Anemia Microcítica en el Adulto Mayor

La anemia se define como una disminución de la cantidad de eritrocitos, medidos a través del hematocrito o del contenido de hemoglobina. En los hombres adultos, se considera anemia cuando la hemoglobina es inferior a 13,6 g/dL, el hematocrito es menor de 40%, o los eritrocitos están por debajo de 4,5 millones/mcL. Para las mujeres adultas, los valores son hemoglobina menor de 12 g/dL, hematocrito inferior a 37%, o eritrocitos por debajo de 4 millones/mcL. En lactantes y niños, los valores normales varían según la edad y requieren el uso de tablas específicas.

Es fundamental comprender que la anemia no es un diagnóstico en sí misma, sino una manifestación de un trastorno subyacente. Por lo tanto, incluso una anemia leve y asintomática debe ser investigada para diagnosticar y tratar el problema primario. La prevalencia de anemia se incrementa con la edad, mostrando una enorme variabilidad según las características específicas de los ancianos analizados.

¿Qué es la Anemia Microcítica?

La anemia microcítica es una categoría morfológica de anemia que se define por la presencia de eritrocitos de tamaño inferior al normal en la sangre periférica. Analíticamente, se caracteriza por un volumen corpuscular medio (VCM) inferior a 80 femtolitros (fL). Este término procede de las raíces griegas μικρός (mikrós), que significa "pequeño", y κύτος (kýtos), que significa "cavidad" o, por extensión, "célula", describiendo literalmente "de células pequeñas". Es el concepto opuesto a la anemia macrocítica, en la que los eritrocitos son más grandes de lo normal, y complementario a la anemia normocítica, donde conservan su tamaño habitual.

El tamaño final de un eritrocito depende fundamentalmente de la cantidad de hemoglobina que se acumula en su citoplasma durante la maduración en la médula ósea. Si la síntesis de hemoglobina está alterada -ya sea por falta de hierro, deficiencia en las cadenas de globina o imposibilidad del hierro para incorporarse al grupo hemo-, el eritroblasto no acumula suficiente hemoglobina, no alcanza su volumen normal y produce un eritrocito más pequeño y con menos color de lo habitual. Los tres componentes necesarios para la síntesis normal de hemoglobina son el hierro (que se incorpora al grupo hemo), las cadenas de globina (alfa y beta) y la protoporfirina (que forma el anillo del grupo hemo).

La anemia microcítica se asocia a menudo con un nivel reducido de hemoglobina, lo que puede afectar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno por todo el cuerpo. El término hipocromía es una categoría complementaria que define la palidez del eritrocito por su contenido reducido de hemoglobina (HCM < 27 pg). Aunque son criterios independientes, en la práctica suelen ir juntos, ya que el mismo defecto en la síntesis de hemoglobina reduce simultáneamente el volumen y el contenido de la célula.

Etiología de la Anemia Microcítica en el Adulto Mayor

El estudio de la anemia en el adulto mayor difiere del de la población más joven debido a condicionamientos físicos, funcionales y de comorbilidad. Sin embargo, el propósito es siempre conocer su etiología, ya que no es explicable simplemente por el envejecimiento. Las grandes revisiones agrupan las causas de la anemia en tres categorías principales: deficitarias o carenciales, asociadas a trastornos crónicos e inexplicadas, cada una representando aproximadamente un tercio de los casos.

Deficiencia de Hierro

La anemia ferropénica es la forma más común de anemia microcítica y la causa más frecuente de anemia en general a escala mundial, especialmente en niños, mujeres en edad fértil y embarazadas. Se produce cuando el organismo carece de suficiente hierro para producir hemoglobina, debido a un aporte insuficiente de hierro para la síntesis del grupo hemo.

Las causas de la ferropenia incluyen:

• Pérdidas crónicas de sangre (hemorragias digestivas, menstruaciones abundantes), potenciadas por el uso de anticoagulantes o antiagregantes en el adulto mayor.
• Ingesta dietética insuficiente.
• Aumento de las necesidades (embarazo, crecimiento), aunque menos relevante en adultos mayores.
• Trastornos de absorción intestinal (enfermedad celíaca, gastrectomía).

La deficiencia de hierro es la segunda causa más común de anemia en los ancianos y exige consideraciones diagnósticas y terapéuticas especiales. En el anciano, las causas más comunes de ferropenia son las pérdidas digestivas. Sin embargo, el estudio endoscópico completo (gastroscopia y colonoscopia) no siempre garantiza el diagnóstico, y entre un 20% y un 40% de los pacientes pueden quedar sin un origen claro de las pérdidas. Además, entre un 15% y un 20% de los ancianos con ferropenia pueden tener una lesión sangrante en el tracto gastrointestinal alto y bajo simultáneamente.

Talasemias

Las talasemias son la segunda causa de anemia microcítica y la más frecuente de las causas no ferropénicas. Son trastornos sanguíneos hereditarios que provocan una producción anormal de hemoglobina, debido a defectos genéticos en la síntesis de las cadenas de globina (alfa o beta). El rasgo talasémico (portador heterocigoto) produce una microcitosis marcada con hemoglobina normal o ligeramente descendida, lo que a menudo genera confusión con la ferropenia.

Anemia de Trastornos Crónicos

La anemia de la enfermedad crónica se asocia comúnmente con infecciones crónicas, enfermedades inflamatorias o neoplasias malignas. En sus fases iniciales suele ser normocítica y normocrómica, pero cuando se prolonga o es intensa puede hacerse microcítica e hipocrómica, mimetizando una ferropenia. El mecanismo subyacente es el secuestro de hierro en los macrófagos por acción de la hepcidina, estimulada por las citocinas inflamatorias.

Anemia Sideroblástica

La anemia sideroblástica es un grupo heterogéneo de trastornos poco frecuentes en los que el hierro no puede incorporarse correctamente al grupo hemo dentro de la mitocondria del eritroblasto. El hierro se acumula en forma de gránulos alrededor del núcleo, formando los llamados sideroblastos en anillo. Las reservas de hierro en estos casos suelen ser normales o elevadas.

Diagnóstico de la Anemia Microcítica

El diagnóstico de la anemia microcítica se sospecha en base a la anamnesis y el examen físico, y se confirma mediante pruebas de laboratorio. La evaluación de laboratorio comienza con un hemograma completo y un frotis periférico. La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente.

Síntomas Comunes de Anemia

Los signos y síntomas comunes de la anemia no son sensibles ni específicos, y no ayudan a diferenciar los tipos de anemia. Suelen reflejar las respuestas compensadoras y aparecen cuando el nivel de hemoglobina desciende significativamente. Son más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o cuando la anemia se desarrolla rápidamente.

• Fatiga general
• Debilidad
• Disnea de esfuerzo
• Palidez (frecuente en anemia intensa, hemoglobina < 7 g/dL)
• Mareos
• Angina
• Síncope
• Vértigo
• Cefalea
• Acúfenos pulsátiles
• Amenorrea, pérdida de la libido y síntomas digestivos.

Ciertos síntomas pueden sugerir la causa de la anemia, como melena o hematoquecia (indicando hemorragia), ictericia y orina oscura (sugiriendo hemólisis), o pérdida de peso (posible cáncer).

Pruebas Diagnósticas

Las pruebas en anemia incluyen:

1. Hemograma completo (CBC): Mide los niveles de diferentes células sanguíneas, incluidos los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Un hemograma completo automatizado mide directamente la hemoglobina, el recuento de eritrocitos, el recuento de leucocitos y las plaquetas, más el volumen corpuscular medio (VCM).
2. Índices hematimétricos y morfología de los eritrocitos:
   • El VCM (volumen corpuscular medio) es una medida del volumen de eritrocitos. Las poblaciones de eritrocitos se denominan microcíticas si el VCM es < 80 fL. Un VCM bajo, acompañado de un descenso de la hemoglobina por debajo de los valores normales, define la anemia microcítica.
   • La HCM (hemoglobina corpuscular media) mide el contenido de hemoglobina de cada glóbulo rojo.
   • La CHCM (concentración de hemoglobina corpuscular media) mide la concentración de hemoglobina de cada eritrocito.
   • El RDW (ancho de distribución de los eritrocitos) indica el grado de variación del tamaño de los eritrocitos. Una RDW alta puede ser la única indicación de trastornos microcíticos y macrocíticos simultáneos.

   Los índices microcíticos (VCM < 80 fL) se observan en la alteración de la síntesis del hemo o de la globina. Las causas más frecuentes son la deficiencia de hierro, la talasemia y defectos relacionados con la síntesis de hemoglobina. En algunos pacientes con anemia de la enfermedad crónica, el VCM es microcítico o microcítico límite.

3. Niveles séricos de hierro y ferritina: Estas pruebas miden la cantidad de hierro en la sangre y el hierro almacenado en el cuerpo. La presencia de una concentración sérica de hierro baja, una saturación de transferrina baja, un aumento de la capacidad de unión al hierro y un valor de ferritina sérica bajo es diagnóstico de deficiencia de hierro (DH). Sin embargo, la sensibilidad de estos parámetros es menor en pacientes de edad avanzada que en pacientes adultos más jóvenes. En la ferropenia la ferritina está baja y la transferrina elevada; en la talasemia la ferritina está normal o alta.
4. Recuento de reticulocitos: Indica cuán buena es la compensación de la anemia por la médula ósea. Valores elevados indican producción compensatoria (reticulocitosis), sugiriendo destrucción excesiva de eritrocitos, pérdida de sangre o recuperación de la anemia. Valores bajos o normales en presencia de anemia indican una producción demasiado baja de eritrocitos. Su índice puede ayudar a diferenciar entre anemia hipoproliferativa y la presencia de pérdida de sangre, hemólisis, hemoglobinopatías o trastornos en la estructura y las enzimas de los glóbulos rojos.
5. Frotis de sangre periférica: Puede sugerir la presencia o causa de anemia hemolítica, demostrar alteraciones en la estructura de los eritrocitos (como esquistocitos, células "mordidas" o dianocitos), e identificar otras anomalías. Los dianocitos (eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina) son característicos de la talasemia, otras hemoglobinopatías, esplenectomía y enfermedad hepática.
6. Aspiración y biopsia de médula ósea: Generalmente no están indicadas en la evaluación de la anemia a menos que haya una anemia inexplicable, múltiples anomalías en el linaje celular, o sospecha de un trastorno primario de la médula ósea.

Diagnóstico Diferencial en Anemia Microcítica

El diagnóstico diferencial más frecuente e importante dentro de las anemias microcíticas es entre la anemia ferropénica y el rasgo talasémico. Ambos producen microcitosis e hipocromía, pero las reservas de hierro son el dato clave: en la ferropenia la ferritina está baja y la transferrina elevada; en la talasemia la ferritina está normal o alta.

El índice de Mentzer (VCM dividido entre el recuento de eritrocitos) puede orientar: un cociente superior a 13 sugiere ferropenia; un cociente inferior a 13 sugiere talasemia.

Anemia Microcítica en el Adulto Mayor: Implicaciones y Factores Asociados

La anemia es un problema frecuente en las personas mayores y está relacionada con un aumento de la morbilidad y mortalidad. En las personas ancianas, aunque la anemia tiene una prevalencia elevada, existen diversos aspectos que no son fáciles de establecer, como el umbral de hemoglobina por debajo del cual debemos preocuparnos o la identificación de las causas.

Prevalencia y Pronóstico

La prevalencia de anemia se incrementa con la edad. Si evaluamos ancianos de la comunidad, se detecta entre el 5% y 10% en pacientes de 65 a 70 años, cifra que se incrementa hasta el 15%-25% en pacientes de más de 80 años. Si se consideran ancianos (≥65 años) que cumplen criterios de fragilidad, la prevalencia es mucho mayor, oscilando entre el 48% y 60%. Es importante subrayar que la prevalencia de anemia grave (Hb < 10 g/dL) es relativamente baja (11%-13%) en esta población. Sin embargo, la anemia no debe considerarse un hecho fisiológico del envejecimiento, sino que es indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se asocia a un mal pronóstico vital y funcional a medio y largo plazo.

Grandes estudios epidemiológicos han documentado que la existencia de anemia en el anciano, aunque no sea grave, es un factor predictivo de mal pronóstico funcional y vital a medio-largo plazo. Se ha demostrado una fuerte asociación entre anemia y las características fenotípicas del síndrome de fragilidad, como sarcopenia, reducción de la fuerza muscular y problemas de movilidad. La anemia leve también se asocia con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad y un mayor deterioro funcional.

Factores Asociados (Estudio de Casos)

Un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores con diagnóstico de anemia microcítica hipocrómica hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital Goyeneche en el año 2022 encontró 41 casos.

• El tipo de anemia microcítica hipocrómica más frecuente fue la Anemia Ferropénica con 36 casos (87,8%), seguida de la Talasemia con 5 casos (12,2%).
• El grupo etario más frecuente fueron 23 pacientes Mayores o igual a 60 años (56,1%), seguido de 14 pacientes entre 30 a 59 años (34,1%), y 4 pacientes entre 18 a 29 años (9,8%).
• Respecto al índice de masa corporal, 20 pacientes tuvieron Sobrepeso (48,8%), 7 pacientes Bajo peso (17,1%), y 6 pacientes con Adecuado peso y Obesidad grado I (14,6% cada uno), y 2 pacientes con Obesidad grado II (4,9%).
• 40 pacientes (97,6%) presentaban otra enfermedad asociada.
• 32 pacientes (78,0%) tuvieron polifarmacia.

Los factores de riesgo asociados significativamente a la anemia microcítica hipocrómica en este grupo fueron el Índice de masa corporal (p=0,035), tener otra enfermedad (p=0,007) y el grado de instrucción (p=0,004).

Otras Implicaciones en Adultos Mayores

• Anemia, movilidad y caídas: La existencia de anemia se asocia a menor resistencia física y mayor riesgo de discapacidad, ambos factores de riesgo independiente de caídas. Un incremento de 1g/dL en la concentración plasmática de Hb puede reducir hasta en un 45% el riesgo de fractura.
• Anemia y alteraciones cognitivas: Algunos estudios han analizado la relación entre anemia y alteraciones cognitivas subclínicas como la función ejecutiva. La anemia es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium entre los pacientes ingresados.
• Anemia y calidad de vida: La anemia se asocia a una peor percepción de calidad de vida, un peor estado funcional y menor resistencia física en ancianos.
• Anemia y enfermedad cardiovascular: La anemia se asocia a reducción del transporte de oxígeno, lo que activa mecanismos compensatorios que pueden llevar a hipertrofia del ventrículo izquierdo y ser un predictor de eventos vasculares futuros. Tratar la anemia en pacientes con cardiopatía de base es una diana terapéutica importante.
• Anemia y mortalidad: Diferentes estudios han constatado que la anemia es un factor predictivo de mortalidad a medio y largo plazo en pacientes ancianos.

Tratamiento de la Anemia Microcítica en el Adulto Mayor

El tratamiento de la anemia microcítica, especialmente la anemia por deficiencia de hierro (ADH), en la población geriátrica debe basarse en la gravedad de la anemia, considerando las comorbilidades y el estado clínico de cada paciente.

Anemia Ferropénica

En caso de anemia ferropénica, la terapia de primera línea en adultos es la administración de suplementos de hierro por vía oral. La absorción de hierro se facilita con el estómago vacío, pero el dolor epigástrico y la dispepsia a menudo se desarrollan. Otros posibles efectos adversos, que ocurren en 10%-40% de los pacientes, son diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos y melena.

La terapia oral debe continuarse durante al menos 2 a 3 meses después de la corrección de la anemia para reponer las reservas de hierro. Se recomienda que la terapia de hierro oral continúe durante al menos tres meses tras la corrección de la anemia para que los depósitos de hierro se repongan lo suficiente. Para optimizar la absorción de hierro, se está debatiendo la sustitución cada dos días. Alrededor del 80% de todas las anemias son ferropénicas. Si la terapia con hierro oral no resulta eficaz, se utilizan preparados intravenosos para la sustitución del hierro.

En caso de efectos secundarios, intolerancia, cumplimiento inadecuado de la terapia oral, mala absorción gastrointestinal de hierro, deficiencia severa de hierro y pérdida crónica de sangre, está indicado el reemplazo de hierro por vía intravenosa. Las formulaciones de hierro más recientes, como la carboximaltosa de hierro y la derisomaltosa de hierro(III), están adquiriendo cada vez más importancia en Europa debido a su gran estabilidad, que permite la aplicación de dosis únicas mucho mayores, corrigiendo la carencia de hierro en una sola sesión. Estas nuevas formulaciones también tienen un perfil de seguridad elevado. Si se administran por vía intravenosa con demasiada rapidez, todos los preparados de hierro pueden sobrecargar la capacidad de unión de la transferrina y provocar síntomas de rubor debido al hierro libre no unido; este efecto secundario puede evitarse con una administración prolongada.

Realizar cambios en la dieta para incluir alimentos ricos en hierro (por ejemplo, carne roja, verduras de hoja verde y legumbres) puede ayudar a controlar la anemia ferropénica. Cualquier carencia de hierro que haya alcanzado la fase de eritropoyesis ferropénica es una indicación para la administración de hierro.

Otros Tipos de Anemia Microcítica

• Talasemia: El tratamiento depende de la gravedad y puede incluir transfusiones de sangre, quelación de hierro y, en casos graves, trasplante de médula ósea.
• Anemia sideroblástica: En el caso de esta enfermedad, medicamentos como la vitamina B6 (piridoxina) pueden ayudar a mejorar la producción de glóbulos rojos.
• Anemia de trastornos crónicos: El tratamiento se enfoca en manejar la enfermedad subyacente.

Dado que los pacientes ancianos suelen verse afectados por múltiples trastornos, es difícil definir la o las causas de la anemia y el logro de los objetivos terapéuticos podría requerir un tratamiento más prolongado en personas mayores que en personas más jóvenes. La anemia microcítica es una enfermedad compleja con diversas causas y tipos subyacentes. El diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado son esenciales para controlar la enfermedad de manera eficaz. Ya sea que la causa sea genética o adquirida, abordar la causa raíz y seguir un plan de tratamiento personalizado puede mejorar significativamente la calidad de vida de las personas afectadas por anemia microcítica.

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