Apelaciones por Incapacidad Laboral y Seguridad Social en Chile

En Chile, el sistema de seguridad social establece mecanismos para garantizar que los trabajadores reciban apoyo durante períodos de incapacidad laboral. Sin embargo, en ocasiones, pueden surgir discrepancias que requieren procesos de apelación ante las autoridades competentes. Este artículo detalla el marco normativo, los procedimientos y los trámites asociados a las apelaciones por incapacidad laboral.

Marco Regulatorio de las Licencias Médicas

El reglamento de licencias médicas rige las acciones que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden disponer para la correcta autorización, rechazo o modificación de las licencias médicas presentadas. Dentro de las medidas reglamentarias, se consigna la facultad de "solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador".

Definición y Propósito de la Licencia Médica

La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador, ya sea dependiente o independiente, de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un período determinado. Esta indicación debe ser otorgada por un médico, un dentista o una matrona. Su finalidad principal es permitir que el trabajador haga reposo para recuperar su salud y, posteriormente, pueda reintegrarse a sus labores.

Causales de Rechazo y Modificación de Licencias Médicas

Las Isapres y la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) tienen la facultad de rechazar, reducir o ampliar el período de reposo de una licencia médica. Algunas de las causales incluyen:

• Pérdida de la temporalidad de la licencia médica.
• Enmendadura de la licencia.
• Incumplimiento del reposo.

Adicionalmente, la Isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:

1. Cuando falte la firma del profesional que la extendió.
2. Cuando falte la firma del trabajador.
3. Cuando una licencia médica haya sido enmendada.

Diagnóstico Irrecuperable

En relación a la causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable", no basta que la patología tenga una naturaleza crónica o irrecuperable para rechazar la licencia médica. Se deberá analizar la situación de cada persona, determinando si al término del reposo estará o no en condiciones de reintegrarse al trabajo. Dependerá de cada caso la medida que adopte la Isapre.

Base de Cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral

Para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, no se consideran las remuneraciones ocasionales ni aquellas que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes. Ejemplos de estas son los aguinaldos o bonos que, de acuerdo al contrato de trabajo, se paguen en una fecha o época determinada, como fiestas patrias, navidad o bono de escolaridad.

Visitas Domiciliarias

Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica. De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigir su identificación e indicarle su responsabilidad por la información entregada.

Excepciones de Afiliación y Cotizaciones

La primera excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas, quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 (seis) meses, con al menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 (seis) meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia (art. 4° del D.F.L.).

Proceso de Apelación ante la COMPIN y SUSESO

Reclamo ante la COMPIN

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. Es importante señalar que, a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.

Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)

La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es el organismo encargado de gestionar las apelaciones relacionadas con certificados de incapacidad laboral. El proceso se inicia ingresando al sitio web de la SUSESO con tu ClaveÚnica.

1. Ingresa al sitio web de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) con tu ClaveÚnica.
2. Sigue los pasos indicados, revisa el resumen de tu apelación, acepta las condiciones de ingreso y, si deseas recibir la notificación por correo electrónico, presiona en “Siguiente”.
3. El sistema te indicará el folio o número de ingreso, el que debes guardar para hacer seguimiento a tu caso. Generalmente, en un plazo aproximado de 30 días podrás consultar el estado del trámite de tu apelación.
4. Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual debes ponerte en contacto para continuar con los procedimientos necesarios.

Apelaciones y Reclamos de Dictámenes de Invalidez

De acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980, y el artículo 70 bis del D.L., las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado por intermedio del reclamo o apelación.

Procedimiento de Reclamo ante la Comisión Médica Regional

1. El reclamo podrá ser interpuesto ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante el envío de un correo electrónico desde la dirección de correo informada en la respectiva solicitud de calificación o reevaluación de invalidez, o por cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora o directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional.
2. En caso de que la dirección de correo electrónico utilizada para interponer el reclamo sea distinta a la informada en la solicitud, se deberá incorporar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones no presenciales deberán contar con mecanismos de autentificación seguros que permitan identificar de manera inequívoca a los afiliados y usuarios.
3. Recibido un reclamo interpuesto por una de las partes, la Comisión Médica Regional notificará de su interposición a las demás partes, acompañando copia de la apelación.

Revisión por la Comisión Médica Central

Por su parte, la Comisión Médica Central verificará que el reclamo se haya interpuesto en contra de un dictamen susceptible de apelación y que esta se haya presentado dentro del plazo.

1. Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, salvo en lo que respecta a su financiamiento.
2. La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios, señalando si estos se realizarán en la Región de origen, en la ciudad de Santiago u otra Región.

Rechazo de Reclamos por la Comisión Médica Central

La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulta improcedente, sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.

Cuando el reclamo en contra de un dictamen de invalidez se funde en la circunstancia de que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.

Consecuencias del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada

Notificada la Administradora del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo de una de las partes interpuesto en contra del Dictamen Regional, fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión a que hubiere lugar, dependiendo de lo que haya resuelto la Comisión Médica Central Ampliada. La interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez declarada, es decir, si dicha invalidez total o parcial es de origen laboral o común. Si, por el contrario, la resolución de la Superintendencia de Seguridad Social declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.

Recurso de Reposición Administrativo

Emitida y notificada una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo en contra de un dictamen de invalidez de una Comisión Médica Regional, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, en contra de lo resuelto por esta, de acuerdo con la Ley N° 19.880. La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha en que se entiende notificada la resolución recurrida.

Considerando que el artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980, no contempla para las ISAPRE la posibilidad de reclamar ante la Comisión Médica Central respecto de los dictámenes de invalidez, facultad que tampoco está prevista en el inciso 8° del artículo 197 del D.F.L., y considerando el carácter supletorio de la Ley N° 19.880, solo será admisible este recurso si previamente el afiliado ha agotado el procedimiento propio de evaluación y calificación de invalidez.

La evaluación, calificación y reevaluación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema de Pensiones de Capitalización Individual, constituye un procedimiento médico administrativo especial, establecido y regulado por el D.L. N° 3.500, de 1980, y su Reglamento, contenido en el D.S. N° 57, de 1990, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Trámites Relacionados con la Incapacidad Laboral y la Seguridad Social

Existen diversos trámites y beneficios asociados a la incapacidad laboral y la seguridad social, gestionados por diferentes entidades como la SUSESO, el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).

Beneficios y Solicitudes ante el ISL

• Reapertura del estudio del puesto de trabajo: Permite a la entidad empleadora solicitar la reapertura del estudio en casos calificados donde se obstaculice la evaluación de una enfermedad profesional.
• Nueva atención médica por complicación: Los trabajadores adheridos al ISL pueden solicitar una nueva atención médica si, después del alta, aparece una complicación relacionada con un accidente laboral, de trayecto o enfermedad profesional previamente reconocida.
• Revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada: Empleadores y trabajadores independientes adheridos al ISL pueden solicitar la revisión de esta tasa, acreditando antecedentes que justifiquen la modificación.
• Apelación o revisión de Resolución de Calificación (RECA): Trabajadores adheridos al ISL pueden apelar o solicitar la revisión de una RECA emitida como común o no laboral, con o sin nuevos antecedentes médicos.
• Evaluación, revisión o reevaluación de Incapacidad Permanente (REIP): Trabajadores adheridos al ISL con una REIP pueden solicitar una evaluación, revisión o reevaluación de su estado de salud ante la COMPIN.
• Reeducación para un nuevo oficio o profesión: Trabajadores con una Incapacidad Permanente (REIP) igual o superior al 15% derivada de un accidente laboral o enfermedad profesional pueden acceder a programas de reeducación.
• Revisión del monto del subsidio de incapacidad laboral: Trabajadores que han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional pueden solicitar la revisión del monto pagado por su subsidio de incapacidad laboral (licencia médica).
• Revisión de montos de beneficios económicos: Trabajadores dependientes o independientes, y titulares de beneficios de la Ley N°16.744 (viudas/os, hijas/os) pueden solicitar la revisión de pensiones e indemnizaciones.
• Beneficio para personas con movilidad reducida: Aquellos con incapacidad permanente (REIP) que les impide desplazarse y realizar actividades diarias debido a un accidente laboral o enfermedad profesional, pueden acceder a beneficios específicos.
• Informe Biomédico para Credencial de Discapacidad: Un trabajador, dependiente o independiente, puede solicitar este informe para obtener la Credencial de Discapacidad.

Trámites Relacionados con la COMPIN

Para quienes han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional y cuentan con una Resolución de Calificación (RECA) Laboral y una Resolución de Incapacidad Laboral emitida por la COMPIN, existen trámites específicos.

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