Pesadillas y Trastornos del Sueño en Adultos Mayores: Implicaciones y Manejo

A medida que envejecemos, el sueño puede convertirse en un desafío para muchas personas mayores. Los cambios que se producen en el sueño con el aumento de la edad son numerosos y están unidos a modificaciones de la estructura del sueño, del ritmo circadiano vigilia-sueño, de la temperatura corporal y de los cambios hormonales. Es frecuente en los adultos una variación en el sueño.

Muchos adultos mayores tienen problemas para dormir, pero las personas con demencia suelen tener aún más dificultades. Las alteraciones del sueño pueden afectar hasta al 25 % de las personas con demencia leve a moderada y al 50 % de las personas con demencia grave. Estas alteraciones tienden a empeorar a medida que la demencia se hace más grave. Los posibles problemas de sueño incluyen somnolencia excesiva durante el día e insomnio, con dificultad para conciliar el sueño y dormir sin despertarse. También es común despertarse frecuentemente durante la noche y levantarse muy temprano por la mañana. Todos estos síntomas suelen darse en personas con cierto nivel de dependencia, lo que puede ocasionar que la persona a cargo de sus cuidados desarrolle el síndrome del cuidador.

1. La Fisiología del Sueño en el Envejecimiento

Los problemas del sueño son frecuentes en las personas mayores. El sueño normal se divide en dos etapas: sueño REM (Rapid-eye-movement) o de movimientos oculares rápidos y sueño no-REM. Estas etapas se evalúan mediante la polisomnografía (PSG), que consiste en el registro simultáneo de electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG), saturación de oxígeno, movimientos toracoabdominales y otros parámetros.

El sueño REM se caracteriza por la presencia de ondas de bajo voltaje y alta frecuencia en el EEG, atonía muscular y movimientos oculares rápidos; en esta etapa se presenta la mayoría de los sueños. El sueño no-REM se compone de cuatro fases, 1 y 2, que son de sueño ligero y 3 y 4, de sueño profundo; todas ellas transcurren de manera secuencial desde la primera hasta la cuarta fase, que es la fase reparadora del sueño, aquella que produce en la persona la sensación de haber descansado cuando se levanta.

Los cambios en el sueño relacionados con la edad son característicos: en los adultos mayores se reduce la duración del sueño profundo, que corresponde a las fases 3 y 4 del sueño no-REM; disminuye la eficiencia del sueño, que se define como el tiempo real de sueño en relación con el tiempo total que transcurre desde que la persona se acuesta hasta que se levanta; aumenta la frecuencia de despertares nocturnos; la latencia de sueño es mayor, es decir, tardan más en quedarse dormidos; se quejan más de insomnio; y tienden a dormir con más frecuencia durante el día. En los adultos mayores se reduce la duración del sueño profundo y disminuye la eficiencia del sueño. Los cambios en el ritmo circadiano también hacen que la conciliación del sueño sea más temprana en personas mayores.

2. Trastornos del Sueño Comunes en la Tercera Edad

Conforme envejecemos hay mayor riesgo a sufrir ciertas patologías propias de la tercera edad. Entre ellas, los trastornos del sueño son muy frecuentes en la vejez. Los trastornos del sueño son patrones de perturbación del sueño, lo que puede incluir problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido, demasiado sueño o comportamientos anormales mientras se duerme. Los trastornos del sueño más comunes en edades geriátricas incluyen:

2.1. El Síndrome del Ocaso (Sundowning)

El síndrome del ocaso o sundowning es una de las causas de agitación nocturna en ancianos más comunes, afectando sobre todo a mayores con demencia. Las personas con demencia también pueden experimentar este fenómeno por la tarde o durante la noche, sintiéndose confundidas, agitadas, ansiosas y agresivas. Puede ser peligroso deambular por la noche en este estado mental.

Los factores que podrían incidir en las alteraciones del sueño y el síndrome del ocaso incluyen:

• Agotamiento físico y mental al final del día.
• Cambios en el reloj biológico.
• Necesidad de dormir menos, lo cual es común en los adultos mayores.
• Desorientación.
• Iluminación reducida y más sombras, lo que puede causar confusión y miedo a las personas con demencia.

Los síntomas de la agitación nocturna pueden variar según el grado y la frecuencia de los episodios. El síndrome crepuscular o del ocaso se caracteriza por delirio, confusión, pensamiento desorganizado, inatención, inquietud, hiperactividad, vagabundeo, agitación, insomnio, alucinaciones, ansiedad e ira que se desarrollan a última hora de la tarde o de la noche. La agitación nocturna también puede deberse a dolor o incomodidad, estreñimiento, retención urinaria o infección.

2.2. Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno del sueño potencialmente grave que causa que la respiración se detenga y se reanude repetidamente durante el sueño. Su prevalencia aumenta con la edad, afectando a 1 de cada 4 personas mayores. Las personas con demencia, especialmente con la enfermedad de Alzheimer, tienen una mayor prevalencia de AOS.

Los síntomas claves de esta alteración son la somnolencia excesiva durante el día y los fuertes ronquidos. La polisomnografía (PSG) típica demuestra el cese del flujo de aire, o apnea, durante la cual la saturación de oxígeno va decayendo hasta que aparecen esfuerzos respiratorios que restituyen el flujo aéreo. El SAHS se ha postulado como uno de los diagnósticos diferenciales de las demencias reversibles, y el SAHS no tratado conlleva cambios de carácter y deterioro cognitivo.

El principal tratamiento para la AOS es el uso de un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), que es eficaz en adultos mayores. El uso de CPAP ha demostrado disminuir la somnolencia e incluso mejorar modestamente el desempeño cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

2.3. Trastorno de Movimientos Periódicos de los Miembros y Síndrome de Piernas Inquietas

El trastorno de movimientos periódicos de los miembros se manifiesta por movimientos repetitivos y estereotipados de una pierna durante el sueño no-REM. Su prevalencia aumenta con la edad, afectando hasta al 45% de los pacientes ancianos. El diagnóstico se realiza por PSG, en un paciente que presenta el típico movimiento periódico de las piernas asociado con despertares y sin otros trastornos que expliquen la alteración del sueño.

El síndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una necesidad imperiosa de mover las piernas, acompañada de una sensación desagradable en ellas. El malestar comienza o empeora con el reposo, tiende a aumentar por la tarde o por la noche y se alivia parcial o totalmente con el movimiento. Aunque no siempre es necesaria, la PSG puede registrar los movimientos periódicos de las piernas. En pacientes con demencia, los agentes dopaminérgicos son eficaces, pero deben usarse con precaución si hay síntomas psicóticos asociados.

2.4. Trastorno Conductual del Sueño REM (TCSR)

El trastorno conductual del sueño REM (TCSR) se caracteriza por la presencia de conductas motoras vigorosas y sueños vívidos, con ausencia de la atonía muscular propia del sueño REM. La forma más común de presentación son las lesiones que el paciente se infiere a sí mismo o a su compañero de cama. Esta parasomnia se asocia a diversas entidades clínicas como la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson (sinucleinopatías), pudiendo preceder a la enfermedad degenerativa en años o décadas. El diagnóstico se realiza mediante PSG.

2.5. Insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos; el 40% de las personas mayores de 60 años lo experimentan, con despertares frecuentes y sueño fragmentado. La depresión causa insomnio, que se define como la dificultad para iniciar y mantener el sueño y se caracteriza por: aumento de la latencia del sueño; despertar muy temprano por la mañana; aumento de la vigilia nocturna; y reducción del tiempo total de sueño.

2.6. Síndrome de Fase Adelantada de Sueño

Dentro de las anomalías del ciclo circadiano, el síndrome de fase adelantada de sueño es el que con más frecuencia aparece en los ancianos. Consiste en acostarse pronto por la noche y despertarse temprano. El tratamiento se basa en la exposición a luz intensa a altas horas de la tarde.

3. Pesadillas y su Vínculo con el Deterioro Cognitivo y la Demencia

Pasamos un tercio de nuestra vida durmiendo, y una cuarta parte del tiempo que dormimos la pasamos soñando. El sueño desempeña un papel central en nuestras vidas, y los sueños pueden revelar una cantidad sorprendente de información sobre la salud de nuestro cerebro.

Un estudio reciente, publicado en la revista eClinicalMedicine de The Lancet, analizó datos de más de 3.200 personas. Descubrió que los participantes de mediana edad (35-64 años) que experimentaban pesadillas cada semana tenían cuatro veces más probabilidades de experimentar deterioro cognitivo (un precursor de la demencia) durante la década siguiente. La conexión entre las pesadillas y la futura demencia fue mucho más fuerte para los hombres que para las mujeres. Por ejemplo, los hombres mayores que tenían pesadillas todas las semanas tenían cinco veces más probabilidades de desarrollar demencia en comparación con los hombres mayores que no tenían pesadillas, mientras que en las mujeres, el aumento del riesgo era del 41%.

Estos resultados sugieren que las pesadillas frecuentes pueden ser uno de los primeros signos de demencia, que pueden preceder al desarrollo de problemas de memoria y habilidades de pensamiento durante varios años o incluso décadas, especialmente en los hombres. La buena noticia es que las pesadillas recurrentes son tratables. Ya se ha demostrado que el tratamiento médico de primera línea para las pesadillas disminuye la acumulación de proteínas anormales relacionadas con la enfermedad de Alzheimer. Estos hallazgos sugieren que el tratamiento de las pesadillas podría ayudar a ralentizar el deterioro cognitivo y prevenir el desarrollo de la demencia en algunas personas.

3.1. Trastornos del Sueño en las Demencias

Los pacientes con demencia pueden tener insomnio, hipersomnia, hiperactividad motora nocturna y alucinaciones y otros trastornos del comportamiento. Estos trastornos aparecen sobre todo en las fases avanzadas de la demencia.

Enfermedad de Alzheimer (EA)

En la enfermedad de Alzheimer, el sueño se caracteriza por un aumento de los despertares, tanto en duración como en frecuencia, y un aumento de las siestas diurnas, además de por una disminución del sueño lento profundo (fase 3-4 del sueño no-REM) y del sueño REM. El insomnio es el síntoma más frecuente y puede existir en cualquiera de las etapas de esta enfermedad. El daño de las vías neuronales que inician y mantienen el sueño es el factor que puede explicar los trastornos del sueño en la EA, fundamentalmente la disminución de la función colinérgica, dado el papel de la acetilcolina y de sus precursores en la inducción del sueño REM.

Por otro lado, la secreción de melatonina, que disminuye con la edad, se ha encontrado grave y significativamente disminuida en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con demencia tipo Alzheimer en comparación con controles de edad similar, lo que puede determinar los trastornos o disritmias circadianas que frecuentemente presentan los pacientes con EA.

Demencia Vascular

Los trastornos del sueño también pueden encontrarse en el contexto de una demencia vascular. Algunas lesiones vasculares cerebrales en determinados núcleos anatómicos pueden producirlos. En concreto, la lesión del núcleo dorsomedial talámico puede producir un cuadro caracterizado por somnolencia excesiva, apatía, pérdida de iniciativa, espontaneidad, bradipsiquia, perseveración y síndrome amnésico.

4. Causas de los Trastornos del Sueño en Adultos Mayores

Las principales causas de los trastornos del sueño en los ancianos incluyen los cambios fisiológicos del sueño, las alteraciones del sueño relacionadas con otras enfermedades que afectan a este grupo de edad y sus correspondientes tratamientos, los trastornos primarios del sueño y la combinación de varios de estos factores.

4.1. Enfermedades Médicas

Diversas condiciones patológicas interfieren con el sueño:

• Enfermedades neurológicas, como enfermedad de Parkinson, demencia y accidente vascular encefálico (AVE).
• Dolor crónico, que se tiende a exacerbar durante las noches.
• Parestesias secundarias a diabetes u otros problemas neurológicos.
• Tos o disnea secundarios a enfermedades cardíacas o pulmonares.
• Reflujo gastroesofágico.
• Nicturia, muy frecuente en hombres y mujeres mayores.
• Síntomas menopáusicos (los despertares nocturnos se podrían deber a la presencia de bochornos).

4.2. Trastornos Psiquiátricos

Los trastornos psiquiátricos son una causa muy frecuente de trastornos del sueño en la atención primaria, especialmente geriátrica. Las alteraciones del sueño son especialmente frecuentes en la depresión, que reduce la profundidad del sueño y se asocia a trastornos del sueño, con disminución de la latencia REM y aumento de la actividad REM. Otros trastornos psiquiátricos que pueden producir cambios similares son el duelo por la pérdida de un ser querido y los estados de angustia y estrés; de hecho, la ansiedad es la causa más común de dificultades del sueño en la población general, a cualquier edad.

4.3. Fármacos y Sustancias

Las drogas y medicamentos pueden afectar el sueño:

• El alcohol, que causa sedación al principio, pero interfiere con la arquitectura del sueño.
• La cafeína, cuya vida media es relativamente larga, también altera el sueño.
• La nicotina interfiere claramente con el sueño.
• Los antidepresivos tienen un efecto variable: algunos dificultan el sueño, otros aumentan la somnolencia (ej. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, imipramina y trazodona).
• Los corticoides, los bloqueadores H2 y los betabloqueadores pueden causar pesadillas.
• Otros medicamentos que causan somnolencia diurna y dificultad para dormir por la noche, como los analgésicos narcóticos y los antihistamínicos.

5. Diagnóstico y Evaluación

La evaluación de los problemas de sueño en adultos mayores comienza por una entrevista y una historia clínica detallada. Se deben recoger datos sobre enfermedades médicas, consumo de tóxicos (cafeína, alcohol) o fármacos y preguntar sobre enfermedades psiquiátricas. La exploración física debe prestar atención al estado general, postura, exploración orofaríngea y exploración neurológica.

Resulta muy útil solicitar al paciente que realice un registro de sueño, en el cual debe anotar las características de su patrón de sueño durante algunos días. Este registro se debe hacer por la mañana, pues los pacientes con trastornos crónicos del sueño se angustian con su problema y les puede generar mucho estrés la obligación de hacer el registro antes de acostarse.

En casos específicos, como la apnea del sueño, el trastorno de movimientos periódicos de los miembros o el trastorno conductual del sueño REM, la polisomnografía (PSG) es fundamental para un diagnóstico preciso.

6. Estrategias de Manejo y Tratamiento

6.1. Medidas No Farmacológicas y Hábitos Saludables

Con pequeñas acciones a lo largo del día se puede minimizar la alteración nocturna de los pacientes, incluyendo aquellos con demencias. Se recomienda fomentar hábitos de sueño saludables desde temprana edad, lo que puede tener un impacto duradero.

• Reducir o evitar los ruidos fuertes y mantener a la persona mayor comunicada, asegurando un estado de calma mediante la limitación de ruidos y visitas por la tarde/noche.
• Se recomienda exponer al paciente a luz natural o artificial entre las seis y las nueve de la mañana para evitar que despierten en la oscuridad.
• En la habitación en la que la persona duerme, mantener una temperatura adecuada, teniendo cuidado especialmente con el exceso de calor.
• Reducir todo lo posible el tiempo que se duerme fuera del horario de la noche, es decir, de la siesta.
• Practicar algún tipo de ejercicio para mayores de 60 años, que además de aumentar la fuerza muscular y el apetito, también reduce la tensión, el estrés y la conducta agresiva.
• Recurrir a alimentos ricos en vitamina B6, como el plátano, los cereales integrales o la batata, ya que sirven como calmantes naturales.
• Evitar cenar muy cerca del horario de ir a la cama, bebidas con cafeína y programas que puedan alterar a la persona, como los telediarios en los que predominen las noticias negativas.
• Realizar al atardecer alguna actividad que sabemos que gusta a la persona, por ejemplo, ver fotos antiguas o poner música suave que le sea familiar.
• Crear una rutina reconocible antes de ir a la cama: leer o escuchar música.
• Apoyar y acompañar al paciente para evitar la soledad, uno de los desencadenantes de los trastornos del sueño.
• Proteger la cama mediante barras laterales u otros medios de inmovilización. De esta forma podemos evitar que se caigan en caso de que estén muy inquietos durante la noche.

6.2. Enfoques Farmacológicos y Nutricionales

Existen otro tipo de medidas como las farmacológicas, para las cuales es necesario un control y seguimiento médico. Si se cree que se necesitan pastillas para dormir, es importante hablar con un proveedor para saber cuáles son seguras cuando se toman correctamente, ya que algunas pastillas para dormir no deben tomarse por períodos prolongados. Además, no se debe tomar alcohol en ningún momento cuando se estén usando pastillas para dormir, debido a los riesgos potenciales.

Para el tratamiento del trastorno de movimientos periódicos de los miembros y del síndrome de piernas inquietas, los agentes dopaminérgicos son la primera elección, sobre todo en pacientes mayores. Se puede usar levodopa o carbidopa según necesidad o, en sintomatología crónica, agonistas dopaminérgicos como pramiprexol y ropinirol. También es importante buscar evidencia de bajos niveles de hierro, y en estos casos, el tratamiento con sulfato ferroso puede eliminar los síntomas.

Respecto a las medidas nutricionales, es muy necesario tenerlas en cuenta, debido a que los estados de desnutrición pueden precipitar situaciones de agitación. En este sentido, la revisión dietética, el seguimiento de una dieta saludable y una conveniente hidratación son vitales.

Para la mayoría de las personas, el sueño mejora tras recibir el tratamiento adecuado.

6.3. El Rol del Cuidador

La agitación nocturna puede ser un desafío tanto para la persona mayor como para su cuidador. Por eso, es importante saber cómo manejarla adecuadamente:

• Mantener la calma y la paciencia. No discutir, gritar o forcejear con el adulto mayor.
• Comunicarse de forma clara y sencilla. Usar un tono de voz suave y tranquilizador. Repetir las instrucciones si es necesario.
• Ofrecer seguridad y afecto. Acompañar al adulto mayor y abrazarlo si lo acepta. Recordarle quién es usted y dónde está.
• Distraer su atención. Cambiar de tema o de actividad. Proponerle algo que le guste o le divierta.
• Respetar su espacio y su intimidad. No invadir su zona personal ni tocarlo sin su consentimiento. No forzarlo a hacer algo que no quiere.

Ser cuidador de personas mayores con agitación nocturna puede ser una tarea difícil y estresante. Por eso, es importante que el cuidador también se cuide a sí mismo y a su salud:

• Informarse sobre la agitación nocturna y sus causas, síntomas y tratamientos.
• Buscar apoyo familiar, social o profesional. No aislarse ni sentirse culpable.
• Cuidar su alimentación y su descanso. Seguir una dieta equilibrada y variada.
• Dedicarse tiempo a sí mismo y a sus aficiones. Disfrutar de momentos de ocio y diversión.

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