La anemia es una alteración común en los ancianos, pero su presencia con frecuencia se considera inocua y parte del proceso normal de envejecimiento. Sin embargo, es necesario rechazar tal tipo de conclusión, ya que en ningún individuo de este grupo de edad y bajo ninguna circunstancia la presencia de anemia carece de importancia. Clínicamente puede manifestarse por debilidad, cansancio, mareo o irritabilidad, entre otros síntomas, y su presencia puede tener efectos deletéreos y causar graves repercusiones, o por el contrario, obedecer a una condición totalmente curable.
Definición y Criterios Diagnósticos de Anemia
La Hemoglobina como Indicador
Desde un punto de vista práctico, en la mayoría de los sujetos la medición de la hemoglobina (Hb) es un instrumento excelente y fácilmente reproducible para estimar la masa de eritrocitos. Para la correcta definición de anemia, se debe utilizar la concentración plasmática de hemoglobina (Hb), y rechazar otros parámetros como por ejemplo el hematocrito, ya que este se halla sometido a variaciones en función de la volemia.
Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cifra de Hb para establecer la existencia de anemia en ancianos es igual o menor a 12 g/dL para las mujeres y 13 g/dL en los hombres. Estos puntos de corte empleados son específicos de género y se basan en la distribución estadística de las cifras de Hb de una población "aparentemente" sana. Los criterios de la OMS datan de 1958 y son los más conocidos y utilizados para definir la anemia a escala poblacional.
En los criterios de anemia más recientes obtenidos de bases de datos americanas como NHANES III, Scripps-Kaiser y Mayo Clinic, las cifras de Hb son discretamente más elevadas que en las de la OMS. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la población anciana no está específicamente representada en esas bases de datos que dan origen a los criterios diagnósticos.
Aunque todos los criterios se basan exclusivamente en datos epidemiológicos y estadísticos, existen algunas evidencias experimentales que aportan cierta relevancia clínica a dichas cifras. Así, cuando la Hb desciende por debajo de 12 g/dL, la producción de eritropoyetina se incrementa significativamente, al igual que las complicaciones en pacientes posquirúrgicos, mientras que la sensación de calidad de vida global desciende de forma importante en esos pacientes.
Es importante subrayar que los criterios de anemia que se utilicen deben ser los mismos tanto en la población anciana como en la población joven. Según el estudio NHANES III, la concentración de Hb es discretamente inferior en mujeres mayores de 65 años respecto a varones de su misma edad y, por lo tanto, los umbrales diagnósticos de anemia son diferentes en hombres y mujeres. Sin embargo, algunos autores plantean dudas sobre si desde el punto de vista clínico tiene sentido mantener criterios diagnósticos de anemia diferentes según el sexo en personas mayores de 65 años. Parece evidente que en mujeres premenopáusicas los criterios de anemia dependerán del género, mientras que en las postmenopáusicas (como las ancianas) podría ser independiente del sexo. No obstante, esta última afirmación no tiene el consenso general de los expertos.
Los resultados de estudios observacionales publicados sugieren que los criterios de la OMS son excesivamente permisivos y que los mejores resultados en términos de morbimortalidad se alcanzan con cifras de Hb más elevadas. De ahí que los criterios de NHANES III y Scripps-Kaiser hayan recogido un mayor consenso en los últimos años.
Prevalencia y Factores de Riesgo en Ancianos
Alcance del Problema
De acuerdo con las cifras de la OMS, la anemia es un trastorno común en personas de 65 años o más, y se calcula que en los Estados Unidos afecta a 3 millones de personas. Se ha informado que las tasas de anemia son mayores en individuos hospitalizados y entre aquellos de edad muy avanzada. La prevalencia de anemia se incrementa con la edad y según las características específicas de los ancianos analizados, por lo que los datos que se disponen ofrecen enorme variabilidad. Así, si se evalúan ancianos de la comunidad, se detectará entre el 5 y 10% en pacientes de 65 a 70 años, mientras que esa cifra se incrementa hasta 15-25% en pacientes de más de 80 años.
En contraste, si nos centramos en ancianos (≥65 años) que cumplen criterios de fragilidad, la prevalencia es mucho mayor y puede oscilar entre el 48 y el 60%.
Factores que Influyen en la Prevalencia
La prevalencia de la anemia en ancianos no se relaciona con la edad, ya que el envejecimiento exitoso no se acompaña de su instalación. Las cifras de Hb para definir la existencia de anemia varían según las circunstancias. Así, por ejemplo, cuando se la implica como un factor de pronóstico, puede hallarse en niveles incluso más altos que los señalados por la OMS y relacionarse con mayor morbilidad, mortalidad, duración de la hospitalización y deterioro funcional.
En contraste con la anemia que se observa en individuos jóvenes, la anemia en ancianos es ligeramente más común en hombres (11%) que en mujeres (10.2%). También se sabe que tiene mayor prevalencia en afroamericanos que en caucásicos, lo que ocurre por igual si la anemia es de causa conocida o desconocida, según información corroborada por diferentes observaciones en Europa y en Japón.
Repercusiones y Consecuencias Adversas de la Anemia en la Tercera Edad
La anemia tiene diferentes consecuencias en los ancianos. Se le relaciona con aumento de la mortalidad, mayor incidencia de trastornos cardiovasculares de graves repercusiones, trastornos cognoscitivos y conductuales, disminución de la capacidad física y aumento del riesgo de caídas y fracturas. Todas estas anomalías se han informado tanto en individuos con anemia moderada como en aquellos con anemia intensa.
Deterioro Funcional y Movilidad
Diversos estudios han demostrado que en ancianos con anemia disminuyen la capacidad física y la fuerza muscular. Un estudio con 1,146 sujetos lo demostró con 3 pruebas funcionales (balance mientras permanecían de pie, 5 repeticiones de sentado a bipedestación en una silla y una caminata muy breve de 4 metros); todas se correlacionaron con el nivel de Hb en hombres y mujeres.
La existencia de anemia se asocia a menor resistencia física y mayor riesgo de discapacidad, ambos, factores de riesgo independiente de caídas. En el estudio Women's Health and Aging Studies (WHAS) realizado en mujeres mayores de 70 años que vivían en la comunidad, se observó que en la evaluación objetiva de la movilidad se obtenían mejores puntuaciones en las pacientes con Hb alrededor de 14 g/dL que aquellas que estaban por encima o por debajo de esas cifras. La anemia leve se asociaba con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad.
Riesgo de Caídas y Fracturas
La anemia también es un factor de riesgo independiente de caídas, multiplica por 3 el riesgo de padecer una caída y esta suele ser más grave porque con mayor frecuencia se asocia a fractura. Se ha cuantificado que un incremento de 1 g/dL en la concentración plasmática de Hb puede reducir hasta en un 45% el riesgo de fractura. Finalmente, la anemia al ingreso en el hospital en pacientes con fractura de fémur empeora el pronóstico a corto-medio plazo ya que aumenta la morbimortalidad y prolonga la estancia hospitalaria respecto a los sujetos no anémicos.
Alteraciones Cognitivas
Algunos estudios han analizado la relación entre anemia y alteraciones cognitivas subclínicas, como la función ejecutiva, que es un marcador precoz de discapacidad en actividades instrumentales. Un estudio transversal reciente evaluó la relación entre anemia leve (10-12 g/dL) en una cohorte de 364 mujeres (70-80 años) y observó que las pacientes anémicas tenían un riesgo 4 veces superior de obtener peores puntuaciones al realizar test cognitivos específicos.
Por otro lado, se ha constatado que la anemia es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium entre los pacientes ingresados, y que su corrección contribuye a la normalización de las alteraciones cognitivas. En los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en fase de hemodiálisis, donde la anemia es muy frecuente, se ha observado una mayor prevalencia de alteraciones cognitivas (confusión, pérdida de memoria, pérdida de atención) entre aquellos que no tienen corregida la anemia.
Impacto en la Calidad de Vida
Parece lógico suponer que si la anemia se asocia a malos resultados funcionales en los ancianos, también debería inducir una peor percepción de calidad de vida. Recientemente, se evaluaron 328 ancianos de la comunidad y se observó que los que tenían anemia (criterios OMS) tenían una peor percepción de calidad de vida. Además, existía un descenso progresivo en estas puntuaciones cuando la Hb caía por debajo de 15 g/dL. Junto a peor calidad de vida percibida, los ancianos anémicos presentaban peor estado funcional y resistencia física.
Enfermedad Cardiovascular
La existencia de anemia se asocia a reducción del transporte de oxígeno a los tejidos periféricos. Para corregir esta situación, se activan mecanismos compensatorios que pueden llevar al desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo, lo que favorecería la aparición de disfunción cardiaca y sería un predictor de eventos vasculares futuros. Tratar la anemia en pacientes con cardiopatía de base es una diana terapéutica importante para mantener estable el sistema cardiovascular.
Por qué la ANEMIA es más IMPORTANTE de lo que CREES
Aumento de la Mortalidad
Diferentes estudios han constatado que la anemia es un factor predictivo de mortalidad a medio y largo plazo en pacientes ancianos. Un estudio realizado con 5,888 pacientes mayores de 65 años de la comunidad, seguidos durante 11 años, observó que la mortalidad total o de origen cardiovascular era significativamente más elevada entre aquellos en los que se había diagnosticado anemia (criterios OMS) al inicio del estudio, respecto a los no anémicos.
Asimismo, en sujetos de edades más extremas (>85 años), la presencia de anemia se asocia a un incremento significativo de la mortalidad. La anemia causa la pérdida de millones de años de vida sana por discapacidad a escala mundial.
Causas de la Anemia en Adultos Mayores
La anemia en los ancianos es un trastorno más común de lo que habitualmente se reconoce y se debe asumir que con frecuencia es de origen multifactorial. Algunos trabajos acerca del tema han llegado a afirmar que "la etiología de la anemia en ancianos difiere tanto de las causas que la producen en individuos adultos jóvenes, que es posible considerarla casi como una entidad distinta".
La "Regla de los Tercios" en Etiología
Las grandes revisiones reúnen las causas de la anemia en 3 grandes grupos: las deficitarias o carenciales, las asociadas a trastornos crónicos y las inexplicadas. Cada uno de estos grupos supone aproximadamente un tercio de los casos, por lo que resulta práctico recordar la regla de los tercios.
Deficiencias Nutricionales
Las deficiencias nutricionales son responsables de aproximadamente el 34% de los casos de anemia en pacientes geriátricos. Entre las anemias deficitarias se engloban las ferropénicas, las debidas a deficiencia de cobalamina (vitamina B12) y/o ácido fólico.
- Deficiencia de Hierro: Corresponde aproximadamente al 20% de todos los casos de anemia en pacientes geriátricos. Aunque la deficiencia de hierro tiene la frecuencia mencionada, en muy pocas ocasiones es el resultado de consumo inadecuado. Es muy importante tener presente que en un elevado porcentaje de pacientes ancianos con anemia por deficiencia de hierro, la causa es la pérdida de sangre mínima, a veces inadvertida pero crónica, relacionada con condiciones tales como esofagitis, gastritis, úlceras intestinales y, lo más grave, enfermedades malignas del tubo digestivo. También puede ser de origen iatrógeno, como resultado del empleo prolongado de aspirina, clopidogrel o inhibidores de la acidez gástrica.
- Deficiencia de Vitamina B12 y Ácido Fólico: Son menos frecuentes y en numerosos casos clínicos ocurren en combinación con la falta de hierro. En 10-15% de los ancianos con anemia se hallan niveles bajos de vitamina B12, pero solamente del 1 al 2% desarrollan anemia exclusivamente por esta deficiencia; lo mismo sucede con la deficiencia de folatos.
Anemia en las Enfermedades Crónicas
En virtud de que los ancianos a menudo sufren de varias, incluso múltiples, enfermedades concomitantes (comorbilidades) de evolución crónica, no sorprende que las enfermedades crónicas sean una causa común de anemia en edad geriátrica, correspondiendo a más de un 30% de los casos. La anemia en la enfermedad crónica se relaciona sobre todo con condiciones inflamatorias y en general se instala cuando se tienen como condiciones subyacentes enfermedades infecciosas crónicas, trastornos autoinmunes o malignos.
Los fenómenos inflamatorios subyacentes a la evolución de enfermedades infecciosas, autoinmunes o tumorales, inhiben la eritropoyesis por mecanismos tales como anomalías en el transporte y movilización del hierro, disminución de la secreción de eritropoyetina o eritropoyesis intramedular inefectiva. En la instalación de tales cambios fisiopatogénicos participan el factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-a), el interferón-gamma (IFN-g) y la interleucina-6 (IL-6), y hace poco tiempo se reconoció que la hepcidina puede ser el mediador principal en la instalación de la anemia en la enfermedad crónica.
Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
La insuficiencia renal crónica (IRC) leve o grave es muy frecuente en sujetos ancianos, pues la función renal experimenta cierto grado de deterioro con la edad. La IRC por lo general provoca anemia y debe tomarse en cuenta entre sus causas en este grupo poblacional. Existe clara relación entre la prevalencia de anemia y la función renal, pues a medida que esta declina, aumenta la incidencia de anemia. En estos casos, la causa principal es la disminución en la producción de eritropoyetina (EPO).
Anemia de Etiología Inexplicada
Existe un numeroso grupo de ancianos en los que no es posible establecer la fisiopatología de la anemia, lo que ha permitido a algunos autores afirmar que cierto número de ancianos, los más viejos, tienen anemia en cuya instalación no se reconoce una etiología específica. Es probable que lo anterior pudiera ser representativo de un espectro de etiologías aún no tomadas en cuenta, o de una fisiopatogenia caracterizada de forma incompleta. En tales casos se debe pensar que el paciente puede tener IRC, etapas tempranas de la evolución de una enfermedad inflamatoria, mielodisplasia o bien una neoplasia oculta de otra naturaleza.
Manejo y Tratamiento de la Anemia en Ancianos
Como es de suponer, no existen lineamientos generales para el tratamiento de la anemia en este grupo de individuos. Su selección puede ser entorpecida aún más por el hecho de que no se identifique la etiología del trastorno, lo que, como ya se mencionó, puede ocurrir hasta en un 30% de los casos. A pesar de lo mencionado, se deben realizar todos los esfuerzos por reconocer la fisiopatogenia y la etiología de la anemia bajo cualquier circunstancia.
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Enfoque Terapéutico Específico
Los pacientes en los que se identifica carencia de algún hematínico deben recibir el elemento específicamente faltante. Si, por otro lado, se reconoce una deficiencia en la secreción de EPO, una condición inflamatoria o una enfermedad maligna que dificulta la eritropoyesis, pero además el tratamiento de la condición subyacente no se puede llevar a cabo de manera satisfactoria, entonces la terapia debe tener objetivos concretos, entre ellos, permitir al paciente una vida tranquila mientras sea posible, utilizar todos los avances terapéuticos y emplear las medidas de sostén más enérgicas.
En el caso del tratamiento del cáncer con quimioterapia, se debe aplicar EPO para corregir la anemia. Ésta debe administrarse en dosis que eleven moderadamente la hemoglobina a niveles cercanos a 13 g/dL, ya que cifras mayores pueden aumentar de manera inconveniente la viscosidad sanguínea y dar lugar a trastornos potencialmente graves.
Importancia del Reconocimiento y Tratamiento Oportuno
La anemia es bastante frecuente en individuos de edad avanzada, pero no debe aceptarse como una consecuencia del envejecimiento. Puede suceder que su fisiopatogenia y etiología no se logren reconocer y evaluar adecuadamente, en cuyo caso pueden presentarse consecuencias muy graves. Los clínicos deben tener presente que la anemia en ancianos se relaciona con una pobre calidad de vida y mayor morbimortalidad, de ahí la urgencia de su reconocimiento y tratamiento oportuno y adecuado. No hay que olvidar que incluso la anemia muy leve es un factor de riesgo que provoca disminución de la capacidad de los ancianos para participar con plenitud en las actividades cotidianas.
La Anemia: Un Problema Prevenible y Tratable
La anemia es una enfermedad prevenible y tratable. El tratamiento y la prevención de la anemia dependen de la causa subyacente de la enfermedad. Hay muchas formas eficaces de tratar y prevenir la anemia.
Prevención y Control
Introducir cambios en la dieta puede ayudar a reducir la anemia en algunos casos, como por ejemplo:
- Consumir alimentos ricos en hierro, folato, vitamina B12, vitamina A y otros nutrientes.
- Seguir una dieta sana y variada.
- Tomar suplementos si así lo recomienda un profesional cualificado de la salud.
La anemia puede estar causada por otras afecciones de salud. A este respecto, cabe adoptar las siguientes medidas:
- Prevenir y tratar el paludismo, la esquistosomiasis y otras infecciones causadas por geohelmintos (gusanos parásitos).
- Vacunarse y practicar una buena higiene para prevenir infecciones.
- Controlar enfermedades crónicas como la obesidad y los problemas digestivos.
- Tratar los trastornos hereditarios de los glóbulos rojos, como la enfermedad de células falciformes y la talasemia.
Cuidado Personal
Hay varias formas de prevenir y controlar la anemia en la vida cotidiana, como seguir una dieta sana y variada y consultar pronto a un profesional de la salud si aparecen síntomas de anemia. Para mantener una dieta sana y variada es recomendable:
- Consumir alimentos ricos en hierro, como carnes rojas magras, pescado y aves de corral, legumbres (por ejemplo, lentejas y frijoles), cereales enriquecidos y verduras de hoja verde oscura.
- Consumir alimentos ricos en vitamina C (como frutas y verduras), ya que esta ayuda al cuerpo a absorber el hierro.
- Evitar los alimentos que ralentizan la absorción del hierro cuando se consumen alimentos ricos en hierro, como el salvado de los cereales (harina integral, avena), el té, el café, el cacao y el calcio.
Respuesta Global de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha comprometido a apoyar a los países para reducir la incidencia de la anemia. La reducción de la anemia es una de las seis Metas mundiales de nutrición establecidas por la Asamblea Mundial de la Salud en el marco del Plan de Aplicación Integral sobre Nutrición Materna, del Lactante y del Niño Pequeño. En la Cumbre Nutrición para el Crecimiento de 2021, la OMS se comprometió a elaborar un marco amplio para la acción dirigido a prevenir, diagnosticar y tratar la anemia mediante un enfoque multisectorial. Asimismo, en colaboración con el UNICEF, la OMS está forjando una alianza de acción contra la anemia (Anaemia Action Alliance), que reunirá a asociados de todos los sectores para apoyar la aplicación del marco en los países. La finalidad de este documento es proporcionar a los usuarios del Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales de la OMS (VMNIS) datos acerca del uso de la concentración de hemoglobina para diagnosticar la anemia. Es una compilación de las actuales recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el tema y en él se resumen los valores de corte de dicha concentración para definir la anemia y su gravedad a escala poblacional, así como la cronología del establecimiento de dichos valores.