Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD): Una Métrica Integral de Salud Global

¿Qué son los AVAD y por qué son importantes?

Con base en los planteamientos del Banco Mundial en el año 1993 sobre la necesidad de orientar la intervención gubernamental en salud para obtener el mayor rendimiento posible de los fondos invertidos, se dio el primer paso en el avance hacia el entendimiento del impacto poblacional en salud de las morbilidades crónicas. La posibilidad de medir la eficacia de las intervenciones médicas en función de lo que cuesta ganar Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), fue crucial, yendo más allá de los simples estimativos de mortalidad. Un AVAD (DALYs por sus siglas en inglés) puede pensarse como un año perdido de vida saludable, y la carga de enfermedad de una población como una medida de la brecha existente entre el estado de salud de la población y una situación ideal en la cual cada persona viva libre de enfermedad y discapacidad hasta la vejez.El tiempo es la métrica fundamental de los AVAD. Esta medida permite combinar los años de vida perdidos por una muerte prematura con la disminución de la capacidad de desarrollo humano durante los años restantes de vida de un paciente como consecuencia de una enfermedad, representando así una medida relativa de funcionalidad. Los AVAD expresan años de vida perdidos por muerte prematura (YLL), y años vividos con una discapacidad (YLD) de severidad y duración determinadas.

Componentes y Cálculo de los AVAD

Para el cálculo de los AVAD para una condición dada en una población deben estimarse los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP o YLL) y los años vividos con discapacidades (AVD o YLD) de severidad y duración determinadas asociadas con dicha condición. Estas dos estimaciones se suman para obtener los AVAD para esa condición. Un AVAD se puede considerar "un año de vida con salud" perdido. Los AVAD consideran el impacto de los años vividos con discapacidad después del inicio de la enfermedad y los años de vida perdidos debido a la mortalidad prematura en comparación con una esperanza de vida estandarizada.

Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVP o YLL)

Los años de vida perdidos por muerte prematura (YLLs: Years of Life Lost; AVP: Años de Vida Perdidos) dependen de las tasas de muerte y de los años de vida perdidos por cada muerte a una determinada edad. En el Global Burden of Disease (GBD) se calcularon los años de vida perdidos debido a una muerte prematura mediante los años de vida esperados estándar perdidos (AVEEP). Como estándar se utilizó la esperanza de vida nacional en Japón, la más alta del mundo: para mujeres está por encima de los 82 años. La esperanza de vida para cada edad se obtuvo empleando el modelo Coale and Demeny West Level 26 con una esperanza de vida al nacer para mujeres de 82,5 años. Además, se consideró la existencia de diferencias biológicas entre hombres y mujeres en relación con la esperanza de vida, con una diferencia de 2,5 años al nacimiento a favor de las mujeres.

Años Vividos con Discapacidad (AVD o YLD)

La estimación del tiempo vivido con una determinada discapacidad puede hacerse con el enfoque de prevalencia, a partir de estimaciones puntuales, o con el enfoque de incidencia. Este último requiere medir la incidencia y la duración esperada del evento no fatal (discapacidad), lo que a su vez requiere información sobre las tasas de remisión de la discapacidad y las tasas de muerte de los sujetos con dicha discapacidad. Murray y López prefieren el enfoque de incidencia por su consistencia con la estimación de los AVP y el mayor rigor que impone en la calidad del sistema de estadísticas. Los AVD son considerados una pérdida porque son ponderados por la severidad de la discapacidad, de forma que 0 representa una discapacidad equivalente a salud perfecta, y 1 representa una discapacidad equivalente a la muerte. Con este enfoque, vivir 10 años con una discapacidad cuyo "peso" (severidad) se ha estimado en 0,6 es equivalente a perder 6 años de vida saludable.

Fórmulas y Parámetros Clave para el Cálculo Individual

Recientemente, se dispone de una técnica para derivar los AVAD perdidos de pacientes individuales con Accidente Cerebrovascular (ACV) isquémico agudo a partir de la edad, sexo y nivel de discapacidad medido por la escala modificada de Rankin (mRS). Para estimar los AVAD individuales de cada paciente con ACV isquémico agudo, se suman los YLL más los YLD obtenidos mediante fórmulas que incluyen los siguientes parámetros:

• K: Factor modulador de la ponderación de la edad (se toma 1).
• β: Parámetro para la función ponderadora de la edad (0,04).
• r: Tasa de descuento para los años de vida por preferencia temporal (0,03).
• C: Constante (0,1658).
• A: Edad del paciente al momento de la muerte (mRS = 6) o sumatoria de la edad al momento del ACV más la expectativa de vida con discapacidad (Ld) si el paciente es superviviente.
• L: Expectativa de vida de la población general a la edad A.
• D: Ponderación ajustada de la severidad de la discapacidad para cada uno de los niveles ordinales de la mRS. Para pacientes con secuelas funcionales derivadas de ACV isquémico agudo, las ponderaciones correspondientes a los niveles de mRS de 0 a 6 son, en su orden, 0, 0,053, 0,228, 0,353, 0,691, 0,998 y 1.
• As: Edad del paciente al momento del ACV isquémico agudo.
• Ld: Duración del estado de discapacidad. Equivalente a la expectativa de vida de un paciente superviviente con un determinado grado de discapacidad (mRS) por ACV isquémico agudo desde la edad As.

La medición de la discapacidad residual al egreso mediante la mRS es clave. Para estimar la expectativa de vida de cada paciente superviviente, se realizaron tablas de vida basadas en tasas de mortalidad específicas por edad y sexo para los supervivientes de ACV, utilizando razones de peligro derivadas para cada nivel de la mRS en relación con la población general.

El Estudio de la Carga Global de Enfermedad (GBD)

El Global Burden of Disease (GBD) es un proyecto del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington, Seattle, EE. UU., que lleva más de 30 años recopilando y analizando información con la colaboración de miles de expertos de más de 150 países. Su objetivo es reunir todos los datos epidemiológicos disponibles utilizando un marco de medición coherente, métodos de estimación estandarizados y fuentes de datos transparentes para permitir comparaciones de la pérdida de salud a lo largo del tiempo y entre causas, grupos de edad y sexo, y países. El GBD se utiliza para generar medidas resumidas, como AVAD y Esperanza de Vida Saludable (HALE), que posibilitan evaluaciones comparativas de patrones epidemiológicos amplios.

GBD 2013: Tendencias y Resultados Globales

Entre 1990 y 2013, la esperanza de vida al nacer a nivel mundial aumentó 6,2 años (de 65,3 a 71,5 años), y la HALE al nacer aumentó 5,4 años (de 56,9 a 62,3 años). Los AVAD totales se redujeron en 3,6 %, y las tasas de AVAD estandarizadas por edad por 100.000 personas se redujeron en 26,7 %.Para los trastornos transmisibles, maternos, neonatales y nutricionales, las cifras globales de AVAD, las tasas brutas y las tasas estandarizadas por edad han disminuido entre 1990 y 2013. En contraste, para las enfermedades no transmisibles, los AVAD globales han aumentado, aunque las tasas de AVAD estandarizadas por edad disminuyeron durante el mismo período. De 2005 a 2013, el número de AVAD aumentó para la mayoría de las enfermedades no transmisibles específicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias, además del dengue, los trematodos transmitidos por los alimentos y la leishmaniasis; los AVAD disminuyeron por casi todas las demás causas.En 2013, las cinco causas principales de AVAD a nivel mundial fueron la cardiopatía isquémica, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, las enfermedades cerebrovasculares, el dolor lumbar y de cuello, y los traumatismos causados por la carretera. El estado sociodemográfico explicó más del 50 % de la variación entre países y con el tiempo para enfermedades como la diarrea, infecciones respiratorias inferiores, trastornos maternos y neonatales, entre otros. Sin embargo, el estado sociodemográfico explicó menos del 10 % de la varianza en las tasas de AVAD para enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, cirrosis, diabetes, enfermedades urogenitales, sanguíneas y endocrinas, lesiones no intencionales y autolesiones/violencia interpersonal. El aumento del estado sociodemográfico se asoció con un cambio en la carga de los AVP a los AVD, impulsado por la disminución de los AVP y el aumento de los AVD por trastornos musculoesqueléticos, trastornos neurológicos y trastornos mentales y por uso de sustancias. En la mayoría de las estimaciones específicas de cada país, el aumento de la esperanza de vida fue mayor que el de HALE. Las principales causas de AVAD varían mucho entre países.

Aplicación de los AVAD en Condiciones Específicas

El Accidente Cerebrovascular (ACV) Isquémico

En el mundo, el ataque cerebrovascular (ACV) se asocia con 43,7 millones anuales de AVAD perdidos, lo que representa aproximadamente el 3,2 % de la totalidad global de AVAD perdidos. Además, entre las personas de todas las edades, el ACV ocupa mundialmente la séptima causa de pérdidas de AVAD, y entre toda la población adulta, la cuarta causa de pérdida de AVAD, precedida por VIH/SIDA, desórdenes depresivos unipolares y enfermedad isquémica cardíaca.Hasta el advenimiento reciente de metodologías para el cálculo de los AVAD a pacientes individuales, dichas medidas se aplicaban para el análisis de datos a nivel poblacional. Un estudio reciente se propuso probar la hipótesis de que los AVAD estimados individualmente al egreso hospitalario de cada paciente con ACV isquémico agudo, sin terapia de reperfusión, no difieren entre las diferentes categorías de clasificación etiológica.

Estudio en el Hospital Universitario de la Samaritana (Bogotá, Colombia)

Se analizó una cohorte histórica de 39 pacientes con diagnóstico de primer evento de ACV isquémico en el Hospital Universitario de la Samaritana de Bogotá, entre mayo de 2010 y junio de 2011. El subtipo de ACV isquémico agudo se clasificó mediante los criterios establecidos por el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). De estos pacientes, 17 (43,6 %) fueron clasificados de etiología aterosclerótica de vasos carotídeos/grandes vasos intracraneanos, 10 (25,6 %) con ACV lacunares, 6 (15,4 %) con ataques cardioembólicos y 6 (15,4 %) pacientes sin etiología clara. No se diagnosticaron casos asociados con hipercoagulabilidad, vasculitis, infección o tumor.El objetivo primario del trabajo fue probar la hipótesis que los AVAD estimados individualmente al egreso hospitalario de cada paciente con ACV isquémico agudo, sin terapia de reperfusión, no difieren entre las diferentes categorías de clasificación etiológica según las cuales se decide el manejo de los pacientes.Los resultados mostraron que el total de AVAD aportados por los pacientes con ACV isquémico agudo fue 316,9 años, sin diferencias estadísticamente significativas entre los subtipos de isquemia. La letalidad intrahospitalaria del ACV isquémico agudo fue del 15,4 %, lo que representa un total de 35,10 YLL, con un promedio de 5,85 años perdidos por cada muerte prematura durante el evento agudo. Al egreso hospitalario, un paciente sobreviviente de un ACV isquémico agudo pierde en promedio 8,12 años de vida óptima libre de discapacidad. Las diferencias de la edad entre los subtipos etiológicos de ACV isquémico no fueron significativas estadísticamente (X23gl 4,414; valor p=0,220), como tampoco tuvieron significación estadística las diferencias de la severidad del estado funcional al egreso (mRS) con el subtipo etiológico (X23gl 1,811; valor p=0,629).La conclusión del estudio fue que los resultados no conclusivos se atribuyen a la concurrencia de procesos disímiles del cuidado clínico y a las distribuciones de factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones de los pacientes.

Carga de Enfermedad por Patógenos Infecciosos

Se ha publicado el primer gran estudio (IHME Pathogen Core Group, Lancet Infect Dis 2024) que documenta la carga de AVAD de 85 microorganismos patógenos, representando todos los grupos de causas de enfermedades transmisibles, incluidas bacterias, virus, hongos y parásitos. En total, fueron 704 millones de AVAD los asociados a dichos microorganismos, lo que representa el 27,7 % del total de AVAD por todas las causas en población general. Esta carga representó el 65,5 % del total de AVAD por todas las causas notificados en 2019 en niños menores de 5 años (309 millones de AVAD).Tres patógenos principales fueron responsables de más de 50 millones de AVAD cada uno en 2019 y en población general:

• Tuberculosis (65,1 millones)
• Paludismo/malaria (53,6 millones)
• VIH/SIDA (52,1 millones)

También destacan infecciones bacterianas menos reconocidas como las causadas por E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y H. pylori entre las bacterias. Entre los virus, destacan los de la hepatitis B y C y la gripe. El paludismo/malaria fue el principal patógeno asociado a los AVAD en niños menores de 5 años (37,2 millones). En España, con datos referidos a la población general, las cinco principales causas de AVAD son E. coli, S. aureus, virus de la HC, H. pylori y K. pneumoniae, sumando entre todas 611.200 AVAD.Actualmente, hay vacunas disponibles para solo 22 de los 85 patógenos incluidos en este estudio, es decir, una cuarta parte. Estos 22 patógenos representaron 302 millones de AVAD, lo que significa que más de 400 millones se deben a causas infecciosas para las cuales no hay vacunas disponibles o están en proceso. Entre las once principales causas de AVAD en niños menores de 5 años, seis de ellas cuentan con vacunas. Destaca el paludismo, para el que la vacunación está en sus primeras fases de despliegue, y el VRS, para el que se cuenta con herramientas de prevención desde hace menos de un año. Además, entre las diez principales causas infecciosas en términos de carga de AVAD en todas las edades, actualmente solo hay vacunas disponibles para tres (tuberculosis, paludismo/malaria y S. pneumoniae).Este estudio ha detectado que una serie de infecciones asociadas a cifras elevadas de AVAD en la población general reciben menos atención de la que merecerían: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y H. pylori entre las bacterias. Se espera que el impacto de las inmunizaciones pueda aumentar significativamente a medida que se amplíe su uso, especialmente para el paludismo/malaria y el VRS, cuyas herramientas de prevención son recientes o están en fases iniciales de despliegue.

Consideraciones Metodológicas y Éticas en el Cálculo de AVAD

La cuantificación de la carga de enfermedades y daños físicos implica la adopción de determinados criterios sobre valores individuales y sociales que, en ocasiones, son bastante cuestionables. Es por ello que se hace hincapié en la difusión y discusión de los valores implicados y de las posibles ventajas y desventajas de los distintos criterios que pueden adoptarse. Los AVAD son, en este sentido, una tribuna abierta al debate. Dos proposiciones han guiado el proceso de adopción de "preferencias sociales" en estos valores:

1. La carga asignada a eventos de salud iguales debe ser la misma.
2. Las características (sociodemográficas) de un individuo, afectado por un evento de salud, que deben considerarse en el cálculo de la carga asociada con dicho evento deben estar limitadas al sexo y a la edad.

Preguntas Clave en el Debate:

• ¿Cuánto deben vivir las personas? En el GBD, los años de vida perdidos debido a una muerte prematura se calcularon mediante los Años de Vida Esperados Estándar Perdidos (AVEEP), utilizando la esperanza de vida nacional en Japón como el estándar más alto (por encima de los 82 años para mujeres).
• ¿Los años de vida saludables tienen un valor que depende de la edad en la que estos años se viven? Distintos estudios han encontrado consistentemente que se le da más valor a un año de vida saludable entre los 20 y 25 años aproximadamente, que a un año de vida saludable antes o después de este rango de edades. Se emplea una función ponderadora de la edad.
• ¿Tiene el mismo valor (para la sociedad) un año de vida saludable ahora que un año de vida saludable de aquí a 30 años? En el GBD se decidió aplicar un descuento del 3 % anual a los años de vida saludables futuros, de manera esencialmente arbitraria. Los argumentos a favor incluyen evitar la postergación indefinida de las inversiones en salud y la necesidad de asegurar la vida en el presente para que haya futuro.
• ¿Son todas las personas iguales? Hay consenso en que, a la hora de evaluar el aporte de las muertes prematuras y los años vividos con discapacidad, debe contribuir a la carga de una enfermedad o condición de igual manera la muerte a los 30 años de un banquero de Manhattan que la muerte a la misma edad de un campesino en Honduras.
• ¿Cómo comparar AVP por muerte prematura y AVD, donde las discapacidades tienen distintos grados de severidad? Esto se resuelve asignando un puntaje de severidad a las discapacidades (entre 0 y 1), donde 0 representa salud perfecta y 1 la muerte.

AVAD vs. AVAC (QALYs)

Los "años de vida ajustados por discapacidad" (AVAD) y los "años de vida ajustados por calidad" (AVAC; en inglés: quality-adjusted life-years, QALYs) son indicadores sintéticos de salud ampliamente usados en la actualidad. El QALY es una expresión combinada de la duración de la vida y de la utilidad de salud, donde por utilidad de salud se entiende el valor (preferencia) que se le asigna a la calidad de vida asociada con un estado de salud particular. La utilidad de salud toma generalmente un valor entre 0 y 1, donde 0 representa la muerte y 1 representa salud perfecta. Sin embargo, los AVAC solo miden el beneficio con y sin intervención médica y, por lo tanto, no miden la carga total.La característica específica de los AVAD en relación con los QALYs es que en los primeros los estados de salud se expresan en términos de discapacidades, y las preferencias por los distintos estados de salud se obtienen a partir de las severidades que se les asigna a las distintas discapacidades. En los AVAD las discapacidades reciben un puntaje de severidad entre 0 y 1, donde ahora, a diferencia de las preferencias por los estados de salud en los QALYs, 0 representa salud perfecta y 1 la muerte. Por lo tanto, en los estudios de costo-utilidad, los resultados se expresan como costo por QALY ganado, o como costo por AVAD evitado.

Impacto en las Políticas de Salud Pública

Los cambios en las necesidades de salud de la población mundial, como el reemplazo de enfermedades infecciosas y malnutrición por enfermedades no transmisibles como causas fundamentales de discapacidad y muerte prematura en muchas regiones, debido al rápido envejecimiento de la población, provocan nuevas situaciones y problemáticas de salud. Ante esto, es crucial decidir acerca de cómo distribuir mejor los limitados recursos con que se cuenta. Se hace necesario que los gobiernos cuenten con la información adecuada para tomar estas decisiones.El enfoque empleado en GBD para medir el estado de salud tiene como propósitos fundamentales: incorporar condiciones no fatales en las evaluaciones de los estados de salud, obtener estimaciones objetivas y plausibles de las cargas de condiciones y enfermedades particulares, y medir la carga de enfermedades y daños físicos en una unidad que permita también evaluar el costo/efectividad de las intervenciones, en términos de costo por unidad de carga de enfermedad eliminada. El propósito de cuantificar la carga de las distintas enfermedades y condiciones es facilitar el debate acerca de los problemas reales que deben determinar las políticas de salud, y crear un puente de comunicación acerca de la magnitud de los distintos problemas de salud a los que se enfrenta la humanidad y acerca de los costos/beneficios de programas alternativos para mejorar la salud.

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