¿Qué es la Angina de Pecho?
La angina de pecho es un tipo de dolor o molestia en el pecho causado por la reducción del flujo sanguíneo al corazón. El músculo cardíaco necesita el oxígeno que transporta la sangre para sobrevivir. A menudo, la angina de pecho se describe como un dolor opresivo, una presión, pesadez, opresión o dolor en el pecho, pudiendo sentirse como si se tuviera un gran peso apoyado en el pecho. Puede parecerse a una indigestión o causar dolor en los hombros, los brazos, el cuello, la mandíbula o la espalda.
Es una afección relativamente común y un síntoma de la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad cardíaca más frecuente. Esta enfermedad ocurre cuando una sustancia llamada placa se acumula en las arterias que llevan la sangre al corazón, reduciendo el flujo sanguíneo.
Tipos de Angina de Pecho
- Angina estable de pecho: Es el tipo más común. Suele presentarse durante la actividad física o el esfuerzo, y desaparece con el reposo o con medicamentos para la angina. Es predecible y generalmente similar a episodios anteriores de dolor de pecho.
- Angina inestable de pecho: Es una emergencia médica, poco predecible y puede ocurrir en reposo, o el dolor empeora y se produce con menos esfuerzo físico. Suele ser grave, dura más tiempo (tal vez 20 minutos o más) y no desaparece con descanso ni con los medicamentos habituales. Si el flujo sanguíneo no mejora, el corazón no recibe suficiente oxígeno, lo que puede derivar en un ataque cardíaco.
- Angina variante de pecho (o angina Prinzmetal): Este tipo no se debe a una enfermedad de las arterias coronarias, sino que está causada por un espasmo temporal en las arterias del corazón que reduce el flujo sanguíneo. El principal síntoma es un dolor intenso en el pecho, que suele producirse de manera cíclica, normalmente en reposo y a la noche.
- Angina refractaria de pecho: Se refiere a los síntomas de angina que persisten a pesar del tratamiento médico óptimo.
La gravedad, la duración y el tipo de angina de pecho pueden variar. Un profesional de atención médica debe revisar de inmediato cualquier síntoma de angina de pecho nuevo o que empeora. El dolor en el pecho que dura más de unos minutos y no desaparece con reposo o con medicamentos para la angina de pecho puede deberse a un ataque cardíaco, por lo que se debe buscar atención médica de emergencia.
La Angina de Pecho en el Adulto Mayor
Prevalencia y Relevancia
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en la población mundial, y el síndrome coronario agudo (SCA) es su manifestación clínica más frecuente. Dada la mejora en las condiciones de vida y los avances médicos, la población de adultos mayores aumenta significativamente, incrementando así las patologías complejas y mórbidas como el SCA. La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en mayores de 65 años de edad; de hecho, dos de cada tres infartos ocurren en mayores de 65 años.
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica diaria y, aunque ocurre a cualquier edad, su proceso diagnóstico, terapéutico y pronóstico es de mayor relevancia en el adulto mayor, ya que las enfermedades cardiovasculares son propias de este grupo etario. En pacientes ancianos con enfermedad arterial coronaria estable, el manejo farmacológico juega un papel fundamental.
Presentación Clínica Atípica en Ancianos
A pesar de que la molestia torácica en el SCA sigue siendo el síntoma más común, en los adultos mayores es menos frecuente, dando cabida a otros síntomas atípicos. Esta situación, junto a una mayor incidencia de enfermedades con presentaciones clínicas similares, genera un reto clínico para el diagnóstico.
En las personas mayores, la clínica de la cardiopatía isquémica puede presentarse de forma atípica, faltando las formas clásicas de dolor torácico y apareciendo en cambio:
- Dificultad respiratoria (disnea)
- Cansancio (fatiga, astenia)
- Síntomas mentales como confusión o agitación
- Edema agudo de pulmón
- Accidente cerebrovascular
- Arritmias
- Muerte súbita
En mayores de 85 años de edad, el dolor torácico se presenta solo en el 40%, y hasta el 40% pueden mostrar cambios electrocardiográficos atípicos, mientras que un 60% presentan infartos silentes. Es frecuente que las crisis de cardiopatía isquémica se desencadenen precipitadas por la concurrencia o reagudización de otras enfermedades que presente el anciano.
Existen factores que aumentan la presentación atípica del SCA, como la historia de hipertensión arterial, diabetes y falla cardíaca, los cuales son a su vez más frecuentes en los adultos mayores. Los síntomas de la angina de pecho en las mujeres, por ejemplo, pueden ser diferentes de los síntomas clásicos, lo que puede retrasar la búsqueda de tratamiento; en ellas, el dolor de pecho puede no ser el único síntoma ni el más común.
Causas y Factores de Riesgo
La angina de pecho es causada por la reducción del flujo sanguíneo al músculo cardíaco. La causa más común de esta reducción es la enfermedad de las arterias coronarias, donde los depósitos de grasa, conocidos como placas, estrechan las arterias. Estas placas pueden romperse y causar un coágulo sanguíneo. El músculo cardíaco puede seguir funcionando con bajo nivel de oxígeno sin síntomas de angina, por ejemplo, en reposo.
Factores de Riesgo para la Angina de Pecho
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular es más alta en el adulto mayor.
- Edad avanzada: La edad en sí misma es un factor de riesgo significativo.
- Antecedentes familiares de enfermedades cardíacas.
- Consumo de tabaco: Fumar, mascar tabaco y la exposición a largo plazo al humo de segunda mano pueden dañar el revestimiento de las arterias.
- Diabetes: Aumenta el riesgo de enfermedades de las arterias coronarias.
- Presión arterial alta: El 50% de los mayores de 75 años tienen hipertensión arterial.
- Niveles elevados de colesterol o triglicéridos: Un nivel demasiado alto de colesterol malo (lipoproteína de baja densidad o LDL) en la sangre puede estrechar las arterias, aumentando el riesgo de angina y ataque cardíaco.
- Falta de ejercicio: Un estilo de vida inactivo aumenta el riesgo de colesterol alto, presión arterial alta, diabetes tipo 2 y obesidad.
- Obesidad: Es un factor de riesgo para enfermedades cardíacas.
- Estrés emocional: Demasiado estrés e ira pueden aumentar la presión arterial.
- Medicamentos: Algunos fármacos contraen los vasos sanguíneos, lo que puede desencadenar la angina Prinzmetal.
- Abuso de drogas ilícitas.
- Bajas temperaturas.
- Otras enfermedades concomitantes: Como insuficiencia renal y anemia. En un paciente coronario con anemia, el tratamiento de la anemia puede ser más crucial que el antianginoso.
Diagnóstico de la Angina en Ancianos: Desafíos y Herramientas
La evaluación del paciente con dolor torácico debe hacerse en su propio contexto, considerando su edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, patologías concomitantes y riesgo de enfermedad tromboembólica. Es fundamental discernir si el dolor es de origen cardiovascular o no, y dentro de las causas cardiovasculares, diferenciar entre síndrome coronario agudo, patología aórtica, patología pericárdica o tromboembolismo pulmonar, ya que esto determinará la necesidad de tratamientos como la anticoagulación.
Electrocardiograma (ECG)
El electrocardiograma es una parte esencial de la evaluación. Sin embargo, en el adulto mayor, el ECG puede perder valor en la categorización del dolor torácico debido a:
- Solo 20% a 30% de los adultos mayores con dolor torácico tienen un ECG normal, y entre los sintomáticos, solo el 10%, incluso considerando alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular.
- Alta prevalencia de fibrilación auricular (hasta 10% en mayores de 75 años).
- Hipertrofia ventricular (debido a que el 50% de los adultos mayores tienen hipertensión arterial).
- Bloqueos de rama (3% a 5%, en infarto).
- Otras comorbilidades (EPOC, anemia, insuficiencia renal), fármacos (digitálicos, diuréticos), hipo o hipertiroidismo, y trastornos electrolíticos, todos los cuales pueden alterar el ECG.
Es posible que dos ECG muy similares signifiquen cosas distintas. Un marcapasos, por ejemplo, puede enmascarar signos de infarto, lo que podría llevar a diagnósticos erróneos y tratamientos inapropiados como la trombolisis.
Marcadores de Daño Miocárdico
Los marcadores de daño miocárdico, como las troponinas, son específicos del corazón. Sin embargo, no son específicas de la etiología del daño. Si bien los síndromes coronarios agudos tienen una curva característica en el tiempo, las troponinas también pueden elevarse en:
- Tromboembolismo pulmonar (debido a hipertensión pulmonar e isquemia subendocárdica).
- Edema pulmonar agudo.
- Crisis hipertensiva.
- Cardioversión eléctrica.
- Accidentes cerebrovasculares.
- Pericarditis, miocarditis y uremia.
Por lo tanto, la presencia de troponinas elevadas dependerá del cuadro clínico y del curso temporal. El dímero D es un buen marcador para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar debido a su alta sensibilidad y valor de descarte, pero su especificidad es baja, ya que se eleva ante cualquier trauma, cáncer, infección o incluso en la cardiopatía coronaria.
Estudios Complementarios
- Radiografía de tórax: Es un elemento esencial en la evaluación.
- Ecografía: Puede presentar limitaciones diagnósticas en el anciano debido a alteraciones propias de la edad como calcificaciones valvulares, vicios valvulares, hipertrofia ventricular, trastornos de motilidad segmentaria (antiguos o nuevos), disfunción diastólica o sistólica e hipertensión pulmonar.
- Test de esfuerzo: Su realización se ve limitada por la capacidad funcional del paciente. Si un paciente de 75 años no puede caminar por dolor de rodillas, su pronóstico es malo debido a su baja capacidad funcional, que es el factor pronóstico más importante en las cardiopatías. Si es posible, el ejercicio debe alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima (220 - edad). Las ventajas incluyen su bajo costo y la capacidad de evidenciar síntomas y alteraciones electrocardiográficas; sin embargo, tiene inconvenientes como la alta frecuencia de alteraciones electrocardiográficas preexistentes y que la capacidad funcional reducida puede deberse a otras causas como atrofia muscular o artrosis.
- Medicina nuclear o ecocardiografía de estrés: Se utilizan como screening cuando el paciente está imposibilitado para realizar ejercicio.
Manejo de la Angina de Pecho en Pacientes Ancianos
El tratamiento de la enfermedad coronaria se basa en diferentes combinaciones de medidas que incluyen fármacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las arterias coronarias e incluso su revascularización quirúrgica. Es fundamental un enfoque individualizado, considerando las preferencias del paciente, sus comorbilidades, su estado funcional y cognitivo, y su expectativa de vida.
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Manejo Farmacológico
La evidencia científica apunta a que los adultos mayores deben recibir tratamiento farmacológico similar a los pacientes de menor edad, ajustando a nivel individual por el estado y las comorbilidades. Se ha observado que un incremento en el uso de los medicamentos recomendados se relaciona con una disminución significativa en la mortalidad y los desenlaces adversos cardiovasculares.
Las recomendaciones para el manejo farmacológico de la angina estable en pacientes ancianos incluyen:
- Antiplaquetarios (Aspirina): Se recomienda en dosis de 75 a 150 mg, ya que reduce la recurrencia de infarto de miocardio. Previo a su inicio, se debe estimar el riesgo de sangrado gastrointestinal, considerando incluso una endoscopia digestiva superior.
- Betabloqueadores: Son recomendados como primera línea para disminuir la frecuencia cardíaca y aliviar los síntomas, especialmente en pacientes con hipertensión arterial y falla cardíaca concomitantes.
- Estatinas: A pesar de que la correlación entre eventos cardiovasculares y niveles de colesterol total y LDL no es tan clara en los ancianos, los estudios clínicos han evidenciado una disminución notable de la mayoría de los desenlaces importantes, por lo que su uso es mandatorio en casi todos los pacientes, excepto en casos claramente contraindicados.
- IECA o ARA2 (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II): Se recomienda su uso en caso de concomitancia con falla cardíaca, remodelamiento ventricular, hipertensión, diabetes o infarto de miocardio previo.
- Nitratos: Su eficacia es buena para disminuir los síntomas, pero no tienen evidencia en desenlaces como mortalidad o infarto de miocardio, por lo que no se deben prescribir en ausencia de dolor.
- Trimetazidina: Es recomendada como segunda línea en pacientes que continúan con episodios de angina refractaria a pesar del uso de nitratos o calcio antagonistas, ya que mejora la calidad de vida y reduce los episodios anginosos.
Revascularización (Intervención Percutánea Coronaria y Cirugía de Revascularización Miocárdica)
La evidencia científica demuestra que, en el SCA, el tratamiento agresivo (revascularización quirúrgica y percutánea) representa un mayor beneficio comparado con el manejo médico. El beneficio de la terapia invasiva no solo impacta en el SCA, sino que también ha demostrado ser un método adecuado en pacientes ancianos con enfermedad cardíaca isquémica estable, mejorando la sintomatología, la calidad de vida y reduciendo la muerte, el infarto de miocardio y la readmisión por SCA.
Al evaluar las opciones de revascularización (Cirugía de Revascularización Arterial Coronaria o CABG vs. Intervención Coronaria Percutánea o PCI), factores como las morbilidades asociadas, el riesgo de mortalidad y las posibles complicaciones deben ser tenidos en cuenta. La elección de la estrategia se complica en pacientes con enfermedad multivaso o afecciones del tronco principal izquierdo, hallazgos prevalentes en poblaciones mayores con altas tasas de comorbilidades. Aunque la CABG presenta mejores resultados a largo plazo (menos reinfartos, reintervenciones y mayor supervivencia), a corto plazo tiene mayor mortalidad intrahospitalaria comparada con la PCI. Sin embargo, la mortalidad al año puede ser similar, y la CABG puede ofrecer mayor sobrevida y reducción de ictus e infartos a los 4 años.
Las guías establecen que es razonable escoger CABG sobre PCI en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, particularmente en pacientes diabéticos o aquellos con enfermedad triple vaso compleja para reducir eventos cardiovasculares, readmisión y mejorar la sobrevida. Los ancianos deben ser considerados para una terapia invasiva temprana con la opción de revascularización, después de evaluar los riesgos y los beneficios. A pesar de esta evidencia, a menudo se omiten tratamientos intervencionistas y medicamentos de prevención secundaria en esta población, lo que implica un peor pronóstico.
La Fragilidad como Factor Crucial
La fragilidad es un síndrome biológico que refleja un estado de menor reserva fisiológica y vulnerabilidad ante estresores como enfermedades agudas o crónicas y cirugías. Su prevalencia en la población general es del 10%, y en personas con enfermedad cardiovascular oscila entre el 10% y el 60%, incrementando la mortalidad hasta dos veces. La causa de esta declinación funcional es multifactorial, involucrando múltiples órganos y sistemas.
Cuando un paciente frágil se expone a un estresor, corre riesgo de presentar una descompensación marcada y desproporcionada, eventos adversos, complicaciones de procedimientos, recuperación prolongada, declinación funcional, discapacidad y mortalidad. Evaluar la fragilidad permite estimar el riesgo y guiar un manejo personalizado que maximice la probabilidad de un desenlace positivo, considerando que el paciente frágil enfrenta un mayor riesgo derivado de procedimientos invasivos, pero también un beneficio potencial de intervenciones como la rehabilitación cardíaca.