La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de mortalidad en los países desarrollados. En este contexto, la hipertensión arterial (HTA) desempeña un papel crucial, siendo el factor de riesgo cardiovascular más prevalente. El envejecimiento progresivo de la población, con individuos que alcanzan edades extremas, obliga a conocer las evidencias disponibles en relación con el diagnóstico, la valoración y el tratamiento del paciente anciano hipertenso.
Dado que la prevalencia de HTA se incrementa con la edad, es fundamental el adecuado tratamiento de esta patología en la población anciana o muy anciana.
Punto de Partida: Evolución de los Criterios de Tratamiento
Hasta ahora, las principales guías de diagnóstico y tratamiento de la HTA dedicaban un pequeño apartado a la población anciana, sin diferir en general los consejos sobre el inicio del tratamiento y el objetivo de presión arterial (PA) a conseguir respecto de los de la población más joven. Sin embargo, las evidencias arrojadas por importantes ensayos clínicos recientes en población anciana han conducido a las principales Sociedades científicas a la revisión de sus guías y recomendaciones en relación con el tratamiento del anciano hipertenso.
Así, en el año 2009, la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología, en su revisión de la guía editada el año 2007, ya incluía ciertos aspectos novedosos en relación con el tratamiento de la HTA en esta población. Posteriormente, en el año 2011, la ACC/AHA (en colaboración con otras Sociedades científicas americanas y también europeas) editó un documento que pretende ser una guía, todavía en ciertos aspectos basada más en opiniones de expertos que en evidencias científicas, para el tratamiento de la HTA en el paciente anciano.
Hasta el año 2009, las principales guías para el tratamiento de la HTA fijaban el objetivo de PA en la población general en cifras inferiores a 140/90 mmHg, siendo este objetivo aún más estricto en determinados grupos de poblaciones, independientemente de la edad del paciente.
La actualización de la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, editada en el año 2009, introdujo dos aspectos novedosos en relación con el momento de inicio del tratamiento farmacológico y del objetivo de PA que debía conseguirse en el grupo de pacientes de mayor edad. Hasta ese momento, no se contemplaba el inicio de tratamiento antihipertensivo de forma más tardía en la gente mayor respecto de la población general, a pesar de que las evidencias científicas disponibles hasta ese momento ponían de manifiesto que no había estudio alguno que apoyara el inicio de tratamiento en pacientes ancianos con HTA grado 1. En todos los estudios en pacientes mayores de 65 años las cifras mínimas de presión arterial sistólica (PAS) con las que se había iniciado tratamiento eran, por lo menos, de 160 mmHg.
Por otro lado, se comentaba la idoneidad o no de buscar el objetivo de PA de 140/90 mmHg como en la población general. La realidad es que no existe ningún estudio que haya conseguido demostrar beneficios clínicos al conseguir disminuir la PA por debajo de este objetivo en población anciana.
La extensa revisión sobre el manejo y tratamiento de la HTA en el anciano editada por la AHA en el año 2011 representa una valiosa herramienta en la que se recogen evidencias clínicas (fundamentalmente provenientes del estudio HYVET) y recomendaciones de expertos sobre los aspectos todavía no resueltos mediante ensayos clínicos.
El objetivo de esta revisión es comentar los aspectos principales y más novedosos recogidos en este documento de consenso de la AHA sobre el tratamiento de la HTA en el paciente anciano, considerándose ancianos según el documento aquellos sujetos con edades iguales o superiores a 65 años. No obstante, reconoce que pueden existir diferencias clínica y fisiológicamente relevantes entre los “jóvenes viejos” (65-74 años), los “ancianos viejos” (75-84 años) y los “ancianos muy viejos” (≥85 años). Además, dado que la población anciana es muy heterogénea, habrá que tener en cuenta la autonomía y capacidad vital de algunos octogenarios, ya que algunos de ellos están plenamente activos. En relación con los objetivos de control de la PAS considera sólo dos tramos de edad: 65-79 años y ≥80 años.
Epidemiología y Fisiopatología de la HTA en el Anciano
Dado que la prevalencia de HTA incrementa progresivamente con el envejecimiento, la mayor parte de ancianos en Estados Unidos son hipertensos, con una prevalencia de casi el 80% entre las mujeres y cercana al 70% de los hombres mayores de 75 años. Teniendo en cuenta que las estimaciones de aumento de población indican que hacia el año 2030 la proporción de individuos de más de 65 años en Estados Unidos se incrementará aproximadamente un 80% respecto al actual, el coste económico que supondrá el tratamiento y manejo de estos pacientes será muy importante.
Cambios Cardiovasculares Asociados a la Edad
Con el paso de los años, se produce un incremento de la rigidez de la pared arterial, lo que conduce a un incremento de la PAS mientras que la presión arterial diastólica (PAD) se mantiene estable o incluso disminuye después de haber aumentado hasta edades medias de la vida. Esto conduce a una mayor presión del pulso (PAS - PAD), lo que hace que en pacientes ancianos nos encontremos con una mayor prevalencia de HTA sistólica aislada.
A pesar de que existen numerosos estudios que relacionan la PAS con la incidencia de eventos cardiovasculares y que se sabe que el tratamiento de la PAS reduce el riesgo cardiovascular en ancianos, también hay estudios que han demostrado que existe una relación bimodal entre la PAD y el riesgo cardiovascular en individuos añosos, con un incremento similar del riesgo con cifras de PAD >90 mmHg que con cifras <70 mmHg.
Hipertensión Arterial Secundaria en el Anciano
A pesar de que la sospecha de HTA secundaria siempre es mayor en pacientes jóvenes, es importante tener en cuenta que un comienzo muy tardío de HTA debería hacer pensar también en la posibilidad de que se trate de un efecto secundario. El documento de consenso de la AHA menciona las principales posibles causas de HTA secundaria en el anciano, detallando las posibles diferencias en prevalencia, relación con la PA y actitud que debe seguirse en cada una de ellas.
Principales causas
- Estenosis de arteria renal: Su incidencia incrementa con la edad (se ha descrito una prevalencia de hasta el 87% en mayores de 75 años), pero hay escasas evidencias sobre la efectividad de realizar cribado y tratamiento, ya que el significado funcional que la estenosis representa es incierto, como ha mostrado el estudio ASTRAL.
- Apnea obstructiva del sueño (SAOS): La prevalencia de SAOS en adultos hipertensos llega a ser del 30%, prevalencia que se duplica por cada 10 años de incremento de edad. En menores de 60 años existe una clara asociación de esta patología con HTA sistodiastólica, asociación que no se observa en pacientes mayores. Así, los ancianos con SAOS parecen menos susceptibles de desarrollar HTA secundaria que los pacientes más jóvenes.
- Hiperaldosteronismo: Es mucho menos frecuente que en población joven. Al igual que en pacientes jóvenes, se recomienda proceder a cirugía en caso de adenoma sólo si se demuestra lateralización en la secreción de aldosterona mediante cateterismo de venas suprarrenales. En el resto de casos se realizará tratamiento médico con antagonistas de la aldosterona.
- Alteraciones de la glándula tiroides: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden conducir a HTA. La relación que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo subclínico (la prevalencia de los cuales incrementa con la edad) puedan tener con las cifras de PA es incierta.
Hábitos de Vida y Fármacos con Impacto en la PA
Una mención especial merecen los hábitos de vida y los fármacos con efectos sobre la PA, quedando bien reseñadas en el documento las particularidades en la población de mayor edad.
Hábitos de vida
- Tabaco: El tabaco incrementa la PAS, especialmente en los individuos mayores de 60 años.
- Alcohol: Los mecanismos sugeridos como explicación al aumento de PA en relación con el consumo de alcohol son en los pacientes ancianos los mismos que para los pacientes más jóvenes (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina, resistencia a la insulina, depleción de calcio y magnesio, etc.).
- Consumo de cafeína: En pacientes de edad avanzada, la relación entre tejido graso/tejido magro es mayor, y dado que la cafeína se distribuye por el tejido magro, la misma cantidad de cafeína resulta en una mayor concentración en plasma y tejidos para los individuos ancianos. El hallazgo de mayores cifras de PAS y PAD en los consumidores de café ancianos comparados con los no consumidores lleva a recomendar la restricción de consumo en ciertos pacientes.
Fármacos
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Fármacos ampliamente utilizados por la población anciana, con un impacto negativo en el control tensional.
- Glucocorticoides: Existe una mayor incidencia de HTA inducida por corticoides en pacientes mayores.
- Tratamiento hormonal: La administración de estradiol parece incrementar la PAS en mujeres posmenopáusicas jóvenes, pero el efecto parece ser contrario en posmenopáusicas mayores. Los niveles bajos de testosterona en hombres ancianos con HTA sistólica aislada pueden contribuir a un incremento de la rigidez arterial, pero la relación entre la administración de testosterona y sus efectos sobre la PA todavía están siendo investigados.
- Vitaminas C y D: Parece que la administración de suplementos de ácido ascórbico tiene efectos modestos sobre la reducción de la PAS, mientras que no se ha objetivado descenso de la PA con suplementos de vitamina D.
Efectos de la HTA en Órganos Diana y Factores de Riesgo Cardiovascular Asociados
La fuerza de la asociación entre PA y riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), isquémica y hemorrágica, se incrementa con la edad, siendo la HTA sistólica aislada un importante componente del riesgo de ECV relacionado con la PA. Los beneficios, en términos de disminución de incidencia de ECV en pacientes ancianos y muy ancianos, han sido demostrados por numerosos estudios (SHEP, PROGRESS, Syst-Eur, HYVET).
Enfermedad Cerebrovascular (ECV)
La HTA es considerada también un factor de riesgo para el desarrollo de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer, pero los resultados de varios estudios no han sido concluyentes en relación con una disminución de la incidencia de demencia con el tratamiento antihipertensivo. Así, mientras que en los estudios Syst-Eur y PROGRESS, en el grupo de tratamiento se objetivó una reducción en la incidencia, en los estudios SCOPE, SHEP e HYVET estas diferencias no fueron significativas.
Enfermedad Coronaria
En pacientes ancianos la prevalencia de enfermedad coronaria es superior en los hipertensos respecto de sus controles normotensos, perdiéndose a estas edades las diferencias de incidencia en función del sexo. A pesar de ello, la relación positiva entre PAS y riesgo absoluto disminuye por cada década de aumento de edad, por lo que el beneficio absoluto de disminuir una PAS determinada parece reducirse en los muy ancianos.
Insuficiencia Cardíaca
Existe una relación positiva entre edad y HTA con la insuficiencia cardíaca. El desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la alteración en el llenado del ventrículo izquierdo, y el incremento en el grosor de la pared ventricular que se producen en la HTA preceden a la insuficiencia cardíaca. La asociación entre HVI y eventos cardiovasculares es especialmente intensa en los ancianos. La regresión de la HVI mediante tratamiento antihipertensivo ha demostrado una reducción en la aparición de nuevo de insuficiencia cardíaca.
La fibrilación auricular incrementa su incidencia de forma clara en los pacientes octogenarios. La fisiopatología de la fibrilación auricular se relaciona con la rigidez arterial y la reducción en la capacidad de relajación ventricular, ambos hechos habitualmente precedidos por la HTA. El tratamiento de ésta ha demostrado reducir la aparición de fibrilación auricular. Los datos sobre qué clase de antihipertensivos reducen más el riesgo de aparición de fibrilación auricular son contradictorios.
Enfermedad Renal Crónica
La HTA, la edad y la proteinuria tienen un impacto negativo sobre la evolución de la enfermedad renal crónica que, a su vez, se asocia con un mayor riesgo cardiovascular. La PAS es un marcador independiente del empeoramiento de función renal entre los ancianos con HTA sistólica aislada.
Fondo de Ojo y Calidad de Vida
En relación con los cambios en el fondo de ojo, hay que tener en cuenta que la especificidad de los cambios en la retina disminuye con la edad, por lo que, en los ancianos, los cambios en los vasos de la retina son poco fiables como indicadores de la duración de la HTA. En los pacientes ancianos hay que tener muy en cuenta la calidad de vida, y se ha demostrado que una reducción excesiva de la PA es causante de la aparición de síntomas (hipotensión ortostática, hipotensión posprandial), que repercuten negativamente en la calidad de vida.
Otros Factores de Riesgo Cardiovascular
Los principales factores de riesgo cardiovascular asociados a la HTA en los ancianos son los mismos que en pacientes más jóvenes, con ciertas particularidades. Así, la relación entre riesgo cardiovascular y la historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz parece atenuarse en pacientes mayores. La dislipemia, la diabetes mellitus y la obesidad son factores de riesgo cardiovascular que comúnmente acompañan a la HTA. La microalbuminuria ha demostrado ser en ancianos un marcador de episodios cardiovasculares incluso en ausencia de diabetes. Mención especial merecen la hiperuricemia que, de forma independiente, predice el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con HTA sistólica aislada, y la osteoartritis degenerativa y la artritis reumatoide, que pueden conducir a una mayor rigidez arterial debido al estado inflamatorio que las acompaña y al frecuente tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que puede empeorar el control de la hipertensión. La elevación de la PA en relación con el tratamiento con AINE es proporcional a las cifras de PA antes de iniciar el tratamiento.