Introducción a la Institucionalización en la Vejez
La institucionalización de personas mayores se ha convertido en una primera opción para las familias, influenciada por los cambios demográficos, el desconocimiento para manejar enfermedades difíciles, los conflictos en el hogar y el abandono. Este artículo tiene como finalidad dar cuenta de los impactos de institucionalizar a personas mayores, así como presentar alternativas ante esta modalidad. Es una necesidad imperante reconocer a las personas mayores como sujetos de derechos y no como simples beneficiarios de ayudas estatales, generando conciencia sobre los impactos de carácter social, económico y familiar que genera la institucionalización en la población mayor, la cual produce profundos cambios emocionales, de costumbres y pérdidas de libertad.
Contexto Demográfico del Envejecimiento
Tendencias Globales y Regionales
A nivel mundial existe un aumento en la tasa de adultos mayores. Se estima que entre los años 2000 y 2050 la población mayor a 60 años aumentará desde un 11% a un 22%, pasando de 605 millones a 2000 millones. Tanto en América Latina como a nivel local se observa que la población envejece cada vez más, hecho que se debe a la disminución de la fecundidad y al aumento en la esperanza de vida. Para afrontar los desafíos que plantea el envejecimiento a nivel internacional, se han establecido una serie de asambleas, las cuales han tenido por objetivo la salud y el bienestar de los adultos mayores. Estos objetivos incluyen factores fisiológicos, psicológicos, sociales y espirituales, que influyen en el envejecimiento de las personas.
El Envejecimiento en Contextos Específicos: Bogotá y Chile
Plantear la institucionalización en personas mayores requiere analizar el contexto en el que se enmarca la misma y la situación que atraviesa esta población en Bogotá, ciudad donde se encuentra un Centro de Protección Social. La ciudad en 2013, según el DANE, registraba un total de 7.674.366 habitantes, de los cuales 817.800 eran personas de 60 años o más, correspondiente al 10.5% de la población total; de estos, 467.701 eran mujeres y 350.099 hombres. La población mayor en Bogotá, según el censo de 2005, creció a más del doble de su población total, registrándose también durante los últimos 15 años un crecimiento de 5.3% en la población de más de 60 años, casi el doble de la tasa de 2.7% de crecimiento de la población total de la ciudad; se presenta además un gran porcentaje de crecimiento de la población con relación al crecimiento total del país que fue de 4.1%.
La situación concreta de las personas mayores en Bogotá es difícil, ya que esta población está siendo excluida de sus derechos pero no de sus obligaciones. Se evidencia en muchas de ellas una situación de abuso y desamparo. Para 2010, la Secretaría de Planeación contaba con un censo de 19.879 hogares pobres con personas mayores y 1.059 hogares en miseria con esta misma población, lo que daba cuenta de 26.306 personas mayores pobres y 1.214 en miseria. También se observa exclusión de la seguridad social, por estar vinculadas o haber estado vinculadas a empleos informales, lo que implica que la cobertura en pensiones para la población pobre en la ciudad está por alrededor del 10%, mostrando así una profunda desprotección. Esto es evidente cuando, de acuerdo con estadísticas del DANE y la encuesta Distrital de Demografía y Salud de Bogotá 2011, un 65% de las personas mayores que trabajan lo hacen en empleos informales que no garantizan una estabilidad económica; los hombres entre 60 a 74 años que reciben ingresos por trabajo oscilan en un 43%, mientras que en mujeres es del 16%; a medida que aumenta la edad, las posibilidades de vinculación laboral disminuyen considerablemente. Otros que no cuentan con ninguna posibilidad, habitan en la calle, siendo que para el 2010, en promedio 505 personas mayores se encontraban en tal situación.
De igual manera, la encuesta mencionada establece que las personas mayores en la ciudad presentan un mayor nivel educativo que los habitantes de esa misma edad en el resto del país, en tanto el 28% aprobó algún año de secundaria y el 23% algún año de educación superior. Sin embargo, con el aumento de la edad, estos porcentajes disminuyen considerablemente: el 49% de las personas de 70 a 84 años y el 50% de más de 85 años solo alcanzaron un nivel de primaria, lo cual ha desencadenado en ellos otra serie de afectaciones y, por ende, pocas garantías de derechos en esta etapa vital, lo cual continúa siendo un tema pendiente y generador de desigualdades sociales en la ciudad. Respecto al estado de salud y la afiliación al sistema de seguridad social, la mayoría de las personas mayores enfrentan desafíos significativos.
Según las proyecciones realizadas sobre la base del Censo 2017, el número de personas de 65 años y más en Chile en 2019 llegó a 2.260.222, lo que representa el 11.9% del total de la población del país. La mayoría se distribuye en las regiones Metropolitana, Valparaíso y Biobío. Para 2035, sin embargo, se prevé un importante aumento de este grupo etario, que se compondrá de 3.993.821 adultos, los que equivaldrán al 18.9% del total de la población. Es más, las proyecciones indican que ese año todas las regiones evidenciarán un proceso creciente de envejecimiento poblacional. Además, todas, a excepción de Tarapacá, Antofagasta y Atacama, tendrían una mayor proporción de población mayor de 65 años respecto de la población menor de 15 años. El envejecimiento sería más acentuado en las regiones de Ñuble, Valparaíso y Los Ríos, presentando un 24.6%, 22.2% y 22.0% de población mayor al final del período de proyección, respectivamente. Por comunas, 284 contarán con una mayor cantidad de población de 65 años o más respecto a la menor de 15 años.
Se estima que a diciembre de 2019 había en Chile un total de 42.308 adultos mayores extranjeros residentes habituales. Los extranjeros provenientes de Argentina son el colectivo más envejecido, es decir, son quienes tienen una mayor proporción de adultos mayores: 5.7% de ellos tiene 65 años y más. De la población peruana que reside en el país, en cambio, 3.0% son adultos mayores, porcentaje que llega a 2.9% entre los bolivianos, 1.7% entre los venezolanos, 1.4% entre los colombianos y 0.2% en el colectivo haitiano.
En cuanto al empleo, 6.28% del total de ocupados en el país (trimestre octubre-diciembre 2019) pertenece al tramo etario de 65 años y más. Para igual trimestre, la tasa de ocupación de adultos mayores fue 24.8% (la del total a nivel país fue 58.6%), mientras que la tasa de desocupación para este grupo etario se situó en 2.7% (la del total nacional fue 7.1%). Sin embargo, las cifras reportan que las condiciones laborales de este grupo etario no son del todo alentadoras: la tasa de ocupación informal más alta se evidencia constantemente en el tramo de 65 años y más. En el trimestre octubre-diciembre 2019, por ejemplo, la tasa se situó en 55.1% para los adultos mayores, con un incremento de 1.4 puntos porcentuales en doce meses.
Impactos de la Institucionalización en la Vejez
Desafíos Socioeconómicos y de Salud
Entre los resultados y conclusiones de las investigaciones, se evidencia cómo en la etapa de la vejez se presentan con más fuerza las condiciones desiguales que se acumularon en el envejecimiento, haciendo explícitas las situaciones de pobreza, imposibilidad de autosostenibilidad, vulneración de derechos, entre otros, que sufren las personas mayores. Esto subraya la necesidad imperante de cambios estructurales a nivel político, económico y social que transformen la realidad de la población mayor.
Consecuencias Psicológicas y Emocionales
En los Hogares Residenciales, los adultos mayores pueden presentar un aceleramiento en su deterioro físico, un mayor nivel de dependencia con respecto a sus actividades de la vida diaria y mayores factores de riesgo para la salud mental, tales como el aislamiento, la soledad o el déficit en su cuidado personal. Asimismo, esta situación contrasta con investigaciones que han comparado los índices de depresión entre adultos mayores institucionalizados y no institucionalizados, en el que los primeros presentan mayores niveles de depresión. La institucionalización produce profundos cambios emocionales, de costumbres y pérdidas de libertad.
El Concepto de Sentido de Vida y su Relevancia
La evidencia a nivel internacional señala que una de las variables que aumentan el bienestar en la adultez mayor es el sentido de vida y el propósito de vida, lo cual incluso puede generar una reducción en el riesgo de mortalidad. Los adultos mayores con propósitos de vida perciben su salud de manera más positiva y experimentan menos limitaciones funcionales, mientras que el sentido de vida se asocia a un mayor bienestar y a la facilitación de los procesos de afrontamiento ante situaciones estresantes. La búsqueda de sentido en el ser humano aparece a lo largo de todas las etapas de la vida debido a su condición de ser inacabado y a que la misma existencia debe ser plasmada o sobrellevada en cada momento. De acuerdo con Frankl (1979), lo que importa no es el sentido de vida de manera general, sino el significado concreto de cada persona en un determinado momento. El sentido se entiende como “una manera especial de plasmar la situación”. Esto quiere decir que el ser humano constantemente se encuentra descubriendo su sentido de vida, dado que siempre estará cambiando con el paso del tiempo. A partir de la vida misma, el sentido se puede descubrir a través de tres modos: al realizar una acción, al tener algún principio que la oriente y por el sufrimiento ante las crisis que puedan aparecer.
Los valores que orientan el sentido de vida se categorizan en:
- Valores creativos: Aparecen cuando el ser humano logra generar algo en el mundo, logra dar al mundo o produce en él.
- Valores vivenciales: Permiten acoger los elementos importantes de la vida, donde el ser humano recibe algo del mundo a través de su propia experiencia.
- Valores actitudinales: Cuando el ser humano no está con frecuencia ante situaciones que conlleven sufrimiento, debe tener una posición personal frente a los acontecimientos vitales ineludibles que conllevan hacia él.
Ante esto, el tema de la muerte aparece en el ser humano como un acontecimiento difícil de afrontar y se desplaza a lo largo del tiempo, a pesar de que cualquier momento es el momento para morir. La muerte es mayormente aceptada a medida que se avanza en edad, pero aun así tiene un lugar apartado de lo cotidiano, existiendo una muerte institucional (ya sea en geriátricos u hospitales), más que una muerte personal.
Descubriendo el Sentido de Vida en Instituciones
Al considerar las ventajas que trae consigo el descubrir un sentido de vida, estudios han observado que el hecho de poder vivir el día a día, el recibir cuidados adecuados y mantener buenas relaciones interpersonales genera un sentido de vida en dichas personas. Las actividades previas a la institucionalización de los entrevistados refieren a las actividades importantes que hicieron durante su vida, pero con un énfasis en cuanto al objetivo que buscaban. Se observa que las actividades implicaron dos subtemas: el trabajo y los hechos familiares. En relación con el área del trabajo, se vio como un elemento que permitió mantener económicamente a la familia. Además, el trabajo fue visto como una posibilidad de entregar algo hacia las demás personas, recordando la gratificación al hacer dicha labor y al generar un mayor bienestar consigo mismo en la actualidad. Estas narrativas dan cuenta de lo reconfortante que fue para las personas entrevistadas el entregar un servicio hacia las demás personas.
Modelos de Atención y Políticas Públicas
Políticas Públicas para el Envejecimiento y la Vejez
Se hace un rastreo de la situación de la vejez en Bogotá y de los centros de protección social, así como de la Política Pública y Social para el Envejecimiento y la Vejez en Bogotá 2010-2025. La investigación tuvo en cuenta el enfoque de derechos y los lineamientos de dicha política pública. El objetivo general de una investigación previa fue "Analizar las posibilidades de construcción de vida digna en espacios institucionalizados de personas mayores, avalados por la Política Pública y Social para la Vejez y el Envejecimiento 2010-2025 de Bogotá", tomando como caso de estudio un Centro de Protección Social y su modelo de atención. Se tomaron como categorías analíticas el enfoque de derechos, la vejez, la dignidad y la institucionalización, que se convirtieron a su vez en elementos fundamentales para el desarrollo del marco teórico.
Centros de Protección Social y su Rol
La investigación que fundamenta este artículo de reflexión se llevó a cabo en el Centro de Protección Social Bello Horizonte, a cargo de la Secretaría Distrital de Integración Social de Bogotá. En este, habitan personas mayores de 60 años que no cuentan con recursos de sostenibilidad propios, familiares que puedan o quieran hacerse cargo, y/o que tienen situaciones de enfermedad de difícil o desconocido manejo. El Centro de Protección fue el escenario para analizar las posibilidades de vivir dignamente en espacios de institucionalización de población que se encuentra en la etapa de vejez, para lo cual se tuvo en cuenta el enfoque de derechos, la vejez como etapa vital y la dignidad como el eje transversal para analizar las condiciones de la población mayor de 60 años que se encuentra institucionalizada.
Gestión del Ambiente Físico y Prevención de Riesgos en Instituciones
La Prevención de Caídas como Prioridad
La investigación sobre las caídas de ancianos ha sido productiva, al identificar los factores de riesgo y las medidas preventivas. Sin embargo, se constata que el número y el nivel de evidencia de los estudios es más grande para los ancianos residentes en la comunidad y hospitalizados que para los que habitan en residencias de larga permanencia para ancianos (RLPA). Algunos autores defienden incluso que es limitada la evidencia que apoya las intervenciones preventivas de caídas en los ancianos institucionalizados. Diferentes autores defienden que la prevención de caídas debe ser supervisada y coordinada por los enfermeros, ya que es un área en que el liderazgo en la prevención puede "recaer sobre las espaldas" de los enfermeros, porque estos están bien posicionados para conducir cambios organizacionales a través de un abordaje en equipo, para planear, implementar y evaluar programas de prevención de caídas. Consideramos que las personas mayores institucionalizadas tienen un perfil de riesgo diferente, en parte porque su actividad es limitada y pueden estar más frágiles, pero también porque la existencia de cuidadores y la diversidad de condiciones del medio pueden hacer variar el riesgo de caída en diferentes instituciones.
Prevención de caídas en el Adulto Mayor
Indicadores Clave para la Seguridad Ambiental
Se realizó un estudio metodológico de abordaje cuantitativo que usó la Técnica de Delphi para obtener consenso entre un grupo de expertos. Se obtuvo el consenso de un grupo de 14 expertos para un conjunto de indicadores considerados sensibles a la intervención del enfermero y que posibilitan garantizar la seguridad del espacio físico de las RLPA. La revisión de la literatura no ha sido suficiente para definir un conjunto de indicadores que representaran las intervenciones de enfermería en la gestión del ambiente físico con la intención de prevenir caídas, ya que los estudios son escasos y poco amplios.
Dimensiones del Protocolo de Seguridad Ambiental
La versión final del instrumento quedó con 40 indicadores organizados en tres dimensiones:
- Gestionar la seguridad de la persona mayor en la RLPA.
- Gestionar el espacio físico.
- Monitorizar y comunicar cambios.
El control de los factores de riesgo de caída del ámbito ambiental se considera una práctica eficaz para la disminución de la prevalencia de caídas. El protocolo define 40 indicadores que deben orientar las intervenciones del enfermero en el mantenimiento de la seguridad del ambiente. Este protocolo puede ser utilizado en la formación de pre y postgrado de los enfermeros y asimismo en la formación continua de los profesionales que ejercen su actividad en residencias de larga permanencia para ancianos.
Intervenciones Específicas en el Ambiente Físico
En la dimensión “Gestionar la seguridad de la persona mayor en la RLPA”, los expertos se mostraron unánimes en que a la hora de la admisión se debe presentar el espacio físico de la institución, orientar a la persona mayor por los diferentes espacios, y observar a la persona mayor haciendo las Actividades de Vida Diaria los primeros días después de la admisión. El indicador de la información sobre el tipo de riesgo en cada local y sobre medidas preventivas que se deben adoptar, obtuvo un consenso alto. Esta intervención, así como todas las otras relacionadas con la información, educación e instrucción de la persona mayor, es crucial para garantizar su seguridad durante todo el período de institucionalización.
La dimensión “Gestionar el espacio” es la que obtiene un consenso más elevado. Medidas simples como el ajuste de la altura de la cama, el uso de calcetines antideslizantes, iluminación adecuada, ayudas técnicas utilizadas correctamente, en buenas condiciones de utilización y accesibles a la persona mayor, y el arreglo de los objetos personales y del mobiliario de las unidades residenciales, decidida en conjunto con los ancianos, son intervenciones que deben estar disponibles para reducir el riesgo de caída y de fractura. Además, tropezar con los auxiliares de marcha de otros residentes es descrito frecuentemente como causa de caída durante la marcha, lo que justifica la pertinencia de su manutención en el presente protocolo.
La tercera dimensión del protocolo, “Monitorizar y comunicar cambios”, se enfoca en intervenciones direccionadas a la monitorización de la implementación de las medidas de seguridad relacionadas con el espacio físico, como verificar la señalización del suelo húmedo, garantizar que se ponga información sobre el horario de limpieza del cuarto de baño, para que la persona mayor pueda con antelación saber cuándo va a estar indisponible, y crear señalización de peligro de caída, así como garantizar la verificación regular del funcionamiento de equipos y materiales. El enfermero responsable del programa de prevención debe ser proactivo con la promoción e introducción de las orientaciones internacionales de cuidados en las unidades residenciales para ancianos, especialmente por lo que se refiere a las medidas preventivas y a la resolución de los problemas que pongan en riesgo la seguridad de la persona mayor.
Metodologías de Investigación Aplicadas
Las investigaciones presentadas se desarrollaron mediante metodologías cualitativas. El acercamiento cualitativo es de fundamental importancia para la comprensión de la realidad como fruto de un proceso histórico, además porque permite acercarse a los protagonistas, conocer sus opiniones y fomentar el análisis de acuerdo con las diferentes informaciones que de ese proceso se desencadenen. Responde al interés de la investigación y dio herramientas para cumplir con el objetivo planteado, pues posibilitó recoger información histórica, documental y experiencial. En este proceso fue fundamental, principalmente para el análisis, el paradigma crítico social fundamentado en el materialismo histórico que analiza la realidad desde el método dialéctico, el cual consiste en entender que ningún fenómeno de la realidad puede ser comprendido si se le toma aisladamente, sin conexión con los fenómenos que le rodean, además de reconocer que existen múltiples contradicciones en dicha realidad que se deben analizar de forma crítica. Esto implica tomar la realidad desde una perspectiva abstracta (lo que se cree de ella) hasta lo concreto (lo que realmente es), lo que implica un análisis riguroso de toda la información que de la realidad se recoja. Es importante además considerar que la investigación contempló tanto aspectos de tipo descriptivo como explicativo.
Para ello se implementó como estrategia la realización de la investigación a partir del estudio de caso, que consiste en analizar en un contexto concreto un caso establecido con el fin de explorar la realidad, utilizando diferentes fuentes de información y la recolección de datos de forma detallada. De acuerdo con esta estrategia y con el enfoque de investigación, se implementaron como técnicas para la recolección de información: observación participante, entrevistas a profundidad, taller grupal (que posibilitó no solo recoger información, sino también fomentar el análisis, el debate y la construcción de propuestas de transformación desde los participantes), y análisis documental (riguroso análisis de diferentes documentos relacionados con la investigación).
En el estudio sobre el sentido de vida, se optó por una metodología cualitativa puesto que permite acceder a los procesos subjetivos y a la perspectiva que tiene el grupo investigado. El campo de estudio estuvo compuesto por adultos mayores usuarios de dos Establecimientos de Larga Estadía (ELEAM) en la ciudad de Santiago, Chile. Se elaboraron entrevistas en profundidad, bajo el formato de relatos de vida, para abordar las temáticas relacionadas con las historias de vida de cada adulto mayor y su vínculo con un sentido de vida. Para el análisis de la información se realizó un análisis narrativo de las entrevistas, dado que permite observar cómo la persona construye una narración respecto a sí misma y su vida. Esta forma de análisis se centra en el contenido de la narrativa y en la forma en cómo es construida, por lo que el contexto que rodee al individuo incidirá en las experiencias que construya en torno a sí mismo y los otros. Particularmente, se realizó un análisis narrativo temático, en el cual el contenido de las entrevistas fue el foco principal, incorporando los temas que organizan la narración, la secuencia de eventos y las personas involucradas, entre otros. La narrativa, aparte de reconstruir los hechos y las vivencias de las personas entrevistadas, genera una producción que crea un sentido acerca de la propia historia.
El estudio sobre prevención de caídas utilizó un estudio metodológico de abordaje cuantitativo que usó la Técnica de Delphi para obtener consenso entre un grupo de expertos. Los expertos, de nacionalidad portuguesa y brasileña, eran mujeres licenciadas en enfermería, deporte, psicología y fisioterapia, todas con doctorado, investigación y publicaciones sobre las caídas de las personas mayores. El instrumento fue enviado electrónicamente y para cada indicador se pidió a los expertos que lo puntuaran entre no pertinente, no tengo opinión y pertinente. Se estipuló a priori que el grado de consenso entre todas las respuestas tendría que ser superior al 80 %. La validación del contenido se hizo a través del Content Validity Index y el Interrater agreement para evaluación de la fiabilidad o concordancia inter-evaluadoras.
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