Introducción a la Atención Domiciliaria
La atención domiciliaria es una modalidad asistencial que se indica cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes y fisioterapia limitada. Generalmente, se utiliza después del alta hospitalaria (cuidado posterior al episodio agudo), aunque la hospitalización no es un prerrequisito, especialmente en personas ancianas.
Este tipo de atención también se aplica en pacientes con enfermedades que requieren varios días de hospitalización al año (casos complejos), en aquellos con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo), y ocasionalmente en pacientes con problemas agudos o crónicos. Además, es una opción para pacientes terminales que reciben cuidados paliativos.
La atención domiciliaria se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica, lo que puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y resulta menos costosa que el cuidado institucional si las visitas domiciliarias y de especialistas se programan de manera apropiada.
Agencias de Atención Domiciliaria
Existen agencias responsables de la atención domiciliaria con distintos propietarios, tamaños, localizaciones y servicios. Algunas de ellas están certificadas, lo que requiere cumplir con los requisitos estatales para la licencia y las condiciones federales para participar en programas como Medicare.
Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente. Los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión de un médico, quien consulta con ellos para implementar cambios en la atención. La comunicación entre los miembros del equipo sanitario es crucial para asegurar que el paciente mantenga su función y progrese como se espera. El paciente o su cuidador deben informar de inmediato cualquier cambio en el estado del paciente a los enfermeros o médicos para un control apropiado.
Reembolso y Costos de la Atención Domiciliaria
Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, a pesar de que la mayoría preferiría permanecer en su hogar. Medicare cubre los servicios de cuidados domiciliarios para pacientes que no pueden salir de su casa, con requisitos que dependen de la opción de Medicare seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros también cubren ciertos servicios de cuidados domiciliarios (por ejemplo, infusiones) en pacientes que pueden abandonar su hogar.
Cuando un paciente solicita un reembolso a un tercero, el médico debe certificar la necesidad de la atención y, en el caso de Medicare, que el paciente cumple los requisitos para el cuidado domiciliario. Medicare exige a los centros de atención de la salud informar al paciente sobre los servicios reintegrables.
Los servicios domiciliarios proporcionados se basan en una evaluación detallada (Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, OASIS), completada por un enfermero certificado o un terapeuta al ingresar el paciente en Medicare. Las agencias externas que proveen reembolsos limitan cada vez más los servicios personales para reducir costos. Estas agencias reciben reembolsos directos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas.
Alternativas de Atención Domiciliaria frente a la Hospitalaria
En los últimos años se han desarrollado varios modelos nuevos de atención sanitaria que permiten controlar al paciente en el hogar en lugar del hospital. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializadas, promoviendo así el envejecimiento en el domicilio. Estos se conocen como servicios domiciliarios y comunitarios, que incluyen los servicios tradicionales de salud en el hogar y se han ampliado con otros modelos, algunos iniciados como proyectos de demostración.
Modelo Independence at Home (IAH)
El proyecto de demostración Independence at Home (IAH), patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), comenzó en 2012 y ha sido reformado varias veces. En este modelo, los adultos mayores frágiles confinados a su domicilio reciben servicios de un médico o un proveedor de práctica avanzada (como enfermeros o paramédicos) en su hogar. Su objetivo es mantener al paciente en casa y fuera del hospital. Para ser incluidos, los pacientes deben estar confinados a su domicilio y tener dos o más enfermedades crónicas. Los pacientes se han beneficiado con este modelo, experimentando menos hospitalizaciones y mayor satisfacción.
Modelo Hospital at Home (HAH)
El modelo Hospital at Home (HAH), adoptado por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. La mayoría de los participantes son adultos mayores con enfermedades agudas. Este modelo busca disminuir los días de hospitalización, reducir los costos, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. Los pacientes suelen ser estables pero requieren atención especializada a nivel hospitalario, como visitas diarias de un médico o proveedor de práctica avanzada y control diario de su estado de salud. Los beneficios incluyen menor morbilidad, menor delirio causado por sedantes, menor uso de restricciones y alta satisfacción del cuidador.
El modelo de atención integral y centrada en las personas en residencias
Iniciativa Acute Hospital Care at Home (AHCAH)
En 2020, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzaron la iniciativa Acute Hospital Care at Home (AHCAH) para brindar a los hospitales mayor flexibilidad en la atención de pacientes en sus hogares durante la pandemia de COVID-19. Previamente, existió el programa Hospital sin Muros, con aplicaciones más amplias. Ambas iniciativas permitieron a los hospitales suspender los requisitos de atención de enfermería registrada las 24 horas y la disponibilidad inmediata de enfermeras registradas para pacientes que cumplían ciertos criterios. Aunque la pandemia finalizó, la iniciativa AHCAH se extendió hasta el 31 de diciembre de 2024 y podría continuar después. Los hospitales participantes deben enviar datos del paciente y de control de seguridad a la CMS.
Modelo Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3)
El modelo Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3), desarrollado por CMS, permite a los equipos de atención en ambulancia mayor flexibilidad para decidir dónde debe recibir atención un paciente. En lugar de trasladar al paciente a un departamento de urgencias hospitalario, el equipo de ambulancia, a menudo consultando con un proveedor de práctica avanzada, puede llevarlo a un centro de atención de urgencia, a un consultorio médico o facilitar la atención en el domicilio del paciente con la ayuda de una aplicación o telesalud.
La Población Mayor y las Nuevas Necesidades en Salud
El aumento del porcentaje de adultos mayores es un indicador de una mejor calidad de vida, pero también implica que las administraciones públicas deben intervenir para solventar los elementos asociados a este índice de envejecimiento, incluyendo la gestión de la atención domiciliaria. Globalmente, la población de personas mayores crece al 2.6% anual, significativamente más rápido que la población general (1.2%). Además, las personas mayores de 80 años, que constituyen el 14% de la población de 60 años y más, son el segmento de mayor crecimiento, fenómeno conocido como el "envejecimiento del envejecimiento".
La esperanza de vida global ha aumentado rápidamente, pasando de 47 años en 1950-1955 a 65 años en 2000-2005, y se proyecta que alcance los 75 años en 2045-2050. En la Región de las Américas, la población de 60 años y más fue del 13.1% en 2010; se espera que la proporción de mayores de 65 años se triplique entre 2000 y 2050, y que uno de cada cinco latinoamericanos tenga más de 65 años en 2050.
Situación en Chile
En Chile, según el censo de 2002, el 11.4% de la población era adulto mayor (60 años o más), y se proyecta que para 2025 esta cifra aumente al 20%. Este incremento ha provocado un aumento importante de las enfermedades crónico-degenerativas, propias de la transición epidemiológica.
La Encuesta Nacional de Calidad de Vida en la Vejez (SABE, 2013) reveló que la mayoría de los adultos mayores perciben su salud como regular/mala, siendo la hipertensión, dislipidemia y enfermedades osteoarticulares sus principales problemas de salud. La mayoría consume tres medicamentos simultáneamente; las personas mayores de 75 años y con menor nivel educativo tienen mayor riesgo de deterioro cognitivo. La mitad no realiza ejercicio físico, y su principal pasatiempo es ver televisión y escuchar radio.
Las principales causas de mortalidad en mayores de 65 años en Chile son las enfermedades cerebrovasculares, isquémicas del corazón, demencia y enfermedad de Alzheimer, enfermedades hipertensivas y neumonía. La mayoría son mujeres (63%), el 82% vive en zonas urbanas, el 11.8% es analfabeto, el 20.9% tiene empleo, el 40.5% son viudos y el 14.7% vive solo.
El Estudio Nacional de Dependencia en las Personas Mayores estimó que el 75.9% de los adultos mayores chilenos no presenta ningún nivel de dependencia, el 12.4% presenta dependencia severa, el 5% moderada y el 6.6% leve.
Utilidad y Ventajas de la Intervención Domiciliaria
La intervención domiciliaria se justifica por las ventajas del hogar para desarrollar el cuidado y el autocuidado. El espacio doméstico ofrece una riqueza de información mucho mayor que cualquier otro lugar, ya que la cotidianidad del adulto mayor y sus cuidadores se manifiesta plenamente en el domicilio. Esto permite a los enfermeros realizar una valoración rápida y obtener información más real e integral.
El uso del domicilio potencia la permanencia del adulto mayor en su entorno habitual, lo que ha demostrado aumentar la responsabilidad de los familiares en su cuidado. Cuando un mayor se institucionaliza, se rompe su relación con los vínculos familiares, mientras que en el hogar se fomenta una corresponsabilidad de mejor calidad.
El domicilio permite trabajar todas las dimensiones del cuidado: física, social y psicológica. Un mayor con una pérdida afectiva, que afecta sus componentes social y psicológico, puede presentar una respuesta funcional física más baja. Abordar estas tres dimensiones es más fácil en el hogar, un espacio lleno de vínculos afectivos.
La necesidad de una intervención multi e interdisciplinaria obliga a coordinar el trabajo de cada profesional que participa en el domicilio, asegurando que todos estén al tanto de las acciones realizadas por los demás. Además, el domicilio ayuda a aumentar la capacidad de decisión del propio usuario, ya que en las instituciones, los mayores tienden a delegar su autocuidado. Permanecer en el hogar los hace más responsables de sus procesos y eventos de salud.
Todas las encuestas de salud en España, por ejemplo, muestran que los mayores desean, en primer lugar, permanecer en su domicilio. Por lo tanto, es deber de la administración y los profesionales priorizar este deseo.
El modelo de atención integral y centrada en las personas en residencias
Red de Soporte Social y Adaptación a la Enfermedad
El espacio domiciliario debe formar parte de la red de soporte social. Una red bien conformada aumenta la resistencia a la enfermedad y disminuye sus efectos, potenciando los recursos propios del individuo, lo cual es más visible en el domicilio, donde el mayor se siente más responsable de su autocuidado. Los recursos disponibles en el hogar, por muy domésticos que sean, resultan más rentables que los de alta tecnología en un entorno institucional.
La red de soporte también mejora la utilización general de los servicios a mediano y largo plazo. Otra característica de la intervención domiciliaria es que permite una mejor adaptación a la enfermedad, disminuyendo significativamente el grado de dependencia. Estudios han demostrado que en instituciones, los mayores desarrollan un alto grado de dependencia en un año, incluso sin indicadores objetivos que la justifiquen, al abandonar progresivamente su responsabilidad en tareas cotidianas.
Finalmente, el propio perfil de salud de los adultos mayores, caracterizado por la cronicidad y la multipatología, orienta a trabajar en el domicilio, ya que estas características no se resuelven en las instituciones.
Selección de Beneficiarios de la Atención Domiciliaria
En la mayoría de los países, los recursos son insuficientes para proporcionar atención domiciliaria a toda la población mayor, por lo que se deben aplicar criterios de selección que no solo provienen del ámbito de la salud, sino también de aspectos sociales, familiares, personales, económicos y ambientales. Por ejemplo, en el caso de un hombre recién enviudado con un problema de cadera, el indicador de "varón viudo" tiene mucho peso para priorizar la intervención domiciliaria, dado su riesgo de aumentar la dependencia al no tener experiencia previa en autocuidado en el hogar.
Iniciativas y Modelos de Coordinación
En Andalucía, España, aunque la experiencia se contempla para mayores, se está trabajando intensivamente con las cuidadoras. Ante la falta de recursos para toda la población mayor, se desarrolla una potente política de formación de cuidadoras, tanto en sus capacidades para cuidar a un adulto mayor como en su propio cuidado, para prevenir el síndrome del cuidador quemado.
Se está incorporando la coordinación de todos los sectores en un modelo de coordinación interna, dirigido por la enfermera de enlace, similar a la enfermera gestora de casos. Esta profesional trabaja con el grupo de mayores dependientes y los deriva a diferentes sectores, en coordinación con la enfermera del área comunitaria. La enfermera de enlace utiliza instrumentos estandarizados y protocolos de enfermería, desarrollando un pensamiento crítico para el diagnóstico y la intervención.
El Rol del Profesional de Enfermería en los Cuidados Domiciliarios
El incremento de la población envejecida demanda que los profesionales de enfermería potencien sus habilidades de comunicación con el binomio paciente-familia, intervengan en pro del cuidado del cuidador, promuevan las habilidades de cuidado del cuidador, potencien las prácticas de promoción de la salud en domicilios y desarrollen sus roles asistenciales, de gestión, de educación y de investigación. Los cuidados domiciliarios deben ser potenciados para este grupo especial de la población, ya que previenen las consecuencias nefastas de las hospitalizaciones tradicionales y, en contraparte, potencian el autocuidado en salud.
El modelo de atención integral y centrada en las personas en residencias
Envejecer en el Hogar: Servicios y Consideraciones
Envejecer en el hogar significa permanecer en la comodidad de la propia casa el mayor tiempo posible, en lugar de trasladarse a un asilo o centro de cuidados a largo plazo. Aunque sea difícil de aceptar, la mayoría de las personas necesitarán algún tipo de cuidado asistencial después de los 65 años.
Servicios de Apoyo Domiciliario
- Mantenimiento del hogar: Servicios de lavandería, compras, jardinería, limpieza y mantenimiento para quienes encuentran difícil seguir el ritmo.
- Transporte: Soluciones para adultos mayores que tienen dificultades para conducir o no les gusta hacerlo de noche.
- Modificaciones en el hogar: Adaptaciones en la vivienda para mejorar la comodidad y accesibilidad en caso de movilidad limitada.
- Cuidado personal: Ayuda con actividades diarias como vestirse, bañarse o preparar la comida, proporcionada por asistentes de salud a domicilio por unas pocas horas al día o de forma continua.
- Atención médica: Servicios brindados a domicilio por profesionales capacitados como terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales o enfermeros a domicilio. Es importante consultar la cobertura del seguro.
- Programas de día: Centros diurnos para adultos que ofrecen actividades y socialización, proporcionando un respiro a los cuidadores.
Es natural querer quedarse en casa al envejecer, ya que el entorno familiar y los recuerdos son reconfortantes. Sin embargo, las decisiones de abandonar el hogar a menudo se toman abruptamente tras una crisis de salud, lo que dificulta el ajuste.
Factores a Considerar para Envejecer en Casa
Las necesidades de cada persona varían según el apoyo disponible, la salud general, la movilidad y la situación financiera.
- Ubicación y accesibilidad: Evaluar si la casa se encuentra en un área con buen transporte público, seguro y accesible, y el tiempo de desplazamiento a servicios esenciales.
- Accesibilidad y mantenimiento de la vivienda: Determinar si la casa se puede modificar fácilmente y si presenta barreras como muchos escalones.
- Apoyo disponible: Considerar la cercanía y el nivel de involucramiento de familiares y amigos. Los cuidados pueden ser física y emocionalmente agotadores para un solo cuidador.
- Aislamiento: Si salir de casa es difícil, el aislamiento puede ser un problema. Participar en pasatiempos o actividades sociales puede volverse complicado.
- Afecciones médicas: Si se padece una enfermedad crónica, es fundamental planificar cómo gestionar los problemas de salud y movilidad futuros.
- Finanzas: Elaborar un presupuesto para sopesar los pros y los contras de la situación actual.
- La opinión de la familia: Aunque la decisión final es personal, la opinión de los familiares es útil, especialmente si les preocupa la seguridad o la necesidad de atención médica significativa.
Superar la Resistencia y Encontrar Proveedores de Cuidados
Es normal sentirse confundido, vulnerable o enojado al darse cuenta de que no se pueden hacer las cosas como antes, e incluso culpable por depender de otros. Es importante ser paciente consigo mismo y estar abierto a nuevas posibilidades.
Para encontrar proveedores, se recomienda buscar referencias de familiares, amigos o vecinos. Grupos religiosos locales a veces ofrecen comidas o actividades sociales para personas mayores. Las agencias de servicios completos suelen ser más costosas pero ofrecen candidatos preseleccionados con verificación de antecedentes, encargándose también de la facturación e impuestos.
Los proveedores independientes son más económicos pero requieren que el contratante se ocupe de requisitos fiscales y verificaciones de antecedentes. Al contratar a alguien, es fundamental realizar una entrevista a profundidad, discutir la compensación y días de pago, solicitar y verificar referencias laborales y personales, y realizar verificaciones de antecedentes. Es crucial sentirse cómodo con el proveedor de cuidados a domicilio.
Apoyar a un Ser Querido en la Necesidad de Cuidados
Ver a un ser querido luchar por cuidarse puede ser doloroso. Se recomienda expresar las preocupaciones como propias, sin acusar, y respetar su autonomía involucrándolo en las decisiones. Es útil ofrecer sugerencias e ideas de servicios y tratar de entender las razones detrás de cualquier resistencia, que a menudo pueden ser miedo o duelo.
Buscar la ayuda de otras personas, como amigos que hayan utilizado servicios de cuidado a domicilio, puede ayudar a mitigar el miedo a lo desconocido. Recursos como Eldercare Locator en EE. UU. o servicios de asistencia en el hogar en el Reino Unido y Australia ofrecen bases de datos y guías para encontrar apoyo comunitario.
Chile Cuida: Sistema Nacional de Apoyos y Cuidados
En Chile, para ser reconocida como persona cuidadora y obtener la credencial, se debe ingresar al Registro Social de Hogares (RSH) a través de la Ventanilla Única Social (VUS) y completar el módulo de Cuidados. Esta información apoya el diseño e implementación del Sistema Nacional de Apoyos y Cuidados “Chile Cuida”. La credencial puede descargarse en formato digital o solicitarse físicamente.
Requisitos para el Registro de Cuidadores
Son personas mayores de 18 años que dedican su tiempo a labores de cuidado no remunerado a personas con discapacidad, dependencia funcional moderada o severa, o con necesidades educativas especiales permanentes (Programa de Integración Escolar o matriculados en educación especial).
- Persona cuidadora principal: Quien dedica el mayor número de horas al día a entregar asistencia o apoyo permanente.
- Persona cuidadora secundaria: Quien dedica menos horas al día en comparación con el cuidador principal.
La información ingresada es autorreportada y se valida con registros administrativos. No es necesario ir a una notaría para acreditar la calidad de persona cuidadora.
Los requisitos clave son que la persona cuidadora y la persona que requiere cuidados tengan RSH. La persona cuidada debe tener dependencia moderada, severa o profunda en el módulo de salud del RSH. Se puede acceder a la credencial incluso si el cuidador tiene ingresos por pensión o actividades distintas a los cuidados no remunerados; si recibe ingresos por los cuidados, no puede acceder, ya que el objetivo es visibilizar a quienes no reciben pago.
Se debe realizar una solicitud por cada persona cuidada, pudiendo ingresar hasta tres personas por cuidador. No se requiere vínculo familiar o de consanguinidad.
Validación de la Condición de Dependencia o Discapacidad
Es necesario que la persona que requiere cuidados esté en alguno de los siguientes registros administrativos:
- Registro Nacional de Discapacidad.
- Programa de Integración Escolar (PIE) permanente.
- Matrícula en establecimiento educacional especial.
- Dependencia moderada o severa en el módulo de salud del RSH.
Si no hay registro, se debe actualizar el módulo de salud del RSH en www.ventanillaunicasocial.gob.cl. La evaluación de necesidades educativas especiales la realizan los centros educativos y es informada por el Ministerio de Educación al Ministerio de Desarrollo Social y Familia.
Beneficios de la Credencial y Trámites
La credencial otorga acceso preferente a sucursales y oficinas de diversas instituciones públicas, como FONASA, BancoEstado, SERVIU, SENAMA, ChileAtiende - IPS, Registro Civil, SENADIS, DICREP, Correos de Chile, Oficinas RSH en Municipalidades, SENCE, SERNAC, Superintendencia de Insolvencia y Reemprendimiento, Tesorería General de la República y FOSIS.
La solicitud de la credencial física se habilita en www.ventanillaunicasocial.gob.cl una vez disponible la digital. Si una persona está registrada como cuidadora principal y secundaria de distintas personas, recibirá una única credencial que la reconocerá como cuidadora principal. El tramo del RSH no influye en el reconocimiento ni en la calificación socioeconómica. Una vez ingresada la solicitud y la documentación, se deriva al municipio de residencia de la persona cuidada para su tramitación.
La Cartola Hogar puede solicitarse a través de un ejecutor (Municipio u oficinas ChileAtiende) presentando un poder legalizado ante notario, con una vigencia máxima de seis meses.