Descubre Cómo Apelar con Éxito la Denegación de tu Certificación de Discapacidad en Chile

En Chile, el proceso de apelación ante la denegación de una certificación de discapacidad, o la revisión de otros trámites de seguridad social, es gestionado por diversas entidades. Es fundamental comprender los pasos y las instituciones involucradas para asegurar el acceso a los derechos y beneficios correspondientes.

Apelaciones ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)

La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es el organismo encargado de gestionar las apelaciones relacionadas con certificados de incapacidad laboral. El proceso se inicia ingresando al sitio web de la SUSESO con la ClaveÚnica.

Proceso de Apelación en la SUSESO

Una vez en el sitio web de la SUSESO, se deben seguir los pasos indicados para presentar la apelación.
Es fundamental revisar detenidamente el resumen de la apelación, aceptar las condiciones de ingreso y, si se desea, marcar la opción para recibir notificaciones por correo electrónico antes de presionar "Siguiente".
El sistema proporcionará un folio o número de ingreso. Este número es crucial, ya que deberá guardarse para hacer seguimiento al caso.
Generalmente, en un plazo aproximado de 30 días, se podrá consultar el estado del trámite de la apelación.
Si el dictamen emitido por la SUSESO es favorable a la apelación, la entidad notificará al organismo administrador del beneficio. En este punto, el solicitante deberá ponerse en contacto con dicho organismo para continuar con los procedimientos necesarios.

Esquema de flujo de apelación ante la SUSESO

Reclamos ante la Comisión Médica Preventiva y de Invalidez (COMPIN)

Un rechazo o una reducción de una licencia médica pueden apelarse ante la Comisión Médica Preventiva y de Invalidez (COMPIN) correspondiente al domicilio del cotizante. También se puede reclamar si la Isapre no quiere pagar el subsidio o paga un monto menor al que legalmente corresponde.

Causales de Rechazo y Modificación de Licencias Médicas

Las Isapres pueden tomar diversas medidas respecto a una licencia médica, incluyendo rechazos, reducciones o ampliaciones del período de reposo.

Diagnóstico Irrecuperable

La causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable" no se basa únicamente en la naturaleza crónica de la patología. Se debe analizar la situación individual de cada persona para determinar si, al término del reposo, estará en condiciones de reintegrarse al trabajo.

Situaciones para la Devolución de una Licencia Médica por parte de la Isapre

Una Isapre puede devolver una licencia médica en los siguientes casos:

Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia.
Cuando falte la firma del trabajador.
Cuando una licencia médica haya sido enmendada.

Reclamo ante el Rechazo o Reducción de una Licencia Médica

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente a su domicilio. Es importante destacar que, a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre está obligada a entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.

RECLAMO PRO EXPRESS - LICENCIA RECHAZADA

Trámites Relacionados con la Incapacidad Laboral y la Seguridad Social

Existen diversos trámites y beneficios asociados a la incapacidad laboral y la seguridad social, gestionados por diferentes entidades como la SUSESO, el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).

Beneficios y Solicitudes ante el ISL

Reapertura del estudio del puesto de trabajo: Permite a la entidad empleadora solicitar la reapertura del estudio en casos calificados donde se obstaculice la evaluación de una enfermedad profesional.
Nueva atención médica por complicación: Los trabajadores adheridos al ISL pueden solicitar una nueva atención médica si, después del alta, aparece una complicación relacionada con un accidente laboral, de trayecto o enfermedad profesional previamente reconocida.
Revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada: Empleadores y trabajadores independientes adheridos al ISL pueden solicitar la revisión de esta tasa, acreditando antecedentes que justifiquen la modificación.
Apelación o revisión de Resolución de Calificación (RECA): Trabajadores adheridos al ISL pueden apelar o solicitar la revisión de una RECA emitida como común o no laboral, con o sin nuevos antecedentes médicos.
Evaluación, revisión o reevaluación de Incapacidad Permanente (REIP): Trabajadores adheridos al ISL con una REIP pueden solicitar una evaluación, revisión o reevaluación de su estado de salud ante la COMPIN.
Reeducación para un nuevo oficio o profesión: Trabajadores con una Incapacidad Permanente (REIP) igual o superior al 15% derivada de un accidente laboral o enfermedad profesional pueden acceder a programas de reeducación.
Revisión del monto del subsidio de incapacidad laboral: Trabajadores que han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional pueden solicitar la revisión del monto pagado por su subsidio de incapacidad laboral (licencia médica).
Revisión de montos de beneficios económicos: Trabajadores dependientes o independientes, y titulares de beneficios de la Ley N°16.744 (viudas/os, hijas/os) pueden solicitar la revisión de pensiones e indemnizaciones.
Beneficio para personas con movilidad reducida: Aquellos con incapacidad permanente (REIP) que les impide desplazarse y realizar actividades diarias debido a un accidente laboral o enfermedad profesional, pueden acceder a beneficios específicos.
Informe Biomédico para Credencial de Discapacidad: Un trabajador, dependiente o independiente, puede solicitar este informe para obtener la Credencial de Discapacidad.

Trámites Relacionados con la COMPIN

Para quienes han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional y cuentan con una Resolución de Calificación (RECA) Laboral y una Resolución de Incapacidad Laboral emitida por la COMPIN, existen trámites específicos.

Tabla comparativa de trámites entre ISL y COMPIN

Reglamento de Licencias Médicas y sus Implicaciones

El reglamento de licencias médicas establece las medidas que las aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden implementar para mejorar la precisión en la autorización, rechazo o modificación de las licencias médicas presentadas.

Medidas Reglamentarias y Excepciones

Solicitud de antecedentes al empleador: Las aseguradoras pueden solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.
Excepción para trabajadores contratados por turnos: Los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas deben contar, además de un período mínimo de afiliación de 6 meses, con al menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 meses anteriores a la fecha inicial de la licencia.

Base de Cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral

No se consideran para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni aquellas correspondientes a períodos mayores a un mes, como aguinaldos o bonos que se pagan en fechas específicas.

Apelación de Dictámenes de Invalidez según el D.L. N° 3.500 y D.L. N° 70 bis

I. De acuerdo a lo establecido en el Artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980

Por intermedio del reclamo o apelación, las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado.

Aspectos no reclamables:

No serán reclamables, por ninguna de las partes involucradas, los dictámenes rechazados por causa administrativa.
Tampoco serán reclamables por las Compañías de Seguros los dictámenes de los afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia.

Procedimiento de Reclamo:

El reclamo podrá ser interpuesto ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante el envío de un correo electrónico desde la dirección de correo informada en la respectiva solicitud de calificación o de reevaluación de invalidez o por cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora o directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional. En el caso que la dirección del correo electrónico mediante la que se interpone el reclamo sea distinta a la informada en la solicitud de calificación de invalidez o de reevaluación, se deberá incorporar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones que se realicen de manera no presencial deberán contar con mecanismos de autentificación seguros que permitan identificar de manera inequívoca a los afiliados y usuarios.
Recibido un reclamo interpuesto por una de las partes, la Comisión Médica Regional notificará de su interposición a las demás partes, acompañando copia de la apelación.
La Comisión Médica Central verificará que el reclamo se haya interpuesto en contra de un dictamen susceptible de apelación y que esta se haya presentado dentro de plazo.
Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, salvo en lo que respecta a su financiamiento.
La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios, señalando si estos se realizarán en la Región de origen, en la ciudad de Santiago u otra Región.
La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulta improcedente, sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.
Cuando el reclamo en contra de un dictamen de invalidez se fundare en la circunstancia que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.
Notificada la Administradora del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo de una de las partes interpuesto en contra del Dictamen Regional, fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión a que hubiere lugar, dependiendo de lo que haya resuelto la Comisión Médica Central Ampliada.
La interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez declarada, vale decir si dicha invalidez total o parcial es de origen laboral o común. Si por el contrario, la resolución de la Superintendencia de Seguridad Social declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.
Emitida y notificada que sea una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo en contra de un dictamen de invalidez de una Comisión Médica Regional, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, en contra de lo resuelto por esta, de acuerdo con la Ley N° 19.880. La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o de uno físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha en que se entiende notificada la resolución recurrida.
Considerando que el artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980, no contempla para las ISAPRE la posibilidad de reclamar ante la Comisión Médica Central, respecto de los dictámenes de invalidez, facultad que tampoco está prevista en el inciso 8° del artículo 197, del D.F.L. La evaluación, calificación y reevaluación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema de Pensiones de Capitalización Individual, constituye un procedimiento médico administrativo especial, establecido y regulado por el D.L. N° 3.500, de 1980, y su Reglamento, contenido en el D.S. En ese orden de ideas, considerando el carácter supletorio de esta ley, que debe primar el procedimiento especial contenido en el D.L. N° 3.500 y su Reglamento, solo será admisible este recurso si previamente el afiliado ha agotado el procedimiento propio de evaluación y calificación de invalidez.

II. De acuerdo a lo establecido en el Artículo 70 bis del D.L.