidad y la independencia. Tras una cirugía o tratamiento médico, los pacientes requieren un plan estructurado de fisioterapia para adultos mayores, ejercicios específicos y cuidados continuos para evitar complicaciones como la atrofia muscular o la pérdida de autonomía. El proceso de rehabilitación se divide en varias etapas, dependiendo de la evolución del paciente:
- Fase postoperatoria (primeras semanas): Reducir el dolor y la inflamación, así como prevenir complicaciones como la trombosis venosa profunda o las infecciones.
- Inicio de la carga y movilidad asistida (primeras 6-8 semanas): Los ejercicios deben ser progresivos y adaptados a la capacidad del paciente.
- Rehabilitación activa y fortalecimiento (2 a 4 meses postoperatorio): Los ejercicios incluyen fortalecimiento muscular, movilidad articular, equilibrio y reeducación de la marcha. La fisioterapia para adultos mayores es clave en la rehabilitación de una fractura de fémur.
El proceso de curación varía según la edad y estado del paciente, pero generalmente tarda entre 3 y 6 meses. Sí, con una rehabilitación adecuada, la mayoría de los pacientes pueden recuperar su independencia. Además, los trabajadores sociales valoran la situación social de cada paciente para garantizar una salida hospitalaria adecuada.
Complicaciones Comunes: El Delirium Postoperatorio
Definición e Incidencia del Delirium
El delirium es una de las complicaciones postoperatorias más común que aparece en pacientes ancianos hospitalizados por fractura de fémur, con una incidencia que oscila según las series entre el 10-65%, ocurriendo con mayor frecuencia en el postoperatorio inmediato (entre los días segundo y quinto del postoperatorio). Además, estas cifras quizás estén infraestimadas debido al alto número de casos de delirium que pueden pasar desapercibidos, ya sea por la fluctuación de los síntomas, su sobreposición con la demencia o la ausencia de estrategias formales de valoración del mismo.
Factores Predisponentes y Precipitantes
Las consecuencias clínicas de la aparición del delirium pueden llegar a ser deletéreas en la salud del paciente. Se sabe que la presencia de delirium está asociada con deterioro funcional, aumento de la mortalidad y nueva institucionalización, así como mayor riesgo de persistencia de deterioro cognitivo y deterioro funcional a los 6 meses posfractura, ya que hasta una tercera parte de los episodios de delirium pueden persistir al alta del hospital. Según el modelo multifactorial del delirium propuesto por Inouye y Charpentier, en la fractura de fémur todos los pacientes compartirían unos factores precipitantes suficientemente severos para desencadenar el delirium como serían: el traumatismo que provoca la fractura, la cirugía y la exposición a la anestesia. Para anticiparse al delirium es necesario, pues, identificar factores predisponentes de riesgo en el periodo pre e intraoperatorio que favorezcan la aparición de este en el postoperatorio, los que serían claves y fundamentales en la detección temprana, en el tratamiento y en el desarrollo de estrategias preventivas.
Estos factores predisponentes varían con relación al estado cognitivo previo del paciente. Es decir, la presencia de demencia preoperatoria resulta crítica en el desarrollo del delirium postoperatorio, siendo la incidencia de este mayor que en pacientes sin demencia, observándose un aumento de la morbimortalidad en pacientes con demencia que desarrollan delirium respecto a los que presentan demencia o delirium solamente. En pacientes sin demencia, la edad, el sexo masculino, el número de comorbilidades médicas (ASA≥4) y un tiempo quirúrgico superior a 2h son factores independientes asociados al desarrollo de delirium postoperatorio. Mientras que en los pacientes con demencia previa, el tiempo transcurrido desde que el paciente llega a urgencias hasta que es intervenido se asocia de forma más significativa al riesgo de desarrollar el mismo.
Estrategias de Prevención y Abordaje Multidisciplinar
Afortunadamente, el delirium es una complicación que puede ser evitable en la fractura de fémur. Múltiples trabajos han demostrado que los programas de intervención multifactorial e interdisciplinar resultan, en general, estrategias de éxito coste-efectivas en la prevención y en el tratamiento del mismo, demostrando que la incidencia del delirium postoperatorio y la duración del mismo pueden ser reducidas hasta un 50% y en consecuencia acortar la duración de la estancia hospitalaria. Un nuevo reto es intentar iniciar todas estas estrategias de prevención del delirium lo más precoz posible, es decir, desde atención primaria, una vez que acontece la fractura, incluyendo el traslado del paciente hasta el hospital, como si se tratase de un código «fractura de fémur» parecido al del ictus o dolor torácico con un protocolo de actuación sistematizada.
No cabe duda de que, para hacer frente al tratamiento de estas dos importantes entidades, la fractura de fémur proximal en ancianos y el delirium, se precisa de un modelo de cooperación entre las especialidades más implicadas y conocedoras de las mismas, traumatología y geriatría, mediante la creación de unidades de ortogeriatría. Estas unidades tienen responsabilidad compartida entre ambos servicios para la atención conjunta, ya desde el servicio de urgencias, de los ancianos con fractura de fémur proximal. De tal manera que los emergentes «cuidados ortogeriátricos» no solo deben ser vistos como una actividad multidisciplinaria, sino como la alternativa más eficaz y adecuada al modelo tradicional de atención de la fractura de fémur proximal en el anciano, una alternativa que debe incluir todas aquellas estrategias donde la evidencia ha demostrado una mejoría en los resultados de la atención a las personas mayores fracturadas.