El envejecimiento es un proceso natural y multifactorial que implica una serie de cambios morfológicos y fisiológicos en todos los tejidos del organismo. La comprensión de estos cambios es fundamental para diferenciar el envejecimiento normal de las patologías y para abordar de manera efectiva las necesidades biomédicas y sociales de las personas mayores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el envejecimiento activo es el proceso a través del cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico, social y mental, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez.
La vejez ya no es sinónimo de deterioro, sino un momento de la vida que puede ser extremadamente beneficioso. Si el proceso comienza a prepararse antes de los 50 años, es posible vivir el llamado "envejecimiento exitoso", el cual constituye una verdadera oportunidad de empezar nuevamente y añadir vida a los años, centrándose en la calidad de vida.
Tipos de Envejecimiento según Clínica Las Condes
El doctor Carlos García, del equipo de Geriatría de Clínica Las Condes, distingue tres tipos de envejecimiento:
- El primer tipo se produce cuando no se tratan ciertas enfermedades como la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo, la dislipidemia (o colesterol alto) y el sobrepeso, o no se diagnostican a tiempo enfermedades que aparecen con mayor probabilidad en esta etapa.
- El segundo tipo de envejecimiento es producto de la interacción natural del organismo con el medio ambiente, y corresponde a personas que, a pesar de tener presión, glicemia, peso y colesterol normales, no se preocupan activamente de su salud: no vigilan sus parámetros, no practican una actividad física y no se mantienen activos en lo intelectual.
- El tercer tipo de envejecimiento -el envejecimiento exitoso- exige un esfuerzo permanente y se logra cuando, además de controlar adecuadamente los cuatro parámetros (peso, presión, glicemia y colesterol), la persona deja de fumar y se ejercita, tanto física como mentalmente.
Cambios Fisiológicos Generales en el Cuerpo
Con el paso del tiempo, naturalmente se producen cambios en todos los organismos vivos. Algunos de los más notables incluyen:
- Estatura: En general, el ser humano crece hasta los 40 años y luego comienza a perder aproximadamente 1,25 mm por año, lo que puede resultar en una pérdida de hasta 5 cm a los 80 años.
- Piel: La dermis se adelgaza y disminuye la irrigación. La elasticidad se reduce y aumenta la laxitud, haciendo más profundas las líneas de expresión (arrugas). También disminuye la velocidad de crecimiento de uñas y pelo, y aparecen las canas, reflejo de la pérdida de función de los melanocitos.
- Músculo esqueleto: A los 80 años, puede haber una pérdida de hasta el 40% de la masa muscular (sarcopenia) y los tendones se rigidizan.
- Visión: Los tejidos peri orbitales se atrofian, lo que puede producir la caída del párpado superior y la eversión del párpado inferior.
- Audición: Se observa atrofia del canal auditivo externo con cerumen más denso y pegajoso. El tímpano se engruesa y las articulaciones de la cadena de huesecillos se alteran.
- Gastrointestinal: Las encías se atrofian y se expone el cemento de los dientes, lo que favorece la aparición de caries y la pérdida de piezas dentales.
- Sistema Reproductivo Femenino: Se produce una disminución progresiva de oocitos, el ovario se fibrosa y se atrofia, disminuyendo la producción de estrógeno y progesterona.
- Sistema Reproductivo Masculino: La próstata aumenta el estroma fibro-muscular, lo que puede comprimir la uretra.
- Ritmos Fisiológicos: Se altera y disminuye la amplitud de los ritmos de cortisol plasmático y temperatura corporal. El ciclo sueño-vigilia se acorta y los ciclos de melatonina, hormona del crecimiento y gonadotrofinas pueden desincronizarse.
- Homeostasis: Hay mayor susceptibilidad a la hipo o hipertermia, ya que los ancianos producen menos calor por kilo de peso, tienen menos calofríos y menor capacidad de vasoconstricción con el frío, así como una vasodilatación menos eficiente para sudar.
- Barreras de Defensa: La disminución de la acidez de la piel altera la flora bacteriana, lo que junto al adelgazamiento facilita pequeñas erosiones y favorece las infecciones cutáneas. Hay menos producción de moco en la vejiga y los bronquios, permitiendo que microorganismos se adhieran a su superficie y propicien infecciones.
Cambios en Sistemas Clave con el Envejecimiento
Compartimentos Corporales
Los cambios más evidentes en la edad avanzada ocurren en los compartimentos corporales: disminuye el hueso, el número de células y el compartimento del agua corporal total, que baja de un 61% a un 53%. En contraste, hay un incremento del compartimento graso; por esto, los fármacos más liposolubles tienden a tener mayor vida media, mientras que los fármacos hidrofílicos pueden tener una vida media más corta.
Masa y Función de los Órganos
La masa de algunos órganos como el hígado, el bazo o el páncreas puede ir experimentando una disminución a través de los años. Sin embargo, esto no siempre se correlaciona con una disminución de la funcionalidad, excepto en condiciones críticas como un ejercicio extenuante para el corazón, o deshidratación o sobrehidratación extrema para el riñón.
Sistema Nervioso Central
Se produce una reducción de neuronas en las áreas grises, cierta atrofia de la sustancia blanca y un aumento relativo del volumen del líquido cefalorraquídeo. Existe una alteración en la circulación cerebral, aunque la autorregulación del flujo se mantiene. Todo esto podría explicar pequeñas alteraciones en la inteligencia "cristalizada" y en la inteligencia "fluida". En general, se altera la velocidad de respuesta a un determinado estímulo y el procesamiento de la información es un poco más lento, pero la calidad final de la respuesta no se modifica significativamente.
Sistema Nervioso Autónomo
Esta área, poco estudiada, muestra degeneración de la neurona autonómica, con atrofia del ganglio autonómico y disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos. Se puede elevar la noradrenalina periférica y se altera el barorreceptor como control hemodinámico. La respuesta a la hipoxia en algunos quimiorreceptores se reduce y existe alteración de la homeostasis térmica, lo que facilita la caída en shock térmico o hipotermia. También se altera la variabilidad de cada latido (variabilidad R-R en el electrocardiograma), que es un índice de la alteración del equilibrio simpático-vagal, a menudo modificado con el envejecimiento.
Sistema Endocrinológico
La glicemia en ayunas y postprandial tiende a aumentar después de los 60 años, aunque dentro de límites no diabéticos. Se observa una pérdida de la sensibilidad a la insulina periférica. La hormona del crecimiento disminuye, y en situaciones de fragilidad (sarcopenia), se proponen tratamientos paliativos. Disminuye la dehidroepiandrosterona (DEHAS) y su sulfato, y el eje hipotálamo-hipófisis-cortisol muestra un retardo en la retroalimentación. La tiroides puede presentar reducción de T3 y T4. Se producen cambios metabólicos en el sistema del calcio, que ocasionan la conocida osteoporosis postmenopáusica en la mujer, y también ocurre en el hombre debido a un aumento de la hormona paratiroidea.
Sistema Pulmonar
Hay disminución de la distensibilidad torácica y aumento del volumen residual. El volumen de cierre de la vía aérea pequeña aumenta. La PaO2 disminuye, lo que explica el aumento del gradiente alvéolo-arterial con la edad, por lo que siempre se corrige la PaO2 según la edad. Hay un aumento del espacio muerto funcional debido a alvéolos no oxigenados pero perfundidos. El VEF1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo) disminuye, la capacidad vital disminuye y el volumen residual aumenta en ambos sexos, resultando en una menor capacidad pulmonar total.
Sistema Cardiovascular
Envejecimiento Arterial
El aumento de la rigidez arterial es una característica prominente del envejecimiento, resultado de cambios estructurales en la pared arterial. Con la edad, el número de células musculares lisas de la túnica media disminuye, principalmente por apoptosis. El envejecimiento arterial también implica una remodelación de la matriz extracelular, con un aumento de fibras colágenas, disminución de elastina y microcalcificación en la túnica media (arterioesclerosis). Estos cambios se acompañan de un depósito variable de productos finales de glicación.
La disfunción endotelial es otro cambio observado, caracterizada por la disminución de la función vasodilatadora dependiente del endotelio y el desarrollo de procesos inflamatorios, incluso en ausencia de factores promotores de aterosclerosis. Esto implica una disminución de la producción de óxido nítrico, un aumento de factores vasoconstrictores y un incremento del estrés oxidativo.
Aumenta la presión de pulso debido al endurecimiento de las arterias, lo que genera una tendencia a la hipertensión sistólica. La hipertensión sistólica aislada del anciano debe ser tratada, ya que representa un riesgo cardiovascular. La medición de la Velocidad de Conducción de la Onda de Pulso y el Índice de Aumento (Alx) son formas de estimar la rigidez arterial y predecir el riesgo coronario, especialmente en mayores de 60 años.
Cambios Cardíacos
A nivel cardíaco, se observa un leve aumento de tamaño de la aurícula izquierda y una disminución de la fase de llenado rápido, debido a que el ventrículo es menos distensible. La contribución de la sístole auricular es, por lo tanto, crucial; a medida que pasan los años, la aurícula contribuye más al volumen diastólico final. Por ello, un anciano con fibrilación auricular puede experimentar disnea muy rápidamente y disminuir su reserva fisiológica cardíaca.
Sistema Renal
El envejecimiento se asocia a cambios estructurales y declinación de la función renal, aunque la proporción de esta caída que es fisiológica o secundaria a daño cardiovascular no está totalmente clara. Se observa una pérdida de aproximadamente el 10% del parénquima renal con cada década después de los 40 años, reduciendo el peso renal de 250-270 gramos (40-50 años) a 180-200 gramos (70-90 años), fundamentalmente por adelgazamiento de la corteza.
También hay cambios en la vasculatura renal, como engrosamiento de la pared arterial, esclerosis de las arterias glomerulares y disminución de glomérulos funcionales. El flujo plasmático renal disminuye un 10% por década después de los 40 años, y la velocidad de filtración glomerular (VFG) cae aproximadamente 0,4-1,02 mL/min por año después de los 40 años. A nivel histopatológico, la membrana basal glomerular se engruesa y la esclerosis glomerular puede afectar hasta un 30% de la población glomerular en la octava década de la vida.
La función de los túbulos renales también se ve afectada, con una disminución de un 20% en la capacidad de concentrar la orina y una disminución en la respuesta a la vasopresina. La reducción de la capacidad de dilución de la orina hace a los sujetos mayores más propensos a la hiponatremia en situaciones de sobrecarga acuosa. Aunque los electrolitos plasmáticos basales no suelen alterarse, la capacidad de adaptarse a cambios agudos en el balance hidroelectrolítico disminuye, explicando la mayor incidencia de trastornos en ancianos hospitalizados. Los niveles de renina plasmática y aldosterona disminuyen, lo que se asocia a una menor capacidad de excretar cargas de potasio y un mayor riesgo de hiperkalemia.
Aunque la prevalencia de anemia es mayor en ancianos, la respuesta normal de aumento de eritropoyetina frente a la anemia se encuentra disminuida, sugiriendo una menor respuesta renal. Los niveles plasmáticos de 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) disminuyen en ancianos con VFG baja, lo que se asocia a una menor absorción de calcio. Se postula que la disminución de la proteína Klotho, un cofactor de FGF23 y factor antienvejecimiento producido por células del túbulo proximal renal, podría estar implicada en los cambios del metabolismo del calcio/fósforo en los ancianos.
Impacto en la Salud y Calidad de Vida
Trastornos del Sueño
Uno de los cambios más conocidos a partir de los 65 o 70 años es la dificultad para mantener la continuidad del sueño a lo largo de la noche. Los cambios en los patrones de sueño son parte del proceso normal de envejecer. El adulto mayor pierde la facultad de dormir de forma continuada durante la noche y los despertares nocturnos se hacen cada vez más largos y más numerosos, disminuyendo la eficiencia del sueño. Las apneas del sueño también son un factor a considerar.
Una investigación realizada en Clínica Las Condes, que fue presentada por la kinesióloga del Centro del Sueño Constanza Salas en abril de este año en Marsella, Francia, estudió a más de mil personas con poligrafía respiratoria. Esta investigación evaluó las características distintivas de los mayores de 65 años, concluyendo que estos presentan una enfermedad más grave, con apneas más prolongadas e igual grado de somnolencia. Por ello, la prevención y el tratamiento oportuno son de gran importancia. "Hoy no hay dudas de que la mala calidad del sueño es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y el empeoramiento cognitivo", señala la experta. El cese de la respiración o apnea produce una caída de la oxigenación y despertares que alteran el sueño, impidiendo que este alcance las etapas profundas donde realmente se produce la reparación cerebral y de memoria. En los pacientes con apnea grave, el tratamiento de elección son los equipos de presión positiva continua (CPAP), que evitan el colapso de la vía aérea eliminando el ronquido y las apneas.
Durante el día, se recomienda mantener una actividad suficientemente estimulante en un ambiente iluminado para evitar siestas o cabeceos a lo largo de la jornada. El tratamiento farmacológico solo se justifica cuando han fracasado las medidas higiénicas y el resto de las técnicas sin medicamentos.
Trastornos del sueño en el adulto mayor
Nutrición y Salud Oral
Una alimentación balanceada en las personas mayores es fundamental para lograr una buena salud y calidad de vida. En los adultos mayores, es frecuente observar la aparición de problemas en la dentadura y la cavidad oral, como alteraciones en el proceso de masticación, menor percepción de sabores, menor producción de saliva y alteraciones de la deglución. Estos factores pueden convertirse en un riesgo para la desnutrición. Otras razones que pueden limitar una nutrición saludable en las personas mayores incluyen la soledad, el deterioro cognitivo y otros problemas de salud.
Salud Mental y Cognitiva
Las personas mayores frecuentemente experimentan cuadros depresivos y/o ansiosos, muchas veces gatillados por eventos vitales como el fallecimiento de seres queridos, la soledad o problemas económicos. A menudo, estos síntomas psicológicos también pueden ser un primer signo del inicio de un deterioro cognitivo. Según el doctor Carlos García, el geriatra puede determinar si hay una disminución en la capacidad intelectual y del ánimo, lo cual es particularmente importante porque de no tratar dicho deterioro, la persona puede deprimirse, lo que a su vez puede disminuir aún más su capacidad intelectual.
Cambios Funcionales Globales
Los cambios fisiológicos descritos se traducen en cambios funcionales globales, que son de gran interés para los geriatras. Estos cambios se manifiestan en las actividades de la vida diaria, como caminar, transferirse, ir al baño, realizar el aseo personal y comer. Curiosamente, caminar es la actividad que más se altera, junto al aseo y las transferencias; el baño un poco menos; comer no se altera tanto. A esto hay que agregar un aspecto cognitivo. En un estudio finlandés de 1999, se encontró que, en hombres ancianos, la capacidad cognitiva es lo que más interfiere en la sensación de bienestar. En contraste, en la mujer, lo que más interfiere con esta sensación es la depresión, la distimia o las alteraciones de índole afectiva.
Prevención y Manejo en el Adulto Mayor
Estadísticamente, el envejecimiento comienza a los 60 años, cuando epidemiológicamente se observa un cambio en la curva de incidencia de enfermedades como diabetes, hipertensión, sordera, cataratas y osteoporosis. Tanto las enfermedades físicas como el deterioro intelectual moderado pueden ser tratados y controlados si se abordan a tiempo. Por ello, se aconseja que, pasados los 45 años, las personas inicien una vida sana, abandonen el cigarrillo, incorporen una alimentación saludable, hagan ejercicio y cultiven algún pasatiempo o interés -más allá del laboral- que les acompañe en los años futuros.
Incluso, al acercarse a los 60 años, se recomienda acudir anualmente al geriatra para un "control de adulto mayor sano", similar al control del niño sano. El especialista podrá medir la presión, el peso, la glicemia y el colesterol, que constituyen los parámetros más importantes para evaluar el estado de salud de un adulto mayor. Además, podrá determinar si hay una disminución en la capacidad intelectual y del ánimo.
Para el envejecimiento exitoso, se recomienda que el ejercicio físico sea aeróbico, aumentando el pulso, y que se practique al menos tres veces a la semana durante veinte minutos. "Aunque la persona haya sido sedentaria en el pasado, nunca es tarde para empezar", enfatiza el doctor García, quien aconseja la caminata, el trote o la bicicleta. "Pero el ejercicio más recomendable es la natación, pues no implica riesgo de traumatismos, además de que ejercita toda la musculatura y casi todas las articulaciones", agrega.
Respecto al mantenimiento de la capacidad cognitiva, son dos los aspectos más importantes: lo propiamente intelectual, que se ejercita conservando el interés ya sea por la profesión u oficio, o por actividades culturales que representen algún desafío. "No es lo mismo leer el diario o un best seller, que la lectura de un clásico, por ejemplo", comenta el doctor García. "Se ha demostrado también que la religiosidad -sea cual sea el credo- ayuda a ejercitar la mente, pues estimula el contacto con lo trascendente y proporciona un marco social que acrecienta los sentimientos de compañía, seguridad y apoyo", añade el especialista.
Perspectiva Epidemiológica y Geriátrica
La geriatría ha adquirido relevancia en el mundo desde la época de posguerra en Europa, y desde los años 70 en EE.UU., cuando muchos hospitales se dieron cuenta de que el manejo del enfermo geriátrico debía ser diferente al del adulto joven. Actualmente, existen Unidades de Geriatría en varios hospitales, con el objetivo de disminuir los días de estancia y el reingreso de estos pacientes. El objetivo actual de la geriatría es mantener al paciente geriátrico en su ecosistema habitual la mayor cantidad de tiempo posible.
Los sistemas de salud deben prepararse para enfrentar un gran cambio epidemiológico y demográfico. En Chile, se están alcanzando cifras de personas mayores de 65 años muy similares a las que existían en Europa hace 15 años atrás. Esto refleja una mejoría en la calidad de vida y en los sistemas de atención. Sin embargo, se debe enfrentar al paciente adulto mayor con una mirada diferente, sobre todo en la farmacología aplicada. Con la edad, se producen cambios importantes en los compartimentos corporales y en la filtración, metabolización y eliminación de los fármacos, además de una pérdida de la homeostasis global. De hecho, en algunos hospitales existe un farmacólogo que asesora al médico internista en la prescripción para el paciente geriátrico.
La pirámide poblacional de la OMS muestra que en los grupos de edad sobre los 60 años, la pirámide se va agrandando, con una perspectiva de más gente en este tramo para el año 2050. Con respecto al índice de envejecimiento, se espera que para el año 2025 Chile tenga un gran porcentaje de mayores de 60 años, similar a lo ocurrido en Europa.
Para abordar integralmente el envejecimiento, Clínica Las Condes cuenta con un equipo transdisciplinario que, de manera coordinada, realiza actividades de educación y extensión sobre temas de interés para las personas mayores, sus familiares y cuidadores. Esto se logra mediante charlas y talleres presenciales, informativos por vía web, correos electrónicos y redes sociales.