El Delirio Postoperatorio en Adultos Mayores: Duración, Causas y Manejo

El término delirio, que significa “confusión repentina”, se refiere a un cambio en la función mental de la persona que se desarrolla de una forma rápida e imprevista. Esta es una situación grave que requiere avisar a un médico cuanto antes. Es la manifestación de la insuficiencia del cerebro para mantener su normal funcionamiento y una respuesta estereotipada a una gran variedad de noxas.

Aunque normalmente se asocia el delirio con alucinaciones, este término engloba todo un cuadro de desorientación y aparente "locura" que aparece bruscamente, especialmente en el período perioperatorio. Este trastorno neuropsiquiátrico agudo altera la conciencia y afecta a varias funciones corticales superiores. Es fundamental recordar que el delirio es generalmente temporal y reversible, a diferencia de la demencia, que es una condición permanente.

Prevalencia del Delirio Postoperatorio en Ancianos

Sufrir un delirio es muy común entre los adultos mayores que han sido hospitalizados. No cabe duda de que existe una relación entre el delirio o síndrome confusional agudo y el ingreso hospitalario. Si una persona tiene que ingresar en un centro hospitalario, especialmente si tiene que estar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o si tiene que someterse a una cirugía, aumenta el riesgo de sufrirlo. El delirio posoperatorio es la complicación más frecuente de la cirugía en adultos mayores, afectando hasta al 50% de las personas de más de 65 años tras una intervención quirúrgica.

Según el Tratado de Geriatría para residentes, entre el 20% y el 40% de los pacientes ancianos que ingresan en un hospital presentan delirio o síndrome confusional agudo. Este síndrome afecta, sobre todo, a las personas que sufren una intervención quirúrgica. Los porcentajes oscilan entre un 28% y 61% tras una cirugía ortopédica y quirúrgica, y después de una cirugía de cadera, asciende hasta el 50%. La prevalencia de delirio en la comunidad es de un 1-2%, pero se incrementa a un 14-24% de las admisiones de un hospital general, y la incidencia durante una estancia hospitalaria fluctúa entre el 6% y el 56%. Puede incrementarse en grupos de poblaciones específicas como las de cuidados intensivos, en postoperatorio y en cuidados paliativos; el delirio posquirúrgico en mayores de 65 años ocurre a un 15-53% y en ancianos ingresados en unidad de cuidados intensivos llega al 70-87%.

Tipos Clínicos de Delirio

Los síntomas del delirio varían bastante de una persona a otra, y los pacientes pueden pasar de un síntoma a otro muy rápidamente, incluso de un estado de inactividad a otro de agitación. Se describen dos tipos clínicos principales:

• Delirio Hiperactivo: Los pacientes se muestran agitados, con una mayor excitación y experimentan rápidos cambios de humor o alucinaciones. Perciben los estímulos ambientales como persecutorios, sintiendo que todo el entorno los agrede y respondiendo con agresión, tanto física como verbal. Es la forma que se reconoce más fácilmente y puede ser muy difícil de manejar.
• Delirio Hipoactivo: Las personas se muestran más somnolientas, se mueven menos de lo habitual y tienen poca conciencia de su entorno. Están muy tranquilas, no molestan a nadie y parecen normales, pero en realidad están totalmente desorientadas. Muchas veces pasa inadvertido, pero puede ser un cuadro incluso más grave que el delirio hiperactivo, ya que la falta de síntomas externos evidentes puede retrasar el diagnóstico y tratamiento.
• Delirio Mixto: Incluye síntomas tanto del delirio hiperactivo como del hipoactivo, alternando entre ambos estados.

Factores de Riesgo y Causas

El delirio posoperatorio tiene múltiples causas posibles, y su progresión natural está influenciada por cuál de estas causas predomina. Se distinguen factores predisponentes (relacionados con el paciente) y factores precipitantes (desencadenantes).

Factores Predisponentes (Relacionados con el Paciente)

• Edad: Mayor de 75 años, con una incidencia tres veces mayor que en pacientes de 65 a 75 años.
• Enfermedades Médicas Concomitantes: De todo tipo.
• Enfermedad Cerebral: Tanto orgánica como psiquiátrica.
• Trauma: Principalmente fractura de cadera.
• Déficit Nutricional.
• Alteraciones del Sueño: En el perioperatorio se producen alteraciones del sueño, con disminución del sueño REM durante los primeros días del postoperatorio, lo que afecta la síntesis de neurotransmisores.
• Problemas Sensoriales: Tener problemas para oír y para ver aumenta el riesgo, ya que la incapacidad de entender y comunicarse genera frustración y aislamiento, afectando negativamente las funciones mentales.
• Condiciones Preexistentes: Problemas de memoria o cognitivos subyacentes, como demencia.

Factores Precipitantes (Desencadenantes)

• Medicamentos:
  • Efectos adversos de determinados medicamentos.
  • Drogas como cocaína, LSD o anfetaminas.
  • Diuréticos (para la presión arterial) que favorecen la deshidratación.
  • Fármacos para el dolor o la ansiedad.
  • Drogas anticolinérgicas (opiáceos como Demerol, atropina en dosis altas).
  • Benzodiacepinas, que pueden agravar y perpetuar el delirio.
  • Opioides y haloperidol en población geriátrica también se han asociado con delirio persistente.
• Infecciones:
  • Infecciones producidas por bacterias.
  • Sepsis, cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo y provocan el mal funcionamiento de varios órganos, incluido el cerebro.
  • Complicaciones postoperatorias, como neumonía, infarto o infección del tracto urinario (ITU).
• Deshidratación: Se produce cuando la persona no toma suficientes líquidos o los pierde en exceso. Beber café, té o alcohol también produce pérdida de agua. Con la edad, el cuerpo pierde la capacidad de mantener constante la cantidad de agua en el cuerpo.
• Desequilibrios Electrolíticos:
  • Nivel bajo de sodio en sangre (hiponatremia), que puede causar confusión y delirio.
  • Niveles muy altos de calcio, que pueden provocar delirio, náuseas, vómitos, fatiga o confusión.
• Ambiente Hospitalario:
  • Estar en un lugar extraño, sin puntos de referencia familiares y sin rutinas habituales.
  • Pocos estímulos (pocas imágenes, sonidos, interacción).
  • Procedimientos y horarios desorientadores, como ser despertado durante la noche.
  • Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), donde la falta de ventanas, las luces brillantes constantes, los ruidos de los monitores y las interrupciones frecuentes dificultan el sueño, provocando cansancio y desorientación.
  • La inmovilización prolongada.
• Disminución del Aporte de Oxígeno Cerebral: La hipotensión e hipoxemia, especialmente en el postoperatorio inmediato.

Diagnóstico del Delirio

El delirio se reconoce por la presencia de una serie de síntomas. El médico puede comenzar observando el estado mental del paciente, es decir, su capacidad para razonar y para mantener su atención. Por ejemplo, puede pedir al paciente que realice un sencillo cálculo matemático, deletrear una palabra corta al revés, repetir una serie de cuatro o cinco números en orden y, luego, en orden inverso, o decir los días de la semana al revés. Si un familiar o un cuidador cree que una persona sufre delirio, debe avisar a un médico.

El diagnóstico se hace mediante un test simple que evalúa respuestas sobre la edad, dirección, tiempo, etc.; menos de 7 puntos es un indicador sensible de delirio. Cuatro hechos característicos se pueden obtener de la observación del paciente y la hoja de enfermería:

1. Instalación aguda y curso fluctuante: Esto lo distingue de la demencia, que es una alteración progresiva y se mantiene igual durante el día. La alteración es mayor por la noche y, muchas veces, por la mañana el paciente se encuentra absolutamente normal.
2. Alteración de la atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel alterado de conciencia.

Para el diagnóstico de delirio se requieren los puntos 1, 2 y uno de los otros, aunque, en general, suelen presentarse todos.

Duración y Pronóstico del Delirio Post-Hospitalario

El pronóstico del delirio posoperatorio varía considerablemente según cada persona y sus circunstancias individuales. Para muchas personas mayores que desarrollan esta confusión tras la cirugía, la situación es temporal y el pronóstico general es favorable. La mayoría de los pacientes con delirio posoperatorio se recuperan en un periodo que oscila entre un mes y seis meses después de la intervención.

Sin embargo, no todas las personas siguen el mismo camino de recuperación. La duración del delirio puede variar significativamente dependiendo de varios factores personales. En la mayoría de los casos, el delirio dura una semana o menos, con síntomas que disminuyen gradualmente conforme el paciente se recupera de la cirugía.

Delirio Persistente (DP)

Cuando el cuadro clínico persiste más allá del momento del egreso hospitalario, se conoce como delirio persistente (DP). El interés por estudiar las características de los pacientes con DP se debe a las implicaciones que tiene en el pronóstico cuando se compara con el de quienes muestran remisión total del delirio.

Existen situaciones en las que el pronóstico requiere mayor atención y paciencia. Las personas que tienen problemas de memoria o cognitivos subyacentes, como demencia (una condición que afecta la memoria y el pensamiento de forma permanente), discapacidad visual o auditiva, o un historial previo de delirio posoperatorio, pueden experimentar síntomas durante semanas o incluso meses. Alrededor de la mitad de los pacientes ancianos pueden presentar DP 1 mes después del alta, lo cual se asocia con elevadas tasas de mortalidad y discapacidad.

Una preocupación importante es que algunas personas pueden continuar experimentando problemas con el pensamiento y la memoria más allá del periodo inicial de recuperación, aunque esto no ocurre en todos los casos. En el anciano, la recuperación completa del delirio es menos probable, lográndola solamente un 4-40% al egreso hospitalario, y pueden mostrar síntomas 3 y 6 meses después del alta. Estudios indican que un grupo importante de pacientes con delirio continúan sintomáticos 3 meses después del alta; el 40% de los pacientes con síntomas persistentes en el seguimiento a 3 meses indica una trayectoria de mejoría gradual. Cole et al. reportaron DP en el 44,7% al alta, el 32,8% al mes, el 25,6% a los 3 meses y el 21% a los 6 meses del egreso. Se ha observado que en el 25% de los pacientes, el delirio dura más de seis semanas, y el 80% aún mantiene alteraciones después de seis meses, generalmente, compromiso leve de la memoria. Solo el 4% tiene recuperación total al alta.

Complicaciones del Delirio Postoperatorio

El delirio posoperatorio, aunque a menudo temporal, puede dar lugar a una serie de complicaciones que afectan tanto la salud física como mental del paciente. En general, el delirio se asocia con altas tasas de mortalidad y morbilidad, larga estancia hospitalaria, complicaciones y deterioro funcional.

• Riesgo Aumentado de Lesiones Físicas: Una de las consecuencias más preocupantes es que, cuando una persona está confundida, desorientada o agitada, puede intentar levantarse de la cama sin ayuda, arrancar vías intravenosas o tubos médicos, o moverse de manera insegura.
• Prolongación de la Hospitalización: Los pacientes con delirio posoperatorio generalmente requieren más tiempo en el hospital. Esta estancia prolongada conlleva riesgos propios, como mayor exposición a infecciones hospitalarias, debilitamiento muscular por inmovilidad prolongada y mayor probabilidad de desarrollar úlceras por presión.
• Traslado a Centros de Atención a Largo Plazo: El delirio posoperatorio puede llevar al traslado a estos centros en lugar de permitir que el paciente regrese directamente a casa, lo que representa una pérdida de independencia y un cambio significativo en el entorno de vida.
• Deterioro Cognitivo Persistente: Si el delirio no se identifica tempranamente y no se trata adecuadamente, puede conducir a problemas duraderos con la función mental. Algunas personas continúan experimentando dificultades con el pensamiento y la memoria incluso después de que los síntomas agudos del delirio hayan desaparecido.
• Deterioro Funcional: Se refiere a la disminución de la capacidad de una persona para realizar actividades diarias básicas e instrumentales, como vestirse, preparar comidas, manejar medicamentos o administrar finanzas, que pueden volverse difíciles o imposibles sin ayuda.
• Mayor Riesgo de Hospitalización Repetida: Una vez que una persona ha experimentado delirio, se vuelve más vulnerable a desarrollarlo nuevamente en situaciones de estrés médico futuras.
• Aumento de la Mortalidad: Por ejemplo, en pacientes operados de fractura de cadera, solo muere un 8% de los que no hacen delirio, versus 39% de los que sí lo hacen.

Impacto en la Vida Cotidiana

El delirio posoperatorio puede transformar radicalmente la vida cotidiana de quien lo padece, afectando prácticamente todos los aspectos de su funcionamiento diario.

• Ámbito Físico: Incluso las actividades más básicas se vuelven desafiantes. La confusión y desorientación pueden dificultar recordar dónde se encuentra el baño, cómo usar los cubiertos para comer, o incluso reconocer a familiares cercanos. Las actividades de cuidado personal se convierten en tareas complejas que requieren asistencia.
• Impacto Emocional: Durante los episodios de delirio, las personas pueden experimentar miedo intenso, frustración por su incapacidad para pensar con claridad o comunicar sus necesidades efectivamente.
• Aspecto Social: Puede crear una barrera entre el paciente y sus seres queridos, ya que la confusión puede hacer que la persona no reconozca a familiares o amigos. Las conversaciones normales se vuelven difíciles o imposibles.
• Ámbito Laboral: Puede resultar en una ausencia prolongada e inesperada del trabajo, con implicaciones económicas significativas.
• Actividades Recreativas y Pasatiempos: Actividades que antes traían alegría, como leer, hacer jardinería o tocar un instrumento musical, pueden volverse temporalmente inaccesibles debido a la fatiga, la confusión persistente y la disminución de la concentración.

Prevención y Manejo

Es importante identificar al paciente de alto riesgo y trabajar en equipo, junto con geriatras, anestesistas, cirujanos y enfermeras. El equipo debe estar consciente del problema, hacer cirugía mínimamente invasiva en los pacientes de riesgo, y corregir las alteraciones hemodinámicas, hidroelectrolíticas, metabólicas y nutricionales. Hay que pesquisar oportunamente las complicaciones; cuando un paciente presenta delirio, tanto en el pre como en el postoperatorio, hay que buscar inmediatamente la posible complicación, como neumonía, infarto o ITU.

Si la persona está hospitalizada, se debe evitar trasladarla de habitación y, si es posible, hay que reducir el cambio del personal que le atiende. Es conveniente establecer rutinas con las comidas y el resto de las actividades, y animarle a que haga ejercicio. En caso de que el paciente tenga problemas de vista o de oído, hay que asegurarse de que cuenta con sus gafas o los audífonos. El reconocimiento temprano de los síntomas del delirio posoperatorio es crucial para prevenir complicaciones graves. Si la persona hospitalizada parece más desorientada de lo normal, los familiares tienen que notificarlo al personal del hospital.

Medidas no Farmacológicas y Ambiente

Para ayudar a sobrellevar las limitaciones del delirio, existen estrategias que pueden facilitar la adaptación:

• Establecer Rutinas: Rutinas predecibles y consistentes ayudan a reducir la confusión y proporcionan estructura al día.
• Ambiente Familiar: Mantener un ambiente con objetos personales reconfortantes puede ayudar a orientar a la persona y reducir la ansiedad.
• Sueño Adecuado: Crear un ambiente propicio para dormir, manteniendo el dormitorio oscuro y silencioso por la noche y luminoso durante el día para mantener el ritmo natural del cuerpo. Se debe intentar que por la noche los pacientes tengan sueño REM.
• Movilización Temprana: Ayudar al paciente a caminar varias veces al día, según lo permita su condición, puede mejorar significativamente la recuperación.

Tratamiento Farmacológico

El principal objetivo del médico para tratar el delirio es averiguar cuál es la causa que lo produce. Si el delirio se presenta, el tratamiento debe dirigirse al control de los factores de riesgo que lo producen y al control de los síntomas. A veces, es necesario sedar al paciente para que no se infiera injurias y pueda recibir la terapia necesaria.

• Haloperidol (Haldol): Es una de las drogas más utilizadas porque no agrava el delirio, seda y produce una depresión mientras el paciente recupera la función del sistema nervioso central. Si el delirio es leve, se puede administrar (vía oral) 0,5 a 2 mg, cada 8 horas; si es grave, entre 5 y 10 mg (endovenoso), pudiendo repetirse cada 20 minutos, teniendo cuidado con dosis sobre 100 mg, porque el haloperidol puede producir ensanchamiento del Q-T y extrasístoles ventriculares graves.
• Evitar Fármacos Desencadenantes: Se deben evitar las drogas anticolinérgicas, por ejemplo, opiáceos como el Demerol, y por supuesto, los benzodiacepínicos, que agravan el delirio y lo perpetúan.
• Nuevas Líneas de Tratamiento: Otra línea de tratamiento farmacológico, útil más bien en la prevención y probablemente en la terapéutica, es el uso de drogas que aumentan la cantidad de neurotransmisores intracerebrales, como los antidepresivos bicíclicos o drogas procolinérgicas que aumentan la cantidad de acetilcolina en el sistema nervioso central. Estas se encuentran actualmente en estudio y a futuro podrían ser una línea de ayuda para los pacientes que están en alto riesgo de presentar esta complicación.

El Papel de la Familia y los Cuidadores

Las familias desempeñan un papel fundamental en la prevención, identificación y manejo del delirio posoperatorio. Comprender qué es el delirio posoperatorio y cómo puede manifestarse es el primer paso para que los familiares puedan brindar el mejor cuidado posible a su ser querido. La participación de un familiar o amigo cercano durante la recuperación puede proporcionar una sensación de seguridad y continuidad para el paciente. Conversaciones tranquilas sobre temas familiares, compartir recuerdos positivos y simplemente estar presente pueden tener un efecto calmante y reconfortante.

Estrategias de Apoyo en Casa

Más allá del ámbito hospitalario, existen muchas formas en que los familiares pueden apoyar activamente a un ser querido en riesgo de desarrollar o recuperándose de un delirio posoperatorio:

• Reconocimiento Temprano: Vigilar y reconocer tempranamente los signos de delirio. Si los familiares notan síntomas como confusión, agitación o cambios en el estado mental después de la cirugía, no deben esperar hasta la próxima cita programada, sino notificarlo inmediatamente.
• Orientación Constante: Ayudar al paciente a orientarse regularmente, recordándole repetidamente dónde está, qué día y hora es, y por qué se está recuperando.
• Programa HELP (Hospital Elder Life Program): Los familiares pueden implementar estrategias basadas en este programa integral de atención al paciente que ayuda a prevenir el delirio y la pérdida de función en adultos mayores sin involucrar medicamentos. Muchos de sus principios pueden aplicarse en casa.
• Autocuidado del Cuidador: Es importante que los cuidadores también se cuiden a sí mismos para poder mantener su apoyo a largo plazo.

Apoyo en la Investigación y Ensayos Clínicos

La investigación en el campo del delirio posoperatorio está trabajando activamente para encontrar mejores formas de prevenir y tratar esta condición. Los ensayos clínicos pueden investigar nuevos métodos de prevención, estrategias de tratamiento innovadoras o formas de mejorar la recuperación. Los familiares pueden hablar con el equipo quirúrgico y los médicos del paciente sobre estudios activos en su hospital o centro médico. Para prepararse para una posible participación en un ensayo clínico, las familias deben recopilar información completa sobre el historial médico del paciente, incluyendo medicamentos actuales, alergias, cirugías previas y cualquier episodio anterior de confusión o problemas de memoria.

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