La atención ambulatoria se define como aquella que se proporciona fuera del domicilio del paciente, sin que este se encuentre hospitalizado o residiendo en una institución. Incluye las consultas externas de los equipos de geriatría, a menudo con unidades especializadas en síndromes geriátricos como las caídas, así como las consultas en diferentes servicios médicos y quirúrgicos dirigidos a las personas mayores.
Centros de Salud y Atención Primaria
Los centros de salud o de atención primaria son un servicio básico dentro de la atención ambulatoria, y son popularmente conocidos como "ambulatorios". Estos centros son el punto de partida y la base de la atención para las personas mayores, al igual que para el resto de la población. Las personas mayores de 65 años constituyen la mayoría de los pacientes atendidos en los centros de salud, debido al aumento de la esperanza de vida y a la mejora en el control de diversas enfermedades. Es fundamental considerar también las nuevas necesidades de control y estudio de la salud en este grupo de edad, como las vacunaciones y las actividades preventivas.
Programas de Apoyo y Atención Domiciliaria
Existen otros tipos de centros que ofrecen atención ambulatoria de diversas formas. Los equipos de atención primaria pueden contar con el apoyo del Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Soporte (PADES), diseñado específicamente para ofrecer atención y soporte en casos de dependencia severa o al final de la vida. Similarmente, existen otros equipos que, sin depender de organismos oficiales, brindan atención geriátrica y cuidados paliativos a domicilio. Estos grupos de atención domiciliaria son cruciales en la transición de la hospitalización al hogar para pacientes frágiles, ya que preparan el entorno domiciliario, apoyan a los cuidadores y ofrecen una atención intensificada en los primeros momentos tras el alta.
En ciertos casos, es posible acortar o evitar la hospitalización en situaciones de enfermedad aguda mediante las unidades de hospitalización a domicilio. Esta modalidad asistencial proporciona cuidados médicos y de enfermería con una intensidad comparable a la hospitalización convencional, pero en el propio domicilio del paciente. En las personas mayores, esto contribuye a preservar su entorno natural, mejorar la alimentación y la ingesta, disminuir el síndrome confusional y potenciar el contacto social y el apoyo psicológico.
Atención Hospitalaria y de Urgencias
Los hospitales pueden ofrecer atención médica de emergencia, realizar pruebas diagnósticas, tratamientos intensivos o cirugías, que pueden o no requerir internación. Las personas mayores utilizan los hospitales con mayor frecuencia; un porcentaje mayor de consultas en urgencias resulta en internación, las cuales son más prolongadas y consumen más recursos.
Atención en el Departamento de Urgencias
En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias para adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por cada 100 personas, significativamente mayor que en grupos de edad más jóvenes. Los ancianos tienden a enfermarse con mayor frecuencia. Algunos hospitales han implementado salas de urgencias geriátricas especiales, con personal capacitado en geriatría, lo que puede estar contribuyendo a reducir los ingresos hospitalarios.
Más de la mitad de los adultos mayores reciben nuevas prescripciones de medicamentos en urgencias. A menudo, utilizan el departamento de urgencias como sustituto del médico de atención primaria o porque no reciben una atención primaria adecuada. Las visitas a urgencias pueden ser causadas por fallos en la estructura social del paciente, como la ausencia o enfermedad de su cuidador. Sin embargo, en muchos casos, la consulta a urgencias se debe a una emergencia real.
La visita al departamento de urgencias puede ser más estresante para los adultos mayores debido a la falta de adaptaciones especiales. No obstante, algunos sistemas hospitalarios están creando salas de urgencias geriátricas, espacios dedicados a la atención de adultos mayores, equipados con personal especializado y dispositivos como camillas con reductores de presión.
La evaluación del anciano en urgencias suele ser más prolongada y requiere más pruebas diagnósticas, ya que muchos no presentan síntomas evidentes. Por ejemplo, en mayores de 75 años, la disnea y la fatiga pueden ser los primeros síntomas de infarto de miocardio, en lugar del dolor torácico típico. Factores como la polimedicación o efectos adversos de fármacos pueden influir en la presentación de enfermedades en esta población. Una caída, por ejemplo, puede ser secundaria a múltiples causas, incluyendo efectos adversos de medicamentos, riesgos en el hogar, problemas físicos, depresión o alcoholismo crónico.
En el departamento de emergencias, es importante indagar sobre el deterioro cognitivo, que puede no estar formalmente diagnosticado. En estos casos, se deben realizar pruebas cognitivas estandarizadas. El compromiso cognitivo dificulta la anamnesis y el diagnóstico, y aumenta el riesgo de delirio durante la internación. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat) puede ayudar a los profesionales a asegurar una evaluación integral.
También se debe evaluar el riesgo de suicidio, riesgo de caídas, incontinencia, estado nutricional y estado de vacunación para planificar un seguimiento adecuado.
Comunicación entre Profesionales de la Salud
Una comunicación fluida entre los médicos de urgencias, pacientes, cuidadores, médicos de atención primaria y personal de residencias mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos. Las instrucciones previas del paciente deben comunicarse de forma rápida y precisa. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento en urgencias. Incluso las lesiones simples deben documentarse en los informes al médico de atención primaria, ya que pueden afectar la capacidad funcional y la independencia del paciente.
Planificación del Alta Hospitalaria
La planificación del alta puede ser compleja, ya que una enfermedad o lesión aguda afecta más la capacidad funcional en pacientes mayores. En esta planificación deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria. Se debe evaluar el estado funcional, estrategias para manejar problemas identificados (como depresión o alcoholismo), la capacidad del paciente para obtener y tomar medicamentos, y la capacidad del cuidador.
Muchos ancianos son internados tras su evaluación en urgencias. En ocasiones, el paciente es llevado a urgencias por un cuidador que se niega a llevarlo de vuelta a casa o que lo abandona en el hospital.
Cuidados para el adulto mayor
Hospitalización de Adultos Mayores
Casi la mitad de los pacientes hospitalizados son mayores de 65 años, una proporción que se espera que aumente. La hospitalización puede exacerbar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Solo deben hospitalizarse los pacientes ancianos con problemas graves que no puedan ser tratados de otra manera. La hospitalización expone a los adultos mayores a riesgos asociados con el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas diagnósticas y la exposición a microorganismos infecciosos.
El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal. La hospitalización aguda debe durar solo el tiempo necesario para una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro de enfermería especializada o un programa de rehabilitación ambulatorio. La evolución del paciente hospitalizado tiende a empeorar con la edad, aunque la edad fisiológica es un predictor más importante que la edad cronológica.
Un número significativo de pacientes mayores de 75 años, que eran funcionalmente independientes al ingresar, no lo son al ser dados de alta. Aunque un trastorno sea tratable, los pacientes pueden no recuperar su estado funcional previo. Los estudios sugieren que el ejercicio moderado durante la hospitalización, incluyendo ejercicios de fuerza y equilibrio, puede prevenir el deterioro funcional.
Mejora de los Resultados en Pacientes Hospitalizados
Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos hospitalizados:
- Equipo geriátrico interdisciplinario: Identifica y satisface las necesidades complejas de los ancianos, y previene problemas frecuentes.
- Enfermero de atención primaria: Implementa el plan terapéutico, monitoriza la respuesta al tratamiento y educa al paciente y a la familia.
- Cambios en el ambiente hospitalario: Por ejemplo, ubicar a los pacientes más complejos cerca del puesto de enfermería.
- Programas de habitación compartida con un familiar: Proporciona atención personalizada, alivia al personal y permite la participación activa del familiar.
- Comunicación de alta calidad entre profesionales: Previene errores y duplicaciones en pruebas y tratamientos, mediante sistemas de comunicación efectivos como las transferencias cálidas (realizadas en persona, frente al paciente).
- Documentación del régimen farmacológico: Registrar la indicación de cada fármaco nuevo y mantener un listado diario para evitar el uso innecesario y prevenir interacciones.
- Directrices anticipadas: Documentan la elección de un sustituto en la toma de decisiones y reducen la atención no deseada, especialmente en pacientes con enfermedades avanzadas.
- Movilización temprana y participación en actividad funcional: Previene el deterioro físico y se realiza en estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.
- Planificación del alta: Asegura una comunicación adecuada entre hospital, pacientes, familias y el siguiente nivel de atención para prevenir reingresos.
- Unidades de atención aguda del anciano (ACE): Proporcionan atención eficaz para adultos mayores hospitalizados utilizando las estrategias mencionadas.
Si existen instrucciones previas, deben llevarse al hospital lo antes posible para confirmar las preferencias del paciente. Si no están documentadas, los médicos deben esforzarse por determinar los deseos del paciente.
Atención Específica para Pacientes Geriátricos
Algunos problemas frecuentes en los ancianos requieren consideraciones específicas durante la hospitalización, especialmente en los cuidados posoperatorios.
Atención en el Instituto Nacional de Geriatría (Ejemplo de Chile)
El Instituto Nacional de Geriatría presta servicios a personas mayores de 60 años beneficiarias del sistema público de salud (FONASA). La interconsulta puede realizarse desde el centro de salud público. Si el paciente pertenece a la red del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, la interconsulta se envía internamente. De otras comunas, debe entregarse personalmente en el SOME (Servicio de Orientación Médica y Estadística).
La organización de la atención en el Instituto Nacional de Geriatría contempla los siguientes niveles:
- Policlínico de Geriatría (CEA)
- Hospitalización (UGA)
- Hospital de Día
- Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos
- Unidad de Neuropsicogeriatría
Una vez que el médico del consultorio realiza una interconsulta, esta llega a SOME, que contactará al paciente. Si pertenece a un consultorio fuera del área oriente de salud, debe acudir personalmente a SOME en el horario establecido. Las instalaciones cuentan con rampas especiales y ascensores para personas con discapacidad y mayores.
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