Análisis de la Situación de Salud Bucal en Adultos Mayores en Chile y Políticas Sanitarias

La salud bucal es un componente crucial del bienestar general, y su deterioro afecta a miles de millones de personas en todo el mundo. Las caries dentales son una de las enfermedades más comunes a nivel global. De acuerdo con el estudio Carga Mundial de Morbilidad 2017, cerca de 3.500 millones de personas padecen enfermedades bucales, siendo los dientes permanentes los más afectados con más de 2.300 millones de casos registrados.

Esta situación no es aislada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que la prevalencia de caries ha disminuido en varios países, sin embargo, la tendencia en la disminución de la prevalencia de periodontitis y pérdida de dientes está menos documentada. Los estudios muestran que esta disminución se ha producido solo en países de altos ingresos económicos (Bergstrôm 2014; Slade y col. 2014). No obstante, recientes investigaciones en EE. UU. revelan una mayor prevalencia de periodontitis que la reportada en publicaciones previas, y sugieren que la reducción previa fue producto de criterios de examen donde un registro parcial reemplazaba un registro total (Eke y col. 2015).

Lamentablemente, la carga de daño y la prevalencia de las enfermedades orales no ha mejorado en los últimos 25 años. La mitad de la población mundial sufre las consecuencias de enfermedades orales no tratadas, lo que afecta seriamente el rendimiento escolar de los niños y la productividad laboral de los adultos, con un aumento del 40% en la prevalencia desde 1990 y llegando a 3.500 millones de personas afectadas en 2015 (Kassebaum et al. 2017). Específicamente, la caries no tratada en dientes permanentes afecta a 2.5 billones de personas; la caries no tratada en los dientes temporales afecta a 573 millones de niños y la enfermedad periodontal severa afecta a 538 millones de personas, con 276 millones de personas que tienen pérdida total de dientes en todo el mundo (Kassebaum et al. 2017).

Prevalencia de Enfermedades Bucales en Chile

En el caso de Chile, el problema de las enfermedades bucales comienza desde edades muy tempranas. A los 2 años, el 17.5% de los niños ya presenta caries, cifra que aumenta al 50.46% a los 4 años y al 70.4% a los 6 años.

Impacto en la Población Adulta Mayor Chilena

La primera Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile en 2003 observó que solo el 28% de la población tenía dentadura completa (28 dientes). En los menores de 25 años esta cifra era del 62%, mientras que en los adultos mayores de 64 años, apenas el 0.7% tenía todos sus dientes (ENS 2003).

En el primer estudio nacional publicado en 2010, se demuestra que la población adulta tiene una pérdida de inserción clínica ≥4mm presente en el 93.5% en el grupo etario 35-44 años, abarcando casi el 100% de la población entre 65-74 años (Gamonal et al., 2010). La caries dental en la población adulta mayor afecta al 100% (Arteaga y cols. 2009). En promedio, son 16 los dientes perdidos en el grupo etario de 65-74, con una cantidad de desdentados totales que bordea el 25% de la población (Gamonal et al., 2010), y con un 96.5% de población adulta con índice gingival ≥0.5 (Carvajal y col. 2016).

La Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (MINSAL 2018) muestra que más de dos tercios de la población con edades entre 45-64 años tiene una regular y mala o muy mala percepción de su salud oral. En la población con menos de 8 años de estudio, el 30% percibe que su salud oral es mala o muy mala (MINSAL 2018). La presencia de caries cavitada afecta al 59.6% y al 57.2% de la población en edad de 45-64 y 65 y más años, respectivamente, y el 27% de la población chilena tiene dentición no funcional, es decir, presencia de menos de 20 dientes en la cavidad oral (MINSAL 2018).

La carga de daño de las enfermedades orales se manifiesta además cuando se analiza la respuesta de los chilenos a la pregunta de si usa prótesis dental removible. Ya en el grupo etario de 25-44 años, el 6.4% usa prótesis, llegando a un 65.8% de la población que usa prótesis en el grupo etario 65 años y más, sin la evaluación de la calidad-funcionalidad de la prótesis (MINSAL 2018). La cantidad de chilenos adultos sin dientes son un reflejo del daño producido por la alta prevalencia, severidad y extensión de las enfermedades periodontales y caries dental. El número de dientes con caries dental no tratada está directamente asociado con una disminución en la calidad de vida de la población (Espinoza y col.).

Salud Bucal y Calidad de Vida

Las enfermedades orales y sus consecuencias pueden socavar la autoimagen y la autoestima de una persona, desalentar una normal interacción social y causar otros problemas de salud que conducen a un gran costo financiero (Rozier 2008). Se ha demostrado en distintos estudios, principalmente en personas mayores, que la salud bucal es un predictor de la calidad de vida (Petersen et al, 2010; Espinoza et al. 2013). Es por esto que uno de los objetivos de la OMS para el año 2020 en materia de salud bucodental consistía en reducir el impacto que produce la deteriorada salud bucal en la calidad de vida de los sujetos (Petersen and Kwan 2010). El concepto de calidad de vida asociado a salud bucal es concebido como una evaluación multidimensional, auto-reportada, que mide el impacto de las condiciones bucales sobre las actividades de la vida diaria de las personas.

Estado de Salud Oral en Personas Mayores de Paihuano, Chile

El envejecimiento de la población representa un gran costo social por las enfermedades sistémicas y bucodentales asociadas. Un estudio tuvo como objetivo determinar el estado de salud oral de un grupo de personas mayores (PM) pertenecientes al Centro de Salud Familiar (CESFAM) Paihuano, Chile, según situación y grado de dependencia funcional.

• Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal en 108 PM con y sin dependencia funcional pertenecientes al CESFAM de Paihuano. Mediante un cuestionario y examen clínico se estudiaron variables sociodemográficas, médicas y dentales.
• Resultado: La media del número de coronas, coronas sanas y coronas perdidas en el grupo con dependencia fue 2.9±5.3; 1.5±3.2 y 27.7±7.9 respectivamente, mientras en el grupo independiente estos valores fueron 11.5±8.7; 6.4±5.3 y 20.4±0.3 respectivamente. La media del Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO-S) para PM con y sin dependencia fue 1.3±0.8. El 72.2% de las personas con dependencia y el 24.1% de las independientes era edéntulo maxilar; por otra parte, el 63.0% de las personas con dependencia y el 13.0% de las independientes era edéntulo mandibular.
• Conclusión: Las PM con dependencia presentaron un menor número de coronas, coronas sanas y mayor número de coronas perdidas que las PM independientes. Los índices de IHO-S fueron categorizados como "regular" en personas dependientes e independientes.

Políticas y Reformas de Salud en Chile

En Chile, durante la década anterior, el sector salud inició una profunda reforma (MINSAL 2018) basada en estrategias y acciones destinadas a satisfacer de mejor manera las necesidades de salud de nuestra población (MINSAL 2011). Esta reforma incluyó una serie de cambios significativos de forma planificada e intencionada en diferentes instancias y funciones del sector (Cid y col. 2006), con el propósito de aumentar la equidad en el acceso a la salud, la eficiencia en el uso de los recursos y la efectividad de sus actividades (Erazo 2011).

En este contexto, y luego de realizado un análisis profundo sobre la situación de salud de la población chilena (Valdivieso y Montero 2010), se promulga en 2004 la Ley de Garantías Explícitas en Salud (GES), también conocida como Régimen de Garantías Explícitas en Salud (AUGE). Esta ley es la base de nuestro nuevo sistema sanitario y debe ser cumplida para todos los chilenos y chilenas, independiente de si pertenecen a Fonasa o Isapres.

Criterios de Priorización y Análisis de Costo-Efectividad

Los principales criterios de priorización para un conjunto de enfermedades o condiciones de salud incluyeron estudios de carga de enfermedad y factores de riesgo expresados en “AVISA” (Castillo y col. 2012), que es la suma de los años de vida perdidos (sea por muerte prematura o por incapacidad) atribuibles a cada patología o factor de riesgo. Otros criterios fueron la eficacia y efectividad de las prestaciones que se otorgan de acuerdo a criterios de Medicina Basada en Evidencia; la capacidad real de atención de los sistemas de salud para cada uno de los problemas o condiciones propuestas y las “preferencias sociales” existentes en ese momento.

Tanto en Chile como en el mundo, los gastos en salud se han incrementado en los últimos años y décadas (Organization for Economic Cooperation and Development [OECD] 2015). Dado que los recursos disponibles para resolver los problemas de salud de la población no son ilimitados, quienes toman las decisiones dentro y fuera de la asistencia sanitaria deben considerar cuidadosamente cómo se deben usar estos recursos de manera que se maximice el bienestar de las personas (Birch and Listl 2015). La información transparente, confiable y actualizada sobre el tipo y el nivel de los costos de la atención en salud es de extrema importancia social; la ausencia o falta de claridad de la información sobre los impactos económicos de las enfermedades probablemente complicará una priorización racional de las intervenciones dentro y fuera de la asistencia sanitaria (OECD 2013).

La Ley 19.966, que establece las Garantías Explícitas, en su artículo 13º, considera el desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones que consideren la situación de salud de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo-efectividad. Para ello, se deberán desarrollar estudios epidemiológicos (entre otros de carga de enfermedad), revisiones sistemáticas sobre la efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno.

El análisis de costo-efectividad es una técnica de evaluación de costos de acciones para conseguir un objetivo, aportando criterios de eficiencia económica sobre el uso alternativo de los recursos para el logro de un objetivo determinado, con estimaciones de costos probables de acciones bajo supuestos explícitos de impacto, rendimiento o productividad de los recursos (Concha y col. 1999). El análisis de Costo-Efectividad permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor impacto en la población por unidad de inversión. Esta metodología asume que los recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista de la sociedad, de la organización o del paciente (Concha y col.).

Impacto Global de las Enfermedades Orales

En el reporte del GBD de 2015 (GBD 2015), se describe que durante el período de 25 años (1990-2015) fue mínimo el cambio ocurrido entre las 10 enfermedades más importantes que causan discapacidad o muerte, excepto por la producción de un notable cambio: las enfermedades orales pasaron a ubicarse entre las 10 más importantes enfermedades que causan discapacidad en el mundo (GBD 2015).

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